Probióticos

Probióticos

Lactobacillus acidophillus, um probiótico frequente constituinte de iogurtes, possui uma enzima capaz de aumentar, na mucosa intestinal, a reacção inflamatória. Desencadeia, também, a síntese de uma molécula imunológica benéfica, a IL-10m, reguladora do sistema imunológico.

Os probióticos actuam por influenciarem o sistema imunológico, estimulando as células imunológicas protectoras ou bloqueando actividades prejudiciais das células imunes.

A interacção da microflora intestinal, epitélio intestinal e células imunológicas do hospedeiro actuam na manutenção imunológica da homeostasia intestinal. Disfunção imunológica que leva à inflamação característica das DII é resultado da desregulação daquele equilíbrio. As citoquinas pró-inflamatórias jogam um papel primordial neste processo inflamatório, iniciando a diferenciação das células patogénicas Th1 CD4+, que estão muito envolvidas na DII e particularmente na doença de Crohn.
A doença é mitigada pela inibição das células Th1 CD4+

A IL-23, à semelhança do que acontece com a IL-2, também está implicada no desenvolvimento de várias patologias auto-imunes, entre as quais se incluem as DII.

Os probióticos são capazes de produzirem lactocepina, enzima capaz de degradar, de forma selectiva, mediadores inflamatórios em tecido doente, as quimiocinas*.  As quimiocinas, como parte da resposta "normal" imune, são necessárias na orientação das células de defesa para o local da infecção. Nas doenças crónicas, como por exemplo na doença de Crohn, funciona de modo incorrecto o mecanismo de defesa contra os agentes infecciosos. Quimiocinas, como a IL-10, por impedirem a cicatrização dos tecidos, têm acção na lesão tecidular devida a processos inflamatórios crónicos.

*As quimiocinas fazem parte de uma família especializada de citocinas, que funcionam como potentes mediadores ou reguladores da inflamação, pela habilidade de recrutar e ativar subpopulações específicas de leucócitos. As quimiocinas são uma grande familia de citocinas estruturalmente homólogas que estimulam o movimento dos leucócitos e regulam a migração destes do sangue para os tecidos, são citocinas quimiotáticas, além de estimular a produção de novas citocinas e auxiliar em diferenciações celulares. As quimiocinas envolvidas em reações inflamatórias são produzidas por leucócitos ou células residentes do local da inflamação, em resposta a estímulos externos, e as quimiocinas que regulam o tráfego celular através dos tecidos são produzidas constitutivamente por várias células nesses tecidos

Messalazina

Messalazina

Um medicamento muito utilizado no tratamento da doença de Crohn é a messalazina. Tem, no entanto, um problema muito comum que é o facto de muitas vezes o comprimido ser eliminado praticamente inteiro pelas fezes, indicando que há má absorpção desta droga. Quando estes comprimidos são ministrados sob a forma de sachê com microgrânulos ( Pentasa ), a absorpção é muito melhor.

A messalazina é um anti-inflamatório local capaz de actuar na parede intestinal, sendo a sua actividade terapêutica dependente do contacto da droga com a parede intestinal inflamada. Quando administrada sob a forma de grânulos de acção prolongada, a sua libertação é contínua, no tracto gastrointestinal independentemente do pH intestinal presente.
Após administração de messalazina por via oral, os grânulos chegam ao duodeno ao fim de 1 hora, independentemente de administração de alimentos. O tempo médio do trânsito intestinal é de 3-4 horas. O tempo médio de início de efeito é individual uma vez que depende de pessoa para pessoa o tempo do peristaltismo intestinal. Este tempo de início de acção também depende do local das lesões, sendo tanto mais rápido o início quanto mais proximal for a doença.

Infliximab

Infliximab

Os "mab" eram, até há pouco tempo, considerados os únicos capazes de manter alfa-TNF em concentrações baixas. Actualmente sabe-se que o princípio activo bupropiona também consegue esse objectivo pela sua capacidade de aumentar as concentrações intra-celulares do cAMP que, por sua vez, baixa o alfa-TNF. A bupropiona tem a vantagem sobre o infliximab de ser barato, seguro e fácilmente se obtem no mercado.
O tratamento com infliximab mostra-se muito eficaz para as fístulas perianais. O infliximab  tem uma eficácia superior no controlo de fístulas externas e, particularmente, nas perianais comparativamente com outros tipos de fístulas.

