Alguns aspectos da Doença de Crohn
Patologia que se caracteriza por inflamação crónica, focal, assimétrica e transmural, de causa desconhecida do tubo digestivo, podendo estender-se da boca ao ânus, mas com maior prevalência no íleo terminal e cólon. A patologia afecta a mucosa intestinal de forma descontínua, havendo zonas afectadas e zonas totalmente sãs.
A doença não tem actualmente cura mas, com tratamento correcto, a maioria das vezes, pode cursar sem grande ou nenhum transtorno da vida normal.
Na doença de Crohn há um desiquilíbrio da microbiota intestinal, havendo uma quantidade reduzida de Bifidobacterium e também Lactobacillus, o que explica porque a doença de Crohn se manifesta principalmente no íleo distal e cólon, onde há maior população bacteriana. Há também um declínio importante da Faecallibacterium prausnitzii .
A incidência da doença não é conhecida em Portugal, mas pensa-se que devem haver cerca de 15000 doentes, e com tendência a aumentar. Existem vários sistemas de mensuração da actividade da doença de Crohn, baseados ora na clínica ( CDAI ) ora nos achados endoscópicos ( CDEIS e SES-CD )
Diagnóstico
O diagnóstico da doença de Crohn é baseado na clínica, laboratório, exame de imagem, endoscopia e anatomopatologia. Existem índices de actividade da doença de Crohn, tais como o CDAI, SES-CD, CDEIS. A classificação de Viena foi introduzida na avaliação dos doentes com doença de Crohn, levando em consideração a idade de diagnóstico, localização da doença e a sua forma ou comportamento. Os índices de actividade têm grande valor na avaliação da resposta terapêutica. A classificação de Viena tem implicações clínicas, evolutivas e terapêuticas.
O laboratório é chamado no despiste da doença, no follow-up da terapêutica e no despiste de efeitos laterais da medicação.
As provas de actividade inflamatória costumam estar elevadas, sendo as mais pedidas a VS e PCR.
A VS é uma análise fácil, barata e indicativa do processo inflamatório, pelo que deve ser pedido para avaliação da doença. Anemia ferropriva ( com eritrócitos microcíticos hipocrómicos ), leucocitose ( que indica infecção algures no corpo ) às vezes com eosinofilia, hipoalbuminemia e trombocitose ( por hemorragia ) podem ser encontradas. O doseamento das proteinas séricas e da albumina sérica devem ser feitos para avaliar da desnutrição do doente. O hemograma pode revelar anemia megaloblástica por déficit de vitamina B12 ou ácido fólico. Nos casos de complicações hepato-biliares pode haver aumento de fosfatase alcalina e bilirrubinas. O grau de digestão das fezes é estudado para despiste do grau de absorpção dos alimentos no tubo digestivo. A calprotectina sérica ou fecal tem sido interpretada como prova de actividade inflamatória e inclusivamente como preditivo de recorrência. pANCA, nANCA e ASCA devem ser pesquizados. Também se deve pesquisar anticorpos anti-células goblet, ANA's e anticorpos anti-pâncreas exócrino. O pANCA pode ser utilizado como marcador subclínico de susceptibilidade genética. O ASCA tende a negativar na doença de Crohn após cirúrgia. Doentes de Crohn, com títulos elevados de ASCA ( 350 EU/ml ) e ANCA negativo, apresentam a doença mais precocemente e de forma mais agressiva ( estenosante e penetrante com fístulas internas ). Pelo contrário, a doença de Crohn com ASCA negativo e altos títulos de pANCA ( 340 EU/ml ) tiveram maior envolvimento colónico ( cólon esquerdo ).
Testes laboratoriais a pedir:
- marcadores inflamatórios: PCR, VS
- marcadores do estado nutricional: albumina, proteinas totais, ferro, CFF, transferrina, ferritina, cálcio, zinco, fosfatase alcalina, ácido fólico, vitamina B12
- outros parâmetros sanguíneos: hemograma com plaquetas, AST, ALT, bilirrubinas, GGT, amilase, lipase
- exames fecais: ovos quistos e parasitas, coproculturas, toxina de Clostridium difficile, calprotectina
- testes serológicos: pANCA, ASCA, anticorpos anti-células de goblet, anticorpos anti-pâncreas exócrino
Como características morfológicas a doença de Crohn apresenta lesões segmentares bem demarcadas, com áreas lesadas intercaladas com segmentos normais; pequenas ulcerações mucosas superficiais ( úlceras aftosas ), edema mucoso e submucoso e aumento do número de linfócitos, plasmócitos e macrófagos. O doseamento da siderémia deve fazer-se, no mínimo, uma vez por ano, pois mesmo na fase crónica da doença pode haver alteração da utilização do ferro.
O clister opaco permite vizualisar todo o intestino grosso e parte do intestino delgado e pode mostrar perda das haustras colónicas.
A sigmoidoscopia permite a visualização directa do sigmoide, não dando no entanto informações do que se passa no resto do intestino grosso.
A colonoscopia é o teste mais sensível para o diagnóstico de doença de Crohn, permitindo a observação directa e biópsia da mucosa de todo o intestino grosso. A observação dos granulomas é típica da doença de Crohn.
A endoscopia desempenha papel fundamental na doença inflamatória intestinal, desde o diagnóstico até ao follow-up e monitorização da terapêutica. As lesões endoscópicas típicas da doença de Crohn incluem úlceras aftóides ou serpiginosas, com distribuição focal e segmentar, estenoses e fístulas. A abordagem endoscópica da doença de Crohn depende grandemente da localização e gravidade do processo inflamatório, mas este é um processo difícil e muito subjectivo.
A endoscopia, após o estabelecimento do diagnóstico, utiliza-se em casos de recidiva clínica para excluir outras patologias. É também feita a endoscopia para vigilância da colite extensa de longa duração, dado o aumento de risco de cancro colo-rectal. Usa-se ainda a endoscopia para a avaliação da doença e eventual apreciação da terapêutica.. Na avaliação terapêutica, a importância relativa dada à melhoria de estado clínico e à cicatrização da mucosa foi influenciada pelo arsenal terapêutico cada vez mais vasto e potente. A evolução clínica não é sempre paralela com a evolução da cicatrização observada pela endoscopia, e varia com os fármacos utilizados. Assim, enquanto que a evolução clínica e cicatricial não coincidem quando do uso de corticóides, já com azatioprina e metotrexato a cicatrização é mais eficaz, e mais ainda com o uso de infliximab e outros fármacos biológicos que aliam o benefício clínico à capacidade cicatricial da mucosa. Este potencial terapêutico fez com que o exame endoscópico se revele de fundamental importância no follow-up e monitorização da terapêutica para obtenção de menos recaídas, diminuição da incidência de complicações ( fístulas, abcessos, megacólon tóxico ), redução de hospitalizações e cirúrgias e decréscimo de degenerescência maligna.
Actualmente a endoscopia é o melhor método de avaliação da mucosa, com cada vez maior papel na avaliação da actividade da doença e na resposta terapêutica. Por estes motivos é importante a uniformização da mensuração do exame endoscópico.
Na doença de Crohn a adequação da avaliação endoscópica tem de ser considerada em dois cenários diferentes: doença ileo-cólica em doentes não operados e na recidiva pós-operatória.
No primeiro caso, os 2 principais scores de avaliação da actividade são o SES-CD e o CDEIS. Na avaliação pós-operatória utiliza-se geralmente o score de Rutgeerts.
O CDEIS baseia-se na presença ou ausência de úlceras superficiais, úlceras profundas, estenoses ulceradas e estenoses não ulceradas registadas em 5 segmentos ( ileo, cego e cólon ascendente, cólon transverso, cólon descendente, sigmoide e recto ). Assinalam-se a extensão de superfície atingida e área ulcerada. O CDEIS é uma ferramenta válida e reprodutível com limitações de ordem técnica e da subjectividade do próprio utilizador. Por estas limitações tentou-se uma melhor ferramenta de avaliação e desenvolveu-se o SES-CD onde apenas as lesões com mais impacto na sintomatologia clínica e maior reprodutibilidade são incluídas. Este score baseia-se em 4 variáveis pontuadas de 0 a 3, avaliadas nos mesmos segmentos utilizados no CDEIS. As 4 variáveis utilizadas são úlceras, percentagem de mucosa ulcerada, proporção de superfície afectada pela doença e estenoses. Desta forma, o cálculo do score SES-CD é muito mais simples e rápido que o do CDEIS, e pode ser avaliado durante a colonoscopia mais facilmente.