Doença de Crohn - IL-27

Doença de Crohn - IL-27

A IL-27 foi identificada como sendo uma molécula capaz de parar o processo inflamatório, resultando no final no bloqueio de várias patologias auto-imunes, entre as quais se inclui a doença de Crohn. Esta descoberta pode ter implicações relevantes nos doentes com doença de Crohn a fazerem imunossupressores.
A IL-27 é uma interleuquina necessária à formação das células T reguladoras ( Tregs ), células estas capazes de pararem vários tipos de inflamações e que normalmente mantêm uma cobertura em resposta inflamatória durante infecções. A IL-27 utiliza a via JAK-STAT de sinalização, necessitando da activação JAK 1, JAK 2 e TYK 2.
A supressão da inflamação, para além de ser uma capacidade da IL-27, também é uma capacidade do alfa-interferão ( alfa-INF ) que utiliza a via JAK-STAT de transdução de sinal pelo JAK 1 e TYK 2.

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A sintomatologia da DII é prevenida e aliviada, comprovadamente, pelo exercício físico, que tem também acção na melhoria dos níveis da densidade óssea, melhoria geral da saúde psicológica e gestão do stress através da estimulação das endorfinas.
A resposta do sistema imunológico também é aumentada pela prática de exercício físico. Os doentes que praticam exercício físico apresentam uma recuperação pós-cirúrgica mais rápida comparativamente com os que não praticam exercício físico. A massa muscular e o aumento da flexibilidade muscular são recuperados mais facilmente com a prática de exercício físico.O exercício físico tem acção sobre a prevenção de perda de proteínas e do cálcio dos ossos. O exercício físico também previne a formação de coágulos sanguíneos.
A natação é o melhor exercício físico para estes doentes atingirem os objectivos citados atrás.

Doença Inflamatória Intestinal

Doença Inflamatória Intestinal

A Doença Inflamatória Intestinal ( DII ) é uma denominação genérica, que engloba patologias cuja etiologia é conhecida ( colite isquémica, enterocolite actínica, infecções, etc ) ou são idiopáticas ( doença de Crohn, colite ulcerosa, colite linfocítica, colagenose, etc ). De entre todas as DII, a doença de Crohn e a colite ulcerosa são responsáveis por 80 - 90% destas patologias.

A DII é diagnosticada pela clínica, dados laboratoriais, radiologia, endoscopia e anatomo-patologia. Estas doenças têm o seu início, mais frequentemente, entre os 20 e os 30 anos, com uma maior incidência nos brancos e judeus e ligeiro predomínio do sexo feminino.

A clínica destas doenças depende da sua extensão bem como da sua gravidade.

A doença de Crohn pode apresentar sintomatologia muito discreta, bem como pode a sua sintomatologia mais evidente ser extra-intestinal, podendo atrasar, desta forma, o diagnóstico por muito tempo.

A sintomatologia inicial pode ser intestinal ou ser secundária a complicações da patologia. O início é geralmente insidioso e dependente da localização, que se pode extender da boca ao ânus e região perianal. A localização mais comum é a região ileocólica e a sintomatologia mais habitual é :

 

• Diarreia  no geral  não  sanguinolenta,  com  5-6  evacuações  diárias,  principalmente na doença confinada ao íleo
• Perda de peso
• Febre baixa
• Astenia
• Dor abdominal, geralmente tipo cólica, na FID, refletindo a inflamação da região ileocecal; quando o cólon está envolvido, as dores podem atingir a FIE
• Perda sanguínea, via retal, que se verifica quando há comprometimento do cólon ; lesões perianais podem estar presentes
• Crises intermitentes
• Episódios transitórios de obstrução intestinal parcial ou total, particularmente quando há comprometimento do intestino delgado
• Exame físico cujos sinais são dependentes da extensão de envolvimento intestinal, severidade do quadro e suas complicações, podendo ir desde sinais inespecíficos até sinais manifestos de má absorpção intestinal:
  
  
  
   

• massa abdominal em geral, se presente, na FID ou irritação peritoneal
• fístula, abcesso ou fissuras perianais
  
  
  
  
  
• manifestações extra-intestinais, como úlceras orais, artrites, artralgias, inflamação ocular, eritema nodoso, pioderma gangrenoso
• maior incidência de litíase biliar, na forma ileal distal, devido à má absorpção, e redução do “pool” de sais biliares e hipomotilidade vesicular

• Exames laboratoriais

• os dados analíticos podem ser normais ou estarem ligeiramente alterados
• anemia hipocrómica microcítica, por perda de ferro, leucocitose por vezes com eosinofilia e monocitose, hipoalbuminemia, trombocitose
• aumento da VS, PCR, α1-glicoproteína ácida
• nas situações graves, pode verificar-se hipocaliémia, hipoclorémia, hiponatrémia, alcalose ou acidose metabólica
• presença de leucócitos nas fezes
• pANCA, ASCA, anticorpo anti-células do pâncreas exócrino, anticorpos anti-células gobblet

• Exames radiológicos

• radiografia simples do abdómen, que revela ansas dilatadas e níveis hidroaéreos, se há obstrução intestinal, ou pneumoperitoneu, se há perfuração intestinal
• clister opaco onde se vê perda das haustras

• Endoscopia com biópsia:  na doença de Crohn são característicos granulomas ou infiltração transmural, que se podem encontrar na biópsia de regiões de mucosa aparentemente normal; na doença de Crohn, o recto é habitualmente poupado. A extensão e gravidade das lesões encontradas no cólon é determinada pela colonoscopia, sendo que se devem efectuar biópsias mesmo na mucosa aparentemente normal

Também são de significado diagnóstico para a doença de Crohn outros parâmetros e dados de exames complementares de diagnóstico, nomeadamente:

1. Hemograma: pode ser encontrada anemia microcítica hipocrómica ou megaloblástica; leucocitose; trombocitose ( nos casos mais graves )
2. aumento da VS
3. Alta frequência de anergia, que pode ser observada em 30% dos casos
4. Hipoalbuminemia causada por desnutrição ou perdas entéricas
   
   
   
   
   
5. Aumento das concentrações séricas da fosfatase alcalina, gama-glutamiltranspeptidase e bilirrubinas, nas situações de complicações hepáticas
6. Alteração do balanço da gordura fecal, com esteatorreia, nos casos de acometimento extenso do intestino delgado
7. Ultrassonografia, TAC ou enterorressonância magnética, que podem evidenciar situações de estenose das ansas comprometidas e abcessos

O diagnóstico diferencial faz-se com a colite ulcerosa, doenças infecciosas ( tuberculose intestinal, infecção por Yersinia enterocolitica, blastomicose, actinomicose, histoplasmose ), doença isquémica intestinal, apendicite bloqueada, perfuração intestinal bloqueada, amiloidose, sarcoidose,  forma pseudo-tumoral da esquistossomíase, ameboma, tumores ( linfomas, adenocarcinoma ) e síndrome carcinóide.

Budesonida

Budesonida

Budesonida, um glicocorticóide com efeitos laterais relativamente leves, dado  aplicar-se de forma tópica, apresenta interesse em gastroenterologia, seja na forma de enemas como por via oral. Actua como inibidor da fosfolipase A2, prostaglandinas, leucotrienos e factor de activação plaquetário.

Nos adultos é administrado por via oral, geralmente em 3 tomas diárias, numa dose de 9 mg/dia.

A budesonida apresenta as mesmas contra-indicações dos corticóides em geral, mas são significativamente mais leves embora apresente uma actividade sistémica também relativamente mais ligeira, devido à inactivação hepática rápida.
Após ingestão per os, a farmacocinética mostra-se afectada pela função hepática comprometida, como se evidencia por uma biodisponibilidade sistémica aumentada. Já quando a via de administração é a endovenosa, a farmacocinética da budesonida é similar nos doentes cirróticos comparativamente com os que não apresentam alteração da função hepática. A exposição sistémica da budesonida administrada oralmente é várias vezes aumentada pela administração oral de cetoconazol, conhecido inibidor da CYP3A4 no fígado e mucosa intestinal.