Ambos os scores apresentam limitações. Dado a doença de Crohn afectar toda a parede intestinal, pode a afectação da mucosa não refletir com eficácia o atingimento de outras camadas da parede intestinal. Os scores não incluem pontuação para fístulas, estruturas que quando presentes possuem relevância clínica e implicações prognósticas e terapêuticas. Os scores são ferramentas importantes na avaliação da cicatrização da mucosa, mas não estão estabelecidas definições de resposta e remissões endoscópicas.
O score de Rutgeerts pretende, nos doentes operados, predizer a possibilidade de recidiva clínica. Tem 5 categorias escalonadas por extensão e tipo de lesões detectadas na anastomose e no neo-íleo terminal. Este score enferma, no entanto, de várias limitações que precisam de ser ultrapassadas.
A radiografia simples do abdómen pode revelar ansas dilatadas do intestino delgado e níveis hidroaéreos quando há obstrução intestinal. No caso de perfuração intestinal pode visualizar-se pneumoperitoneu.
O exame físico pouco adiciona à história clínica, no entanto é relevante assinalar que algumas lesões associadas, como as perianais, devem fazer pensar fortemente no diagnóstico de doença de Crohn. Uma lesão perianal atípica pode, como expressão única, anteceder por anos a manifestação intestinal da doença.
A endoscopia alta e baixa pode mostrar úlceras bizarras ou serpiginosas, não confluentes, rodeadas de mucosa com características macroscópicas normais ao lado de gastrites e pequenas ulcerações não associadas ao H. pilory. O laboratório é importante na contagem de eritrócitos e plaquetas, hemoglobina, albumina, PCR e VS, que apresentam relação com o estado da actividade da doença.
Fases da doença de Crohn
Fase Sintomatológica
Remissão Paciente assintomático ( pacientes assintomáticos apenas sob efeito dos cor-
ticóides não são considerados em remissão )
Ligeira a moderada Os doentes nesta fase podem comer normalmente, por via oral, sem terem desidratação, febre, dores abdominais, fístulas ou perda de peso superior a 10% do peso corporal, sem massas ou obstrução
Moderada a grave Nesta fase os doentes não respondem ao tratamento da fase anterior ou sofrem de febre alta, perda de peso superior a 10% do peso inicial, dores abdominais intensas, náuseas e vómitos ocasionais e anemia
Grave ( severa ) Doentes nesta fase não respondem a tratamento com corticóides, tem febre alta, vómitos persistentes, fístulas ou abcessos, distensão ou obstrução abdominal.
- Doença leve a moderada: pacientes em ambulatório que toleram dieta oral, sem desidratação, distenção abdominal, massas ou obstruções ( CDAI 150 - 219 pontos )
- Doença moderada a grave: doentes em que a abordagem terapêutica inicial tenha falhado ou com febre, perda de peso, dor e distenção abdominal, náuseas, vómitos e anemia ( CDAI 220 - 450 pontos )
- Doença grave fulminante: persistência dos sintomas apesar de corticoterapia ou doentes com febre alta, vómitos persistentes, obstrução intestinal, distenção abdominal, caquexia, formação de abcessos ( CDAI > 450 pontos )
- Remissão: doentes que se tornam assintomáticos espontaneamente ou após terapêutica médica ou cirúrgica. Os doentes assintomáticos que precisam de manter corticoterapia para continuarem assintomáticos não são considerados em remissão ( CDAI < 150 pontos ).
Calculadora do score CDAI
Sintomatologia
Dor abdominal, geralmente tipo cólica, após as refeições, ao redor do umbigo e na FID, diarreia ( apenas cerca de 10% dos doentes não apresentam diarreia que é o sinal mais frequente ), perda de apetite ( muitas vezes esta perda de apetite é uma defesa contra a dor desencadeada pela alimentação e não propriamente anorética ), emagrecimento por vezes acentuado, são sintomas que se observam com alguma frequência na doença de Crohn. A perda de peso é provocada por perda de massa magra do doente. A perda de peso pode suceder por diminuição da função digestiva e da absorpção das paredes intestinais, e também pela diminuição de ingestão de alimentos. Outros sinais que se podem observar são febre, aftas ( que podem, tal como a fissura anal, ser a primeira manifestação da doença de Crohn, e têm como característica peculiar a ausência de dor ) e fístulas. Sintomatologia menos frequente que também ocorre são náuseas e vómitos, sensação de distensão abdominal agravada durante as refeições e mal estar geral. Junto com as fezes pode ser eliminado sangue, muco ou pus. Em fases adiantadas da doença não tratada podem aparecer abcessos abdominais e/ou obstrução abdominal resultante de estenose intestinal. Desnutrição e cálculos vesiculares podem aparecer por má absorpção de determinadas substâncias. A mais frequente, se bem que rara, alteração gástrica, é a gastrite não associada ao H. pilory.
Apesar de raras podem aparecer crises respiratórias, em que o doente sofre de ataques violentos de tosse, principalmente durante a noite. O doente não consegue dormir deitado e a tosse pode desencadear o vómito e dispneia prolongada.
A doença de Crohn apresenta-se sob 3 formas principais: inflamatória, fistulosa e fibroestenosante.
As paredes intestinais podem inflamar e ficar engrossadas por causa das cicatrizes, o que pode levar a bloquear o movimento das fezes e causar dor, espasmo e vómito. A dor abdominal em cólica aponta para oclusão intestinal, causando cólicas intensas por vezes acompanhadas de vómitos e distensão abdominal. Se a dor for provocada por abcesso, a dor é contínua, bem localizada, piorando com os movimentos e acompanhada de febre muitas vezes.
A febre pode ser baixa ( 37-38 graus centígrados ), persistente, podendo indicar presença de infecção ou apenas persistência da doença. Se a temperatura sobe para 39-40 graus centígrados pode haver complicação aguda, como um abcesso. Uma temperatura alta é justificativa de avaliação médica nas primeiras 24 horas. Nos casos severos a febre é um sinal frequente.
Devido à inflamação, as células das zonas afectadas secretam grande quantidade de água e sais que, conjuntamente com a absorpção alterada por parte do cólon atingido, provoca a diarreia crónica. Além disto, o intestino tem mais movimentos contrácteis do que o normal, o que contribui também para uma maior aceleração do trânsito intestinal e assim da diarreia.
Dada a friabilidade das paredes intestinais, estas podem sangrar por si próprias ou pelo movimento das fezes, levando ao aparecimento de sangue oculto ou mesmo visível ou melenas. As hemorragias que se verificam podem levar à anemia e esta ao cansaço. Também a diminuição da absorção dos nutrientes necessários à manutenção da energia pode ser um factor a agravar a fadiga.
A dor abdominal, as cólicas e a reacção inflamatória das paredes intestinais podem levar a que o doente não se alimente.
Complicações extra-tracto digestivo acompanham frequentemente e são de vário tipo:
- artralgias e artrites: acompanham a doença e resolvem com o tratamento da doença intestinal; são de 2 tipos: periféricas ( joelhos, tornozelos, cotovelos, punhos ) e axial ( espondilite anquilosante e sacroíleite)
- Oftalmológicas: episclerite, irite, uveite; os olhos podem ficar inflamados, vermelhos e sensíveis à luz. Estes sintomas aparecem, normalmente, antes de um agravamento da doença e desaparecem quando os sintomas intestinais são tratados
- doença hepatobiliar: colangite esclerosante primária
- complicações pancreáticas: podem ser devidas à doença de base ou à terapêutica
- complicações urológicas: obstrução do tracto urinário por conglomeração das ansas intestinais ou fístulas entre intestino e estruturas urinárias; podem ocorrer cálculos de oxalato de cálcio
- complicações trombo-embólicas
- amiloidose
- inflamação dos ductos biliares
- sintomas da pele: os doentes podem desenvolver erupções cutâneas ou doenças fúngicas dolorosas e vermelhas nas pernas; tratamento da doença intestinal cura os sintomas cutâneos.
Vários órgãos podem ser atingidos pela doença de Crohn, e estas manifestações extra-intestinais podem preceder, acompanhar ou surgir após as manifestações intestinais. Doente que apresenta uma manifestação extra-intestinal, tem maior possibilidade de apresentar outra, e a razão pode ter origem imunológica. Pode haver comprometimento de vários órgãos como articulações, pele, mucosas, olhos, fígado e rins. Menos frequentemente pode dar manifestações hematológicas, vasculares, pancreáticas, pulmonares, cardíacas, músculo-esqueléticas, neurológicas, abcessos e cancros vários.
Como complicações a nível do tubo digestivo da doença de Crohn podemos encontrar:
- úlceras, que podem aparecer da boca ao ânus, sendo no entanto as localizações mais frequentes o íleo terminal, cólon e recto
- fístulas
- obstrução
- fissura anal
- desnutrição
Por vezes a palpação abdominal revela uma massa na FID, porque a doença afecta mais o íleo terminal.
A desnutrição é provocada, basicamente, pela diarreia, mas também ajuda à desnutrição a má alimentação do doente bem como a má absorpção dos alimentos. A diminuição da ingestão alimentar é causada pela anorexia, náuseas, vómitos, dor abdominal, diarreia e dietas restrictivas. Observa-se também má absorpção pela diminuição da área de absorpção ( seja pela doença seja por ressecções ), déficit de sais biliares, supercrescimento bacteriano, estreitamento gastrointestinal e estenoses que levam ao inchaço, inflamações e ressecções cirúrgicas, que leva a hipoalbuminemia, anemia, déficit de vitaminas e minerais ( ferro, ácido fólico, vitamina D, vitamina B12, cálcio ), deficiente crescimento das crianças e perda de peso e desnutrição proteico-calórica.
O déficit de cálcio é uma das situações mais importantes na doença de Crohn e pode associar-se, ou não, ao déficit de vitamina D. A ingestão de cálcio está muitas vezes diminuída pela intolerância à lactose.Também a absorpção de cálcio pode estar diminuída pela doença ou por ressecções intestinais. A terapêutica prolongada com prednisona, ou outro corticóide, pode originar osteoporose por desaceleração da reconstituição óssea. Por estes motivos a monitorização da densidade óssea deve ser efectuada. A ingestão diária de cálcio deve ser, no mínimo, de 1500 mg. Também devem ser dados suplementos de vitamina D.
A digestão e absorpção de lípidos pode ser alterada pela perda de superfície intestinal, decorrente da inflamação, ou por deplecção da pool de sais biliares circulantes, resultante da má absorpção de ácido biliar no íleo doente ou desconjugação por bactérias, agravando a esteatorreia que pode levar ao déficit das vitaminas lipossolúveis.
São indicadores de risco nutricional grave os seguintes parâmetros:
- perda de peso igual ou superior a 10% nos últimos 6 meses
- IMC < 18.5 Kg/m2
- albumina sérica < 3 g/l
Podem ocorrer comprometimentos no pâncreas, no processo linfático da absorpção de gorduras, nos enterócitos que absorvem os alimentos, nos sais biliares que facilitam a emulsificação das gorduras. Também o crescimento anómalo bacteriano pode provocar estenoses do intestino delgado, dificultando a passagem dos alimentos.
Certas situações podem exacerbar a sintomatologia da doença de Crohn. Estão neste caso as seguintes:
- infecções intercorrentes respiratórias ou intestinais
- tabagismo
- anti-inflamatórios não esteróides ( podem ser irritativos para a mucosa intestinal e activar a doença )
- uso de narcóticos como analgésicos
- situações de stress
Etiopatogenia
A doença de Crohn pode atingir qualquer parte do tubo digestivo, frequentemente atacando todas as camadas dos tecidos afectados, ao contrário da colite ulcerosa que ataca apenas a mucosa do cólon e recto. As lesões acometem o íleo e o cego em 50% dos casos, o intestino delgado em 15%, o cólon em 20%, região ano-rectal em 15%, ocasionalmente duodeno, estomago e esófago ( 2-3% ).
Pensa-se que apesar da doença de Crohn ser desencadeada por um microorganismo infeccioso, a doença é devida a uma desregulação das defesas do próprio indivíduo, devido a factores genéticos, e não será causada pelo próprio microorganismo, visto em indivíduos sem aquela susceptibilidade genética os microorganismos não causarem a doença.
Não é possível actualmente predizer quando os sintomas e regressões ocorrem, necessitando por isso o doente de consultas regulares e vigilância médica.
Um elemento fundamental na defesa do organismo humano é a barreira intestinal que é formada por:
- componente não imunológico: acidez gástrica, secreções digestivas, motilidade gastro-intestinal, microbiota intestinal, barreira de células epiteliais, membrana basal, camada aquosa, muco, defensinas ( células de Paneth, neutrófilos, etc.), etc
- componente imunológico:
imunidade inata: neutrófilos, células apresentadoras dos antigéneos,
macrófagos, células dendríticas, células epiteliais
imunidade adquirida: linfócitos B e T
A etiopatogenia da doença de Crohn é entendida como resultado de vários factores:
- factores genéticos: NOD2/CARD15, receptores da IL23, etc
- resposta imune inata deficiente
- amplificação da inflamação tecidular
- aumento da permeabilidade intestinal, que permite maior estimulação antigénica
- déficit de tolerância à microbiota intestinal
- redução da apoptose das células T ( morte programada retardada ) na mucosa intestinal
Na doença de Crohn há uma diminuição da imunidade inata, o que faz com que os neutrófilos migrem menos para os locais de lesão, e permite assim um aumento da resposta imunológica adquirida, com consequente aumento das reacções inflamatórias.
A segunda linha de defesa do organismo é activada, ou influenciada, pela primeira linha de defesa ( imunidade inata ) e é a imunidade adquirida. A diferenciação e activação das células T na doença de Crohn ocorrem sob o perfil TH1 ( T helper ) e TH17, com hiperprodução de IL2, interferon gama e TNF alfa, no caso da resposta TH1, e IL17, na resposta TH17.
Estas citoquinas pro-inflamatórias são responsáveis pelo processo inflamatório intenso existente na mucosa dos doentes com doença de Crohn.
Em condições normais, a acção das citoquinas pró-inflamatórias é contrabalançada pela acção anti-inflamatória, via células T reguladoras, através das citoquinas IL10 e TGF-β ( TGF-β, transforming growth factor β, é uma proteína que controla a proliferação, diferenciação e muitas outras funções celulares em muitos tipos de células ). Ambas têm poder anti-inflamatório, e a segunda possui também poder tolerante aos antigéneos bacterianos da microbiota intestinal normal. Na doença de Crohn, esta actividade das células T reguladoras está diminuída e consequentemente a tolerância antigénica, particularmente à microbiota intestinal, está diminuída.
A doença de Crohn é provocada pela desregulação do sistema imunológico, havendo um desequilíbrio entre a imunidade inata e a adquirida. Ambas fazem parte do componente imunológico da barreira intestinal e são cruciais no processo de identificação, apresentação e reacção aos antigéneos do lúmen intestinal. A imunidade inata da mucosa intestinal é representada primariamente pelos neutrófilos e células apresentadoras de antigéneos, como os macrófagos, células dendríticas e células epiteliais. A imunidade adquirida da mucosa intestinal tem como veículos os linfócitos T e B. Enquanto que no organismo normal os linfócitos assumem certo estado de vigilância e controlam o processo inflamatório, na doença de Crohn em virtude do comprometimento dessa função celular, que implica mediadores inflamatórios e imunidade adquirida, o processo inflamatório passa a ser intenso, provocando lesões do aparelho digestivo. Doentes com doença de Crohn apresentam CD4 estimulado e em presença de substâncias estranhas ( antigéneos ) este sistema entra em hiperactividade. Na pessoa normal a membrana da bactéria estimula uma resposta inflamatória de defesa e posteriormente um processo de tolerância. O organismo acaba por não reconhecer a bactéria como estranha, e habitua-se a conviver com ela. Na doença de Crohn o processo de tolerância não existe. O organismo desencadeia a desregulação do sistema imunológico levando à agressão da parede intestinal.