Uso crónico da budesonida, em doses excessivas, pode provocar efeitos laterais sistémicos dos glucocorticoides, tais como hipercorticismo e supressão das suprarrenais.

A budesonida não pode ser administrada a grávidas, por riscos de anormalidade no desenvolvimento fetal.

Budesonida  está contraindicada em situações de infecções locais ou sistémicas bacterianas, virais ou fúngicas, bem como nos casos em que exista hipersensibilidade à budesonida.

Não estão descritas interacções da budesonida com drogas utilizadas na DII. Mulheres a fazerem esteróides ou contraceptivos orais podem apresentar concentrações séricas de budesonida aumentadas.

A inibição pela budesonida do metabolismo via CYP3A4 de outras drogas é improvável, pois a budesonida tem fraca afinidade por esta enzima. Já a inibição da CYP3A4, por exemplo pelo cetoconazol, pode levar ao aumento da concentração sérica da budesonida.

                 ↓ CYP3A4 => ↑ budesonida ≠> alteração CYP3A4

Os efeitos laterais são, em geral, leves a moderados, e sem características sérias. Efeitos cushingóides, típicos dos glucocorticóides sistémicos, podem surgir e seu grau é dependente de vários factores como dose, duração do tratamento, ingestão prévia e concomitante de glucocorticóides bem como da sensibilidade individual. Outros efeitos laterais que podem surgir são dispneia, tremores, cãimbras musculares, nervosismo, reacções cutâneas ( urticária ou rush ), palpitações, visão embaciada e distúrbios menstruais.

Como corticóide que é, a suspensão do tratamento com budesonida tem de ser feito seguindo um plano de desmame. A budesonida apresenta uma acção anti-inflamatória local significativa..

Acções anti-inflamatórias, como a inibição da libertação de mediadores inflamatórios ou respostas imunológicas mediadas por citoquinas, são importantes na doença de Crohn. A budesonida, por ser de acção tópica, apresenta eficácia semelhante à da prednisolona mas com efeito no eixo hipotálamo-hipófise-adrenal significativamente menor bem como sobre os marcadores sistémicos inflamatórios.

A budesonida pode ter de ser tomada com precauções, ou mesmo suspensa, quando o doente tem sarampo, varicela, tuberculose ou quando tem glaucoma. - A budesonida diminui a taxa de recaída em doentes com doença de Crohn em fase de remissão e aumenta o período dessa remissão.

Lactoferrina

Lactoferrina

A lactoferrina é uma glicoproteína, que se encontra no leite, com função importante na defesa biológica. Está presente em grandes quantidades no leite materno e principalmente no colostro. Para além de se apresentar no leite materno, também se encontra nas lágrimas, saliva, secreções nasais, mucos e secreções externas dos órgãos internos. A lactoferrina encontra-se nos neutrófilos, constituindo um importante factor de defesa, capaz de proteger contra o ataque de corpos estranhos, como bactérias ou vírus.

A lactoferrina tem uma capacidade muito alta de se ligar ao ferro férrico, e por essa característica é capaz de inibir o desenvolvimento microbiano.

Quando se contrai uma infecção, a concentração sérica da lactoferrina sobe de forma muito rápida. Ao chegar ao local da infecção, a lactoferrina une-se a todo o ferro existente nesse local e, dessa forma, combate as infecções por causar uma diminuição da concentração do ferro no local  que também é necessário à sobrevivência bacteriana, seu crescimento e multiplicação.

 

A lactoferrina, uma proteína que integra o sistema imune inato, tem funções anti-inflamatórias, anti-microbianas e na reparação das feridas. É omnipresente nas membranas.

O metabolismo do ferro é equilibrado por acção da lactoferrina por favorecer a fixação do ferro existente nos alimentos e aumentar a sua absorpção, protegendo dessa forma as reservas marciais do organismo.
A composição da microflora intestinal, que tem acção importante no favorecer da saúde do hospedeiro, é modelada pela lactoferrina.

  

http://youtu.be/4913eTw6sUU

Crescimento das bifidobactérias e das células NK ( natural killer ) é aumentado pela acção da lactoferrina, sendo assim parte essencial na manutenção do sistema imunológico. Nos doentes com HIV a fazerem retrovirais, a lactoferrina joga um papel importante como coadjuvante daquela medicação. Também nos casos de hepatite C e herpes simples a lactoferrina é um auxiliar importante na terapêutica. A lactoferrina apresenta também acção fungicida importante.