A etiopatogenia da doença de Crohn não é conhecida, mas apontam-se vários factores. Embora o stress possa agravar os sintomas, não se acredita que seja o principal factor desencadeante da doença. Actualmente aponta-se para :
- sistema imunológico: pensa-se que algumas bactérias ou alguns virus estejam na génese da patologia desencadeante da reacção inflamatória, que deixaria de ser auto-controlada pelo organismo e se torna autónoma do agente desencadeador
- hereditariedade: já foi identificado um gene ( NOD 2/CARD 15 ) que é responsável pela susceptibilidade à doença, que tem uma prevalência maior entre familiares de doentes que na população em geral; o gene NOD2/CARD15 encontra-se no cromossoma 16 ( locus IBD 1 ) e determina a produção de uma proteina que, nos monócitos, produzem hipersensibilidade da resposta às bactérias do próprio tracto digestivo; também o cromossoma 12 ( locus IBD 2 ) foi identificado, preliminarmente, como responsável pela prevalência familiar maior que na população em geral
- meio ambiente: é possível que factores ambientais, incluindo dieta rica em gorduras ou alimentos refinados, possuam responsabilidade no desencadear da doença.
A doença de Crohn tem uma prevalência maior em indivíduos HLA-B2, bem como HLA-B27, quando associada à espodilite anquilosante.
O gene NOD2/CARD15 exprime-se fundamentalmente em monócitos, mas também tem expressão nas células dendríticas, no epitélio intestinal e nas células de Paneth. A proteína NOD2, é um receptor intracelular para um componente da parede da célula bacteriana ( MDP ), e possui um papel importante na activação das células do sistema imune inacto. Esse gene funciona como sensor intracelular para infecção bacteriana, por meio de peptidoglicanos de reconhecimento, desempenhando desse modo um papel importante na imunidade natural às bactérias patogénicas.
Na etiopatogenia da doença de Crohn podemos considerar como factores importantes os factores genéticos, os factores infecciosos e os factores ambientais. Nos factores genéticos temos a considerar os estudos familiares, onde se verifica um destaque para o cromossoma 16 ( locus IBD 1 ) e o cromossoma 12 ( locus IBD 2 ), a precocidade ( verificando o surgimento das manifestações da doença de Crohn progressivamente mais precocemente em cada geração seguinte ) , a ligação aos genes do HLA e também uma destacada expressão no TNF alfa, cujo gene fica no cromossoma 6. Ainda nos factores genéticos temos que a permeabilidade intestinal está aumentada na fase activa da doença de Crohn e este aumento manifesta-se antes do estabelecimento da inflamação com marcado significado etiopatogénico. No grupo dos factores infecciosos, temos a considerar a infecção genérica ( os microorganismos mais provavelmente envolvidos nesta infecção são Clostridium difficile, Campylobacterium, E.coli toxicogénicas, Aeromonas e Helicobacter excepto H. pilory) e os microorganismos específicos ( Mycobacterium paratuberculosis, virus do sarampo e as Listerias ). Os Bacteróides estão sendo envolvidos, e são responsáveis, pela perpetuação da doença induzida. Entre os factores ambientais temos os AINE's, o tabagismo ( os fumadores apresentam pior prognóstico e mais sensíveis às recidivas, embora não haja diferenças entre fumadores e não fumadores em relação à distribuição da doença intestinal, idade do diagnóstico e necessidade da cirurgia ) e a dieta.
.jpg)
.jpg)
Não há provas de que a alimentação desencadeie, ou piore, os sintomas da doença de Crohn. Há, no entanto, que evitar os alimentos que provocam desconforto, mas estes alimentos podem provocar desconforto a um doente e não a outro, pelo que não há regras neste particular.
A doença de Crohn atinge, sensivelmente na mesma proporção, homens e mulheres ( 1.6 mulheres para 1 homem ), atingindo mais indivíduos de raça branca que de raça negra.
A doença de Crohn pode aparecer em qualquer idade, mas é essencialmente bimodal, sendo que tem o seu pico principal nas décadas de 20 e 30 e uma outra moda na década dos 60 anos.
Nas crianças em crescimento há que ter atenção à falta de nutrientes, pelo facto de esta falta poder provocar atrasos no crescimento e desenvolvimento.
A doença de Crohn tem base genética e, concomitantemente, factores ambientais e imunológicos também são referidos como intervenientes no desencadear da doença.
É uma doença que alterna fases de crise com outras, mais ou menos prolongadas, totalmente assintomáticas.
Na etiologia da doença de Crohn, 3 tipos de factores podem ser co-responsabilizados, nomeadamente:
- factores infecciosos: os mais frequentemente suspeitos são os virus ( rotavirus, EBV e alguns virus-RNA, virus citopáticos ), bactérias ( Pseudomonas, anaeróbios entéricos, Mycobacterium kansaii, Yersinia enterocolitica e Mycobacterium avium ).
- factores imunológicos: observam-se alterações da imunidade humoral e celular, com aumento das imunoglobulinas da mucosa, anormalidades no número de linfócitos B e T e resposta exacerbada dos macrófagos. É sugerido o papel de complexos Ag-Ac circulantes na causalidade da sintomatologia extra-tracto digestivo.
- Factores psicogénicos: o sistema nervoso influencia profundamente as funções motoras, secretoras, vasculares e metabólicas do sistema digestivo, levando à exacerbação da doença de Crohn.
Apenas 2-3% dos casos atingem o esófago e estomago, enquanto que 80% dos casos atingem o cólon, cego e íleo terminal, vendo-se na colonoscopia as típicas úlceras serpiginosas ou as aftoides que apresentam um halo ao redor.
No indivíduo normal, a barreira imunológica intestinal, formada pelas imunoglobulinas, apresenta um predomínio de IgA sobre a IgG. Na doença de Crohn essa relação inverte-se. As IgA mantém os antigéneos distantes da parede intestinal, característica que não possui a IgG permitindo a ligação do antigéneo à parede epitelial, podendo permitir a inflamação intestinal. A IgG também forma complexos imunes, que podem ser transportados a outros órgãos do corpo, causando processos inflamatórios distintos, como acontece nas articulações, debilidade do sistema nervoso, alterações oculares e alterações da pele. Também podem ocorrer distúrbios psicológicos.
Na população saudável, a microbiota intestinal segue um padrão determinado, que nos doentes com doença de Crohn mostra estar alterado, havendo uma quantidade reduzida de Bifidobacterium e também Lactobacillus, bactérias estas com acção benéfica no organismo. Isto também explica porque a doença de Crohn se manifesta predominantemente no íleo distal e cólon, segmentos do tubo digestivo com maior quantidade de bactérias e já distantes do ambiente ácido gástrico.
Tratamento
A meta da terapêutica na doença de Crohn, uma vez que ainda não há cura para a doença, é reduzir a inflamação e controlar a doença permitindo uma vida o mais normal possível em remissão.
As drogas utilizadas no tratamento da doença de Crohn são:
- drogas anti-inflamatórias
- sulfassalazina
- mebalazina e olsalazina
- balsalazina
- corticosteroides
- budesonide: corticoide de acção tópica sem efeitos laterais importantes
- prednisolona
- imunossupressores
- azotioprim e 6-mercaptopurina
- infliximab ( anti TNF alfa )
- metotrexato
- ciclospurina
- antibióticos
- metronidazol
- ciprofloxacina
- outros
- anti-diarreicos
- laxantes
- analgésicos: acetominofene; não usar AINE's nem ácido acetilsalicílico
- suplementos de ferro
- vitamina B12: absorvida na porção terminal do íleo
- hormona de crescimento em combinação de dieta rica em proteinas
No caso da terapêutica medicamentosa falhar, ou surgirem complicações, a terapêutica cirúrgica pode ser necessária.
A dieta tem um papel fundamental na terapêutica da doença de Crohn. A terapia nutricional é avaliada de acordo com a individualidade do paciente, com dietas específicas, restrições e suplementações. A nutrição entérica pode ser uma alternativa para fornecer os nutrientes para a recuperação e manutenção do estado nutricional. A nutrição parentérica total é mais indicada para descanso no período pré-operatório intestinal e para garantir exigências no período pós-operatório.
A terapêutica nutricional tem por objectivo recuperar ou manter o estado nutricional, manter o crescimento das crianças, fornecer aporte adequado de nutrientes, contribuir para o alívio dos sintomas, reduzir as indicações cirúrgicas, diminuir a actividade da doença e reduzir as complicações pós-operatórias.
O apoio nutricional é conhecido como nutrição entérica ( feito por sonda nasogástrica ou através de sonda directamente colocada no estômago através da parede abdominal ) ou nutrição parentérica total ( em que a alimentação é feita através dum cateter colocado num vaso sanguíneo grande geralmente toráxico ). Por a nutrição parentérica total desviar a alimentação do tubo digestivo, permitindo um descanso alimentar, também pode causar mais complicações que a nutrição entérica.
Nas fases agudas da doença, a dieta adapta-se à individualidade do doente. Assim, dietas de resíduos mínimos podem reduzir a diarreia, enquanto que dietas que limitam os alimentos fibrosos podem ser usadas para prevenir sintomas obstructivos. Geralmente refeições pequenas e frequentes são melhor toleradas que grandes. Suplementos líquidos orais isotónicos produzem efeitos positivos na restauração da ingestão sem causar sintomatologia.
Alimentos de triglicerídeos de cadeia média servem para a adição de calorias e como veículo de nutrientes lipossolúveis nos casos de má absorpção lipídica, mais frequente quando a doença atinge o íleo.
Os pré e probióticos actuam principalmente como coadjuvantes na terapia de manutenção. Os probióticos têm acção na imunidade intestinal, produzem ácidos gordos de cadeia curta, diminuem a intolerância à lactose, controlam a diarreia aguda, melhoram a actividade clínica da doença e previnem recidivas
Álcool deve ser consumido com moderação ou, preferivelmente, abolido.
Antes de iniciar o tratamento é fundamental conhecer a gravidade, a extensão e o comportamento da doença. A hipótese de aparecimento de cancro do cólon é substancialmente reduzida em doentes a fazerem derivados salicílicos como manutenção. O 5-ASA age primariamente impedindo a transformação neoplásica celular e secundariamente reduzindo o processo inflamatório.
Antibióticos, como o metronidazol e ciprofloxacina, são úteis no tratamento da doença de Crohn em fase activa, tendo mesmo sido demonstrado que levam à resolução de úlceras, massas abdominais e estenoses e mesmo à recuperação completa da mucosa intestinal.
Na doença de Crohn há uma deterioração da imunidade celular. Neste contexto, os probióticos possuem efeitos benéficos nas inflamações intestinais, como a inibição do crescimento de patogéneos microbianos, crescente aumento das junções epiteliais e modificações da permeabilidade intestinal, modulação da resposta imune e das células imunes da mucosa intestinal, secreção de produtos antimicrobianos e decomposição de antigéneos luminais patogénicos.
Alguns doentes com doença de Crohn não absorvem correctamente os carbohidratos. Estes doentes podem sofrer de meteorismo acentuado e diarreia com distensão abdominal. A absorpção inadequada da gordura também pode aparecer. O grau de dificuldade da absorpção está relacionada com a extensão de comprometimento do intestino delgado. Se apenas o íleo estiver inflamado ( 30 a 60 cm ) a absorpção dos nutrientes, excepto vitamina B12, será normal. Se o íleo estiver afectado em maior extensão, a dificuldade da absorpção de gorduras será maior e se o delgado superior ( jejuno ) estiver atingido, então a absorpção estará mais seriamente comprometida, e haverá deficiência de muitos nutrientes, minerais e vitaminas. A sulfassalazina causa interferência na absorpção do ácido fólico e quem toma sulfassalazina deve tomar ácido fólico em suplemento.
Comer, em fase activa da doença de Crohn, pode trazer desconforto abdominal e cólica. Algumas atitudes podem ser feitas para reduzir estes sintomas:
- comer refeições mais ligeiras em maior número ( 5-6 refeições em vez das habituais 3 ) com intervalo da ordem das 4 horas
- reduzir as gorduras e fritos; manteiga, margarina, molhos cremosos, carne de porco e derivados podem causar diarreia e gases pela incompleta absorpção das gorduras
- limitar a ingestão de leite e derivados se tiver intolerância à lactose
- diminuir o consumo de alimentos ricos em fibras como castanhas, sementes, milho, pipocas e vários legumes, pois em caso de estenoses podem causar cólicas; estes alimentos ricos em fibras ao entrarem no cólon também podem aumentar o bolo fecal e originar diarreia.
- O uso de medicação anti-espasmódica e anti-diarreica antes das refeições pode ser útil na redução dos sintomas e manutenção de uma boa nutrição.
O doente não se deve auto-medicar nem suspender a medicação por livre iniciativa
Nas mulheres em idade fértil, os períodos de crise podem provocar alterações dos ciclos menstruais, bem como diminuição da eficácia dos anticoncepcionais de uso oral, particularmente quando há diarreia intensa. O tratamento com corticóides ou aminossalicilatos não causa danos ao feto nas grávidas.
Dieta
As recomendações nutricionais são feitas de forma individualizada.
Uma parte fundamental da terapêutica da doença de Crohn é a dieta. Em fase de remissão a dieta deve ser igual à da população saudável, sem excepções. Em fase activa, há no entanto a necessidade de suplementar minerais, vitaminas e outros elementos devido à absorpção desses nutrientes poder estar prejudicada. Com excepção da intolerância à lactose, que é bastante comum, não há mais intolerâncias alimentares apresentadas por estes doentes, como regra.
Não devem ser ingeridas fibras em caso de diarreia, principalmente as fibras insolúveis, que existem nas verduras cruas ou cascas de frutas, pois podem aumentar a diarreia.
Por poderem irritar a mucosa intestinal não devem ser consumidos picantes. No caso de haver fissuras anais deve ser evitado o uso de papel higiénico, sendo de utilizar toalhetes não abrasivos ou lavar com água.
Devem ser evitados períodos grandes de jejum. A prática desportiva deve ser estimulada, pois proporciona lazer e descontracção que ajudam ao controlo da doença de Crohn. Stress emocional pode agravar a doença ou mesmo desencadear uma crise.
A dieta deve ser hipercalórica e hiperproteica após a fase aguda, devendo as refeições serem feitas de forma frequente e não muito volumosas. Deve alimentar-se de alimentos ricos em ácidos gordos poli-insaturados ( óleo de peixe, salmão, sardinhas, agriões, etc.), ricos em potássio ( bananas, etc.) caso haja diarreia, alimentos ricos em ferro ( carnes vermelhas, peixe, legumes verdes, etc.), ácido fólico ( fígado de galinha ), magnésio ( leite de soja, proteina vegetal texturizada, couves ) em caso de diarreia ou em caso de obstipação, e suplementos líquidos isotónicos.
O doente deve evitar, em crise, ingerir alimentos ricos em gorduras, leite de vaca e derivados no caso de ser intolerante à lactose; deve evitar alimentos ricos em sacarose ( açúcar branco e doces em geral ), alimentos com fibras insolúveis ( farelo de trigo, cenoura crua, folhosos, etc.) e alimentos picantes ( pimentos, pickles, mostardas e molhos picantes ) porque possuem capacidade de irritar a mucosa intestinal.