A lactoferrina actua pelo sequestro do ferro, impedindo este elemento de ser utilizado por bactérias e vírus, e dessa maneira impede a multiplicação e, simultâneamente, produz alterações ao nível da membrana bacteriana capazes de levar à morte do microorganismo.

Tanto nos adultos como nas crianças, a lactoferrina actua como um escudo nas infecções independentemente da etiologia destas. Potente anti-oxidante, previne a formação de radicais livres e participa nas alterações celulares que se dão com o envelhecimento.
A lactoferrina tem propriedades anti-inflamatórias pela capacidade de diminuir a libertação de interleucinas e prostaglandina E. Também influencia no aumento da densidade óssea, combatendo o surgimento da osteoporose e reduzindo a predisposição óssea a fracturas.

Outra das propriedades da lactoferrina é a sua capacidade de combater o surgimento de células pré-cancerosas do baço e cólon.

 http://youtu.be/Zx3yCdhBTNk

A lactoferrina, proteína secretada nos neutrófilos, é semelhante à transferrina competindo com esta pelo ferro e diferindo em 3 aspectos importantes:

 - maior afinidade pelo ferro especialmente em pH baixo
 - não transfere o ferro às células eritropoiéticas
 - retida, de forma rápida e activa, pelos macrófagos
Estas 3 propriedades da lactoferrina conferem-lhe a capacidade de dificultar a mobilização do ferro dos depósitos e, por conseguinte, a eritropoiese fica dificultada.

Um escudo para a barreira intestinal

Um escudo para a barreira intestinal

No Homem, o intestino constitui um tubo de cerca de 9 metros de comprimento com a capacidade e função de processar os alimentos, além de muitas outras funções, ainda tem muitos segredos por desvendar.

A parte inicial do intestino, chamada de intestino delgado, tem como principal função a assimilação dos alimentos, enquanto que o intestino grosso ou cólon, que forma a parte final do intestino, absorve água e sais e elabora os resíduos alimentares preparando-os para a sua eliminação sob a forma de fezes e procede a essa eliminação.

No intestino grosso, formado na sua maior extensão pelo cólon, não há vilosidades nos colonócitos com função de absorpção e secreção de muco. No lúmen do intestino, e principalmente no do colon, vivem milhões de microorganismos de muitas espécies diferentes, sendo a maioria bactérias mas também aparecem fungos e protozoários. Este ecossistema forma a microbiota intestinal e constitui um ambiente com funções cruciais na manutenção do equilíbrio nutricional, endócrino, nervoso e imunitário de todo o organismo humano. A fronteira do lúmen intestinal, com toda a microbiota aí existente em diferentes fases de transformação, e a corrente sanguínea é formada pelo epitélio intestinal formado por um subtil estrato celular que, na normalidade, é permeável às substâncias nutritivas mas impermeável às bactérias e outras moléculas potencialmente tóxicas e/ou antigéneas.
Fazendo uma estrutura dinâmica, que pode impedir a passagem ou formar poros de permeabilidade, a sua modificação pode determinar uma evolução patológica. A crescente permeabilidade intestinal, e consequente activação do processo inflamatório e reacções imunitárias, foi posta em correlação com várias patologias  como o síndrome  do colon  irritável,  doença  de  Crohn,  colite  ulcerosa,  doenças autoimunes ( espondilite anquilosante, artrite reumatoide, esclerose múltipla ), asma, síndrome da fadiga crónica ( CFS9, fibromialgia ), patologia dermatológica ( eczema tópico, psoríase, dermatite ), disfunção hepática, diabetes tipo I, stress oxidativo cerebral.