A vitamina D deve ser suplementada para melhorar a absorpção do cálcio.
Na doença de Crohn que atinge o intestino delgado, as gorduras, por serem aqui absorvidas, devem ser restringidas. Por outro lado, a passagem das gorduras no intestino delgado pode aumentar a diarreia nestes casos de atingimento do intestino delgado pela doença. Alimentos nestas situações são as manteigas, margarina, creme de amendoim, nozes, maionese, abacate, natas, sorvete, fritos, chocolates e carne vermelha.
Alimentos ricos em fibras como vegetais, frutas e grãos integrais, podem ter de ser evitados se causam diarreia, dor ou flatulência. Se as frutas e vegetais crus provocam sintomatologia, podem não a causar se cozidos ou assados. Pode haver mais problemas com vegetais como couve, repolho, bróculos, couve-flor e cenoura crua e frutas como a maçã.
Uma dieta rica em proteinas tem mostrado melhorar a sintomatologia da doença inflamatória intestinal. Esta dieta é encontrada na carne magra, frango , ovos e peixe.
Há alguns alimentos que podem aumentar a sintomatologia pelo que devem ser evitados. Estão neste caso o feijão, couve, bróculos, fruta crua e sumo de fruta especialmente citrinos, pois podem aumentar a produção de gases e, por tal facto, nos doentes susceptíveis de produção de gases com estes alimentos não devem ser ingeridos. Outros alimentos que devem ser evitados são pipocas, álcool, cafeína, chocolates e refrigerantes por agredirem a mucosa intestinal e aportarem gases.
Diariamente deve ser ingerido um mínimo de litro e meio a 2 litros de líquidos, sendo a água o melhor líquido para este efeito.
Compostos multivitamínicos podem ser necessários dada a capacidade de absorpção dos nutrientes estar diminuída no intestino.
Num processo de stress, o esvaziamento do estômago é feito de forma mais lenta do que o normal e há uma maior secreção de ácido. O stress pode aumentar ou diminuir a velocidade da passagem das fezes através do intestino, o que pode, só por si, provocar alterações no tecido intestinal.
Numa tentativa de reestabelecer o peso normal do doente utilizam-se hidratos de carbono de absorpção rápida bem como gorduras.
Com a diarreia pode haver uma grande perda de vitaminas e minerais. O mais comum é a perda de ferro e vitaminas A,E,K e complexo B. Esta perda é devida, por um lado, à hemorragia existente, à má absorpção de nutrientes e à própria medicação que pode interferir na absorpção da vitamina B12 e ácido fólico. Para combater a inflamação intestinal recomenda-se a ingestão de alimentos ricos em omega 3 ( peixes gordos como sardinhas ou salmão, óleos vegetais, couve, agrião, espinafre, castanhas ).
A desidratação, que a diarreia pode provocar, deve ser combatida pela própria desidratação e pelo facto que a desidratação diminui a capacidade do organismo doente em responder ao tratamento e de superação de uma crise.
O doente com doença de Crohn, não deve fazer intervalos entre as refeições superiores a 3 horas, com a finalidade de repôr os nutrientes perdidos na diarreia e controlar a perda de peso. A higiene oral é de fundamental importância, e devem ser evitados alimentos ácidos e muito quentes que possam irritar o intestino. Fumar é totalmente proibido para os doentes com doença de Crohn, por provocar alterações do muco intestinal e aumentar a produção de citoquinas pró-inflamatórias intestinais. O exercício físico é recomendado por fortalecer o sistema imunológico.
A manutenção de uma alimentação equilibrada é fundamental para os doentes de Crohn. Deve integrar em todas as refeições uma fonte proteica. Deve incluir derivados do leite, pois são boas fontes de minerais, energia e proteinas de alto valor biológico. Se o doente for intolerante à lactose deve ingerir leite sem lactose ou bebida de soja, aveia ou arroz.
A ingestão de lípidos é importante pois são boas fontes de energia, bem como de vitaminas lipossolúveis. Deve ser utilizado azeite como gordura de excelência.
Verificam-se com frequência déficites de vitaminas B12, ácido fólico, vitaminas A, B, E e K por serem lipossolúveis, bem como de minerais como o zinco, cálcio e ferro, podendo ser necessários suplementos destes elementos. A vitamina D frequentemente está deficitária na fase aguda da doença de Crohn e por outro lado, quando a exposição ao Sol é diminuída, deve ser suplementada numa dose de 800 UI/dia para que o metabolismo do cálcio seja correcto. A vitamina D também existe no salmão e nas sardinhas. A vitamina A existe na cenoura, salsa e algumas carnes. O germén do trigo fornece a vitamina E enquanto que a vitamina K está presente no óleo de soja. Todas estas vitaminas ( A, D, E e K ) possuem extrema importância pelas suas propriedades anti-oxidantes.
Dado que a inflamação e a diarreia levam a uma maior mobilização e perda de líquidos, a hidratação é fundamental devendo ser faseada, ingerindo líquidos em quantidades pequenas e distribuídas ao longo do dia, de forma lenta para evitar a ingestão de ar. Recomenda-se ainda a suplementação de bactérias probióticas e nutrientes prebióticos.
Recomendações nutricionais
Valor energético total GEB x FA x 1.75 ( dado o hipermetabolismo )
GEB gasto energético basal
FA factor de actividade
acamado 1.2
deambulante 1.3
Proteinas 1 – 1.5 g/Kg/dia
Lípidos Hipolipídica ( < 20% das calorias diárias ) pois pelo deficit de sais biliares podem levar a haver diarreia
Carbohidratos
Fase aguda: Isenta de lactose nos intolerantes
Controlo de mono e dissacarideos para evitar soluções hiperosmolares que aumentam a diarreia
Rica em fibras solúveis que formam ácidos gordos de cadeia curta, pela acção das bactérias intestinais, importante fonte de energia das células intestinais; pobre em fibras insolúveis para ajudar no controlo da diarreia
Fase de remissão: Aumentar progressivamente o teor de fibras insolúveis antifermentativas. Evitar alimentos formadores de gases ( bróculos, couve-flor, repolho, nabo, cebola crua, pimentão verde, rabanete, pepino, batata doce, feijão, ervilha seca, grão-de-bico, lentilha, frutos do mar, melão, abacate, melancia, ovo cozido ou frito inteiro mas não num bolo ou torta, nozes, castanhas, amendoins, castanha de caju, bebidas gaseificadas, açúcar em excesso, compotas. A formação de gases mantém relação estreita com a flora bacteriana intestinal.
Nutrientes específicos
Glutamina ( 30g/dia ) Importante fonte de energia para as células de rápida proliferação ( células intestinais, linfócitos, fibroblastos )
Mantém a estrutura e metabolismo e funções intestinais durante os estados em que pode haver comprometimento da barreira mucosa
Arginina e glutamina Activadores potentes dos neutrófilos e células T melhorando as respostas imunológicas
Ácidos gordo omega 3 Diminuem a resposta inflamatória ( 3 – 5 g/dia )
A nutrição entérica fornece os nutrientes necessários à recuperação e manutenção do estado nutricional, e melhora o mecanismo de defesa imunológica e perservação da mucosa intestinal, prevenindo a translocação bacteriana. Os alvos da nutrição parentérica total são o descanso pré-operatório do intestino, exigências nutricionais pós-operatórias corrigindo deficiências alimentares graves.
O descanso intestinal reduz a presença de antigéneos e o crescimento bacteriano luminal, reduzindo os movimentos peristálticos e a secreção digestiva do intestino, produzindo diminuição da sintomatologia.
A maior parte da microbiota existente no corpo humano está no tracto gastrointestinal, predominantemente no cólon, devido à ausência de suco gástrico que possui efeito bactericida e da secreção pancreática e biliar, peristaltismo lento e nutrientes necessários a estes microorganismos.
A microbiota gastrointestinal começa a formar-se ao nascimento, e cerca dos 2 anos está formada, resultante da interacção de factores ambientais e alimentares com os microorganismos e o hospedeiro. A microbiota pode alterar-se por acção de vários factores: alimentação, higiene/contaminação ambiental, idade, stress, infecções, medicamentos. Estas alterações, que em curto prazo podem provocar perturbações gastrointestinais, a longo prazo podem causar diminuição da flora bacteriana benéfica e aumento das bactérias patogéneas, provocando doenças atópicas ou doença inflamatória intestinal.
Os probióticos são microorganismos vivos, que ingeridos em quantidades adequadas, são benéficos à saúde. Há vários probióticos com funções diferentes. Assim na obstipação estão indicados Bifidobacterium animalis enquanto que na diarreia são benéficos os Lactobacillus ( Lactobacillus caseii defensis reduzem a diarreia provocada pelo Clostridium difficille e rotavirus ).
Na doença inflamatória intestinal, uma mistura de probióticos contendo E.coli não patogénico, Saccharomyces boulardii, e uma mistura de Bifidobacterium, Lactobacillus e Streptococcus thermophilus resultaram em efeitos positivos no tratamento e recidiva da doença de Crohn e colite ulcerosa.
Os hidratos de carbono são a principal fonte de energia. São o melhor combustível para as células, proporcionam a energia necessária às funções corporais, exercício muscular, manutenção da temperatura, digestão e absorpção dos nutrientes. São constituintes dos ácidos nucleicos RNA e DNA.
Os hidratos de carbono são agrupados em 3 grupos:
- monossacarídeos: frutose ( presente no mel e fruta ), glucose ( mel, fruta, alguns vegetais ) e galactose
- dissacarídeos: lactose ( leite ), sacarose ( açúcar ) e maltose ( amidos )
- polissacarídeos: glicogéneo, amido, dextrose, celulose
Os mono e dissacarídeos são chamados de hidratos de carbono simples, por serem facilmente absorvidos. Os polissacarídeos são hidratos de carbono complexos, devido à lenta digestão e absorpção, estando principalmente nos cereais e derivados, tubérculos ( batata ), leguminosas secas ( feijão, grão-de-bico, lentilhas, etc.). É aconselhável a ingestão maioritária de hidratos de carbono complexos.
Os hidratos de carbono ainda podem ser classificados segundo a velocidade de absorpção. Assim temos os de absorpção muito rápida ( sumo de frutas, mel, açúcar, melaço, etc. ), absorpção rápida ( fruta, polissacarídeos refinados existentes no pão branco, arroz branco, farinhas refinadas ) e absorpção lenta ( cereais integrais e derivados, vegetais e leguminosas ). As fibras devem ser ingeridas em estado natural e não como farelo, pois a fibra em excesso pode prejudicar a absorpção de minerais e vitaminas e provocar diarreia, dores intestinais ou flatulência.
Os probióticos actuam por 3 mecanismos diferentes:
- Probióticos bloqueiam os efeitos de bactérias patogénicas por meio de produção de bactericidas e da competição por aderência no epitélio intestinal
- Probióticos podem regular a resposta imune, por meio de imunidade inata, por modulação das vias de sinalização inflamatórias ( receptor toll-like )
- Probióticos podem regular a homeostase do epitélio intestinal
A desidratação deve ser evitada a todo o custo. A função renal pode ser afectada pela desidratação. A diarreia pode provocar desidratação, e esta provocar um aumento da incidência de cálculos renais. A desidratação e a perda de sais, que a diarreia pode provocar, pode originar sensação de fraqueza.
Suplementos eficazes de probióticos devem fornecer no mínimo 1 milhar de milhão de unidades formadoras de colónias.
Bebidas fermentadas ( vinho, cerveja, champanhe ), refrigerantes, sumos artificiais e água gaseificada não devem ser ingeridas, bem como líquidos e alimentos gelados. Deve ser bebido água sem gás, sumo de lima ou laranja, sumo de cenoura com couve coada, sumo de goiaba, maracujá, maçã ou frutos que não irritam a mucosa intestinal. Chá é também uma bebida que pode ser ingerida.
Na doença de Crohn, o ácido fólico é especialmente indicado, pois interfere rapidamente na renovação do tecido epitelial intestinal e mucosa em geral.
A vitamina E, vitamina C e o zinco são extremamente necessários, pois melhoram o sistema imunológico, participam na síntese dos tecidos e contribuem para a integridade tecidular. A combinação de vitamina C e zinco auxilia o organismo a utilizar todo o seu potencial de defesa. A vitamina C, quando ingerida juntamente com a vitamina E, proporciona uma melhor disponibilidade daquela vitamina no organismo.
A melhor absorpção do ácido fólico verifica-se quando este é administrado após 2 horas da ingestão do zinco.
A dieta rica em potássio, necessário nos casos de perda pela diarreia, pode provocar uma diminuição da absorpção da vitamina B12.
O alho é um alimento anti-inflamatório que pode ser usado na doença de Crohn. Os ácidos gordos omega 3 agem na recuperação anatómica da mucosa e aumento da imunidade. Os omega 3 têm efeito anti-inflamatório por alterarem a produção de ácidos gordos biologicamente activos. A disponibilidade dos omega 3 aumenta com suplementação da vitamina E.
A dieta deve conter proteinas de alto valor biológico, como as dos ovos e carnes, sem gorduras e bem cozidas.
A dieta deve ser hipercalórica atingindo as 2500-3000 Kcal/dia para compensar as perdas diárias pela diarreia. As gorduras vegetais são óptimas fontes ( ricas em omega 3 ), como é o caso do azeite de oliveira e a soja. Se há perda ( esteatorreia ) a gordura deve ser diminuída, e não retirada, da dieta. Quanto aos carbohidratos devem ser restringidos a sacarose e doces concentrados. O valor calórico deve ser aumentado através do arroz, farinha de arroz ou milho, féculas, legumes, frutos, bolachas e torradas. Em crise, a textura dos alimentos deve ser cremosa ou pastosa ( para diminuir a velocidade do trânsito intestinal e facilitar a absorpção dos nutrientes ) enquanto que em remissão pode ter uma textura branda.
Está em fase de investigação um novo probiótico feito por modificação genética do Lactobacillus acidophilus que, em ratinhos com doença inflamatória intestinal se revelou eficaz, tendo-se, ao fim de 13 dias de tratamento, verificado que a inflamação de cólon desapareceu na quase totalidade e a progressão da doença foi interrompida em cerca de 95%. A forma de actuação é pela diminuição da hiperestimulação das células imunes que atacam o intestino através da mobilização das células imunológicas mensageiras, as células dendríticas, que aumentam a produção dos linfócitos T reguladores ( células imunes funcionais ) que reequilibram a inflamação intestinal e sistémica ( produção de IL-10 ).
Alimentos permitidos e a evitar na doença de Crohn
Alimentos permitidos Arroz, puré, carnes magras, ovo cozido
Legumes cozidos
Gelatina, banana, maçã, batata
Cenoura, abóbora, espinafre
Agrião, óleo de peixe, sardinha, atum, salmão
Alimentos a evitar Verduras cruas, pêras, mamão
Laranja, ameixa, leite, iogurte, queijo
Mel, aveia, carne de porco
Carnes gordorosas, biscoitos amanteigados
Doces com massa folhada, chocolates
Fritos, gratinados, maionese
Refeições congeladas industrializadas
Manteiga, creme de leite
Doces e compotas com alto teor de açúcar que exacerbam a actividade da doença em muitos casos. Pão branco, pão de forma, comidas muito condimentadas não devem ser ingeridas, e devem ser substituídas por alimentos com alta quantidade de fibras encontradas em pão integral e muitos vegetais que auxiliam as funções intestinais. No entanto, há que ter em atenção, que nos casos em que haja estenoses a dieta deve ser pobre em fibras particularmente insolúveis.
Um desiquilibrio proteico pode aparecer, nos casos em que o doente se recusa a comer por medo da dor, quando a absorpção é perturbada pelos segmentos intestinais inflamados ou quando secreções inflamatórias com alta quantidade de proteinas são excretadas pelo intestino ou quando há comprometimento renal que leva a aumento da excreção proteica.