Na prevenção da permeabilidade intestinal há necessidade de assegurar as seguintes situações:

- manter a integridade epitelial intestinal, de forma a reduzir ao máximo possível a permeabilidade da barreira aos antigéneos e substâncias tóxicas e pró-inflamatórias

- a sustentação anti-oxidante, anti-radicais livres e, em última análise, anti-inflamatória na estrutura da mucosa intestinal 

- a regulação do sistema enzimático lítico que, quando activado, é o responsável pelas lesões do tecido intestinal e da hiperactivação dos componentes celulares do sistema imunitário

- a sustentação da flora bacteriana, que joga um papel trófico chave na reintegração da continuidade epitelial

- a inibição dos microorganismos oportunistas patogénicos, que tendem a aproveitar as condições de lesão existentes

Biomarcadores não invasivos da Doença Inflamatória Intestinal

Biomarcadores não invasivos da Doença Inflamatória Intestinal

A identificação destes biomarcadores, continua a ser uma das principais tarefas dos gastroenterologistas que abordam a DII, devido à cronicidade destas patologias e precoce início de sintomatologia na maioria das situações.

A atenção tem sido focada em proteínas fecais, principalmente calprotetina e lactoferrina, que se têm provado ter valor no diagnóstico e monitorização destes doentes. Há no entanto questões por solucionar nomeadamente no que diz respeito à cicatrização da mucosa intestinal.

Diagnóstico diferencial e estabelecimento da actividade da DII

Endoscopia e dados laboratoriais são as principais armas para o estabelecimento do diagnóstico de DII, e qual esse diagnóstico. Esforços têm vindo a ser feitos no sentido de utilização de métodos não invasivos que consigam fazer o diagnóstico e monitorização da doença, evitando métodos invasivos. A calprotetina tem-se revelado um bom biomarcador com estes propósitos.

A endoscopia é ainda o método por excelência no diagnóstico da DII. A calprotectina mostrou uma sensibilidade similar, tanto para adultos como para crianças, embora a especificidade tenha sido sensivelmente inferior nas crianças, e este fenómeno dever-se-à talvez à maior proporção de adultos com síndrome de cólon irritável, onde a ausência de sintomatologia poderia sobrestimar a especificidade da calprotectina. O uso da calprotectina significativamente alterou a probabilidade de diagnóstico de DII, resultando em significativo decréscimo de doentes requerendo colonoscopia e atraso de diagnóstico. A calprotectina revelou-se um excelente teste de screening, levando a uma diminuição até 50% de colonoscopias quando se usa como valor de cut-off os 50 μg/g.

A lactoferrina também se revelou útil na distinção entre a DII e o síndrome do cólon irritável.

Os dados aportados pela calprotectina revelam-se superiores aos da lactoferrina.

A calprotectina, nas crianças, revelou-se de valor superior a outros biomarcadores comummente utilizados, mas não significativamente melhor que a albumina sérica. O tipo de DII ( seja doença de Crohn, colite ulcerosa ou DII não classificada ), localização da doença ou sua extensão não foram associadas a níveis diferentes de calprotectina . Níveis de calprotectina mais altos têm sido evidenciados na doença estenosante comparativamente com a doença não estenosante/ não fistulizante na doença de Crohn.

Na colite ulcerosa, observam-se níveis mais altos de calprotectina, nos casos de atingimento esquerdo e colite extensa em comparação com os casos de proctites.

A lactoferrina fecal, menos estudada que a calprotectina, revelou que na doença aguda apresenta níveis mais altos do que em remissão.

Dados de calprotectina têm sido utilizados para clarificar sua capacidade de identificação da inflamação da mucosa intestinal mais do que apenas remissão. Os dados aportados pela calprotectina fecal, fortemente se correlacionam com os dados endoscópicos, e são melhores do que as informações dadas pela PCR e VS. Os valores de calprotectina fecal no entanto podem não normalizar, e isto deve-se a inflamação residual de baixa intensidade, indetectável pela endoscopia ou a presença de locais inflamados mais proximais não detectados pela ultrassonografia. Os níveis de calprotectina são significativamente mais elevados em doentes com espessamento da parede do intestino delgado, visto na ultrassonografia, comparativamente com grupo controlo saudável ou doentes com doença de Crohn sem espessamento da parede intestinal.

A calprotectina é um bom biomarcador de screening para a DII e um bom marcador da actividade da doença em doentes com DII diagnosticada pois é um bom marcador da inflamação da mucosa intestinal tanto em adultos como em crianças.

Prognóstico do curso da doença inflamatória intestinal

Os marcadores fecais têm sido usados no prognóstico, a um ano, do curso das DII em doentes em remissão. A capacidade prognóstica da calprotectina é boa tanto na doença de Crohn como na colite ulcerosa, embora os estudos não sejam conclusivos ainda, por falta de dados, na doença de Crohn do íleo isolado.

Há dados emergentes em doentes tratados com infliximab da utilidade da calprotectina. A calprotectina parece ser um fraco marcador de prognóstico em doentes cuja remissão foi induzida pelo infliximab e mantida por imunomoduladores mesmo considerando diferentes níveis de cut-off e localização da doença de Crohn. Estes dados, no entanto, foram desmentidos noutro estudo no qual valores normais de calprotectina ou uma queda de 88% dos valores prognosticam uma sustentada remissão clínica e endoscópica após 1 ano de terapêutica de manutenção.

Juntamente com a hemoglobina, a contagem de leucócitos e a PCR, a calprotectina foi considerada um factor de protecção quando o valor é inferior a 300 μg/g.

Na população pediátrica, o valor preditivo de recaída clínica é baixo num período de 12 meses e não influenciada pela extensão e período de remissão e nível de calprotectina basal. No entanto o valor preditivo para se manter em remissão é alto se o valor de calprotectina for inferior a 100 μg/g.

Resposta ao tratamento e cicatrização da mucosa

A cicatrização da mucosa na DII, embora ainda não tenha uma definição completa, tem ganho aceitação como medida da actividade da doença, e é o dado aceite para a avaliação da resposta terapêutica. A calprotectina é comprovadamente um bom marcador de remissão endoscópica ( usando um cut-off de 94 μg/g ) sendo superior a scores de actividade clínica ou à PCR. A calprotectina é um bom marcador, assim como a lactoferrina, na monitorização da resposta ao tratamento e cicatrização da mucosa em particular na terapêutica anti-TNF.

Prognóstico da actividade pós-operatória e risco de recorrência

Neste capítulo tem-se dado pouca atenção aos biomarcadores fecais. Níveis de calprotectina estão fortemente relacionados com a infiltração neutrofílica e a actividade inflamatória total do íleo distal.

A calprotectina pós-cirúrgica, foi monitorizada em doentes de Crohn, que voltaram a ser tratados com infliximab em baixas doses nos casos em que a recorrência endoscópica foi detectada. Calprotectina, tal como a PCR, demonstraram uma correlação negativa com as doses de infliximab e correlação directa com o índice endoscópico de Rurtgeert’s sugerindo a utilidade da calprotectina na avaliação da resposta ao tratamento médico e recorrência endoscópica.

A calprotectina é útil na avaliação da pouchite em vez de endoscopias repetidas, especialmente em pediatria, e na avaliação da integridade da mucosa durante o tratamento com infliximab pós-cirúrgia para doença de Crohn.

Conclusão

Marcadores fecais da DII, em particular calprotectina, têm grande importância, já que é fácil obter amostra de produto biológico, são baratos comparativamente a outros métodos e são bons os resultados no screening. Em adição são bons instrumentos de prognóstico em doentes diagnosticados e no estabelecimento da actividade da doença bem como resposta à terapêutica refletindo com grau elevado a presença de inflamação da mucosa intestinal.

O prognóstico e prevenção de recaída da doença , mesmo no pós-operatório, parece difícil, particularmente nos fenótipos mais agressivos, mas pode identificar os doentes com risco mais elevado e que requerem um follow-up mais apertado.

Alimentos probióticos, prebióticos e simbióticos

Alimentos probióticos, prebióticos e simbióticos

Alimentos probióticos, prebióticos e simbióticos são alimentos funcionais. Consideram-se alimentos funcionais os alimentos que, além de valor nutritivo, têm também componentes biologicamente activos que oferecem benefícios à saúde e reduzem o risco de sofrer doenças.