Pode haver deficiência de ferro, provocada pela hemorragia ou pelo distúrbio da utilização do ferro. As perdas de fluídos, provocadas pela diarreia, podem provocar alterações do equilibrio hidro-electrolitico e devem ser corrigidas pela dieta e ingestão de líquidos contendo electrólitos.
Os ácidos gordos de cadeia curta são produzidos pelas bactérias anaeróbicas por meio de fermentação dos hidratos de carbono ( particularmente os amidos resistentes ), proteinas, fibras, prebióticos e probióticos ingeridos na dieta. São a principal fonte de energia das células intestinais. Os ácidos gordos de cadeia curta também estimulam a proliferação celular, aumentam o fluxo sanguíneo e absorpção de sódio e água para o lúmen intestinal.
Os probióticos estimulam a imunidade intestinal, produzem ácidos gordos de cadeia curta, diminuem a intolerância à lactose e controlam a diarreia aguda. Os probióticos prolongam o tempo de remissão em doentes com doença de Crohn.
A glutamina, um imunomodulador, parece ser importante na manutenção da integridade do epitélio intestinal. A suplementação de glutamina proporciona menos lesão grave intestinal, menos perda de peso, melhora o balanço nutricional e menor actividade da doença.
A arginina, outro imunomodulador, actua na activação das células polinucleares e células T, resultando numa melhoria da resposta imunológica.
Probióticos: microorganismos vivos que conferem benefícios à saúde das pessoas quando administrados nas quantidades adequadas
Os probióticos devem incluir Lactobacillus e Bifidobacterium
Probióticos são bactérias, de diferentes espécies, que actuam em conjunto no intestino humano por forma a manter a sua função normalizada. São também chamadas de bactérias produtoras de ácido láctico, constituindo uma classe de bactérias fermentadoras não patogénicas, não toxigénicas, gram positivas, caracterizadas por produzirem ácido láctico a partir de carbohidratos, tornando-as úteis para a fermentação de alimentos. Incluem-se neste grupo os Lactobacillus, Lactococcus e Streptococcus thermophilus. As Bifidobacterium não produzem fermentação de alimentos, e são taxonomicamente diferentes, e por isso não são bactérias produtoras de ácido láctico ( BAL ). Tal como as Bifidobacterium, também são probióticos mas não BAL, certas cepas de E.coli não patogénicas.
Factores como o stress ou tratamento com antibióticos podem alterar o equilíbrio do número de organismos benéficos, como Lactobacillus ou Bifidobacterium, relativamente às bactérias nocivas ao organismo. Estas alterações podem aumentar a vulnerabilidade a infecções de origem alimentar, como as provocadas por Salmonelas, E.coli e Listeria.
Os probióticos são microorganismos vivos, que consumidos regularmente e em quantidades suficientes, modificam o equilíbrio bacteriano intestinal com efeitos benéficos para a saúde.
Os probióticos têm efeito benéfico nas inflamações intestinais. Como principais mecanismos temos a inibição do crescimento de patogénicos, crescente aumento das junções epiteliais e modificação da permeabilidade intestinal, modulação da resposta imunológica do epitélio intestinal e das células imunes da mucosa, secreção de produtos antimicrobianos e decomposição de antigéneos luminais patogénicos. O modo de acção dos probióticos não está bem esclarecido, embora estejam propostos vários mecanismos. Um deles é a exclusão competitiva. Outros mecanismos propostos são a acidificação do lúmen intestinal, secretando substâncias que inibem o crescimento dos patogéneos, ou unindo-se, competitivamente, a receptores intestinais. Outro importante modo de acção é a modulação da produção de muco pela mucosa intestinal e inibição da aderência, ataque e destruição do epitélio intestinal por microorganismos patogénicos.
Os probióticos afectam o ecossistema intestinal, estimulando os mecanismos imunitários da mucosa e os não imunitários, através de um antagonismo-concorrência com os patogénicos potenciais.
Não é possível estabelecer uma dose geral para os probióticos, sendo que a dosagem tem de se basear em estudos humanos que demonstrem benefício para a saúde.
Alimentos funcionais são os alimentos que desempenham funções benéficas no organismo humano, como sejam prevenção de doenças, protecção de órgãos e tecidos, manutenção de reacções básicas entre outras. Estão neste caso os probióticos bem como os prebióticos. Os mais conhecidos alimentos funcionais probióticos são os Bifidobacterium e os Lactobacillus em especial Lactobacillus acidophillus. A sua forma de actuarem é pela produção de citoquinas e ácido butírico, que são antimicrobianos e antibacterianos. Os probióticos também aumentam o valor nutritivo e terapêutico dos alimentos, por levarem a um aumento dos níveis de vitaminas do complexo B e aminoácidos, bem como absorpção acrescida de ferro e cálcio. Possuem também uma acção de fortalecimento do sistema imunológico, por provocarem uma maior produção de células protectoras, e tem particular importância nos doentes intolerantes à lactose, devido ao aumento da lactase ou por produzirem a beta-galactosidade que facilita a digestão da lactose.
Os Lactobacillus aumentam a actividade fagocitária, a síntese de IgA e a activação dos linfócitos T e B.
As bactérias da microbiota intestinal e/ou componentes dos probióticos podem produzir e libertar compostos como as bacteriocinas, ácidos orgânicos e peróxido de hidrogénio, que têm acção bacteriostática ou bactericida especialmente em relação às bactérias patogénicas. As bacteriocinas são substâncias antibióticas de acção local, que inibem o crescimento de patogéneos intestinais. Estas substâncias possuem actividade inibitória tanto para gram positivos como gram negativos.
A acção bacteriostática dos ácidos gordos de cadeia curta ( AGCC ), formados pela acção dos probióticos, é pH dependente, pois quanto mais baixo for o pH maior o efeito antibacteriano.
Algumas bactérias podem produzir efeito nocivo à saúde, como resultado de várias formas de actividade enzimática. A actividade beta-glicoronidase deste tipo de microbiota pode aumentar, e disso resulta a libertação de substâncias potencialmente carcinogénicas. Os probióticos têm acção, neste capítulo, podendo levar ao desenvolvimento mais lento do cancro e podem mesmo combater o crescimento das células cancerígenas
Prebióticos são açúcares indigeríveis no intestino que, graças à sua configuração molecular, são resistentes à acção enzimática e são fermentados pelas Bifidobacterium como fonte de carbono para o seu crescimento. Estes polímeros de sacarose são conhecidos como frutooligossacarídeos, inulina e lactulose. Constituem fontes de inulina a chicória, o alho, a alcachofra e os espargos. A banana, o mel, o açúcar mascavado, o centeio e o tomate são fontes de frutooligossacarídeos. Os mais frequentes prebióticos são a oligofrutose, inulina, galactooligossacarídeos, lactulose e oligossacarídeos de leite de peito.
A oligofrutose encontra-se no trigo, cebolas, bananas, mel, alho e alho-pôrro. A fermentação da oligofrutose no cólon dá lugar a efeitos fisiológicos como:
- aumento do número de Bifidobacterium no cólon, ajudando dessa forma a manutenção da flora intestinal e suprimindo, simultaneamente, a actividade de outras bactérias que são putrefactivas e que podem formar substâncias tóxicas
- aumento da absorpção do cálcio
- aumento do peso fecal; contribuem para a normal consistência das fezes, prevenindo a diarreia e a obstipação, por alterarem a microflora colónica por microflora saudável
- diminuição da duração do trânsito gastro-intestinal por estimularem a motilidade intestinal
- possivelmente redução dos níveis séricos lipídicos, nomeadamente do colesterol sérico, pela produção de propionato que inibe a síntese de colesterol hepático
O aumento das Bifidobacterium colónicas é benéfico, graças à produção de compostos que inibem patogénicos potenciais, reduzindo os níveis séricos de amónia e produzindo vitaminas e enzimas digestivas.