Os produtos funcionais apresentam 2 grandes grupos de acção para além da nutritiva: funções de melhoria da saúde e funções de redução do risco de doença.

http://www.youtube.com/watch?v=xCPGio3IQXY&feature=related

Probióticos, prebióticos e simbióticos

O facto de que, na ausência da microflora intestinal, aumenta o transporte de antigénios, demonstra a importância desta no sistema de defesa. A principal função da microflora gastrointestinal é prevenir a colonização, por microorganismos patogéneos, por competição pelos nichos ecológicos e substractos metabólicos. O metabolismo microbiano também fornece uma importante fonte de energia para a parede intestinal ( aproximadamente 50% das necessidades diárias ), através da fermentação de carbohidratos e ácidos orgânicos. Outra função da microbiota intestinal é modular a resposta imune, através da indução da tolerância e produção de imunoestimulantes não inflamatórios. Probióticos e prebióticos fortificam a microbiota intestinal.

Probióticos

http://www.youtube.com/watch?v=2k8Puxz54FQ&feature=related

Os probióticos são microorganismos não patogénicos, com influência positiva sobre a saúde ou a fisiologia do hospedeiro.

O êxito da terapêutica probiótica manifesta-se na normalização da permeabilidade intestinal, melhoria da função barreira imunológica e alívio das respostas inflamatórias intestinais. Os probióticos podem alterar a composição da flora gastro-intestinal, aumentando a microflora benéfica com contrapartida da diminuição da patogénica, mas esta alteração da composição da microbiota não é suficiente para o benefício para a saúde, e, para alguns efeitos como a imunomodulação, não é necessária. Assim postula-se que os probióticos melhoram a saúde do hospedeiro através de factores locais, ligados à capacidade de colonizarem a mucosa intestinal, e por factores à distância, ligados à sua actividade de promoção da imunidade celular e humoral.

Os probióticos comerciais são geralmente misturas de Lactobacillus e Bifidobacterium, ainda que também se usem outros microorganismos, como por exemplo fungos. Os probióticos têm de ser de origem humana, não serem patogéneos, serem resistentes a processos tecnológicos, à acidez gástrica e aos ácidos biliares, aderirem ao epitélio intestinal, serem capazes de persistir mesmo que por curtos espaços de tempo no tracto gastro-intestinal, produzirem substâncias antimicrobianas ( ácidos orgânicos, ácidos gordos, bacteriocinas, etc.), modularem a resposta imune e influenciarem na actividade metabólica.

Os probióticos têm a capacidade de melhorar a digestibilidade da lactose, e assim melhorar a intolerância a este açúcar. O Lactobacillus acidophilus tem importante papel nesta acção. Dois importantes mecanismos foram referenciados: digestão da lactose pelas bactérias e trânsito intestinal mais lento, quando se ingere iogurte, devido à sua viscosidade.

A diarreia, associada a antibioterapia, é devida a um desiquilíbrio microbiano com diminuição da flora endógena, responsável pela resistência à colonização, e da capacidade fermentativa do cólon, muitas vezes devida à proliferação de Clostridium dificille. Efeitos benéficos foram observados com a administração de Saccharomyces boulardii, oralmente, que actuam sobre o número dos C. dificille e suas toxinas.

http://www.youtube.com/watch?v=n5ncEAH2Vgc&feature=related

Alguns microorganismos usados como probióticos com efeitos benéficos

Lactobacillus caseii diminui a diarreia a rotavirus; reduz a ocorrência de cancro da bexiga;

acção imunomoduladora

L. plantarum alivia a sintomatologia do síndrome do intestino irritável; reduz a LDL

L. rhamnosus imunomodulação; alivia a sintomatologia  da DII; tratamento e prevenção  de 

alergias

L. salivarium reduz a sintomatologia da DII

E. coli nissle menores recaídas da DII

Saccharomyces boulardii menores recaídas da DII

Nem todos os probióticos possuem a capacidade de colonização e, neste caso, está o Saccharomyces boulardii que actua de forma ainda desconhecida mas que pode ser por interferência no sistema nervoso ou imune intestinais, favorecendo a produção de compostos inibidores como bacteriocinas ou seus metabolitos ( ácidos gordos de cadeia curta, ácido láctico, ácido acético, peróxido de hidrogénio, etc.), hormonas, neuropéptideos, citoquinas, etc. que influenciam na secreção de água e electrólitos através do epitélio intestinal.

O facto de existirem múltiplos mecanismos de acção, por parte dos probióticos, é uma vantagem importante frente aos agentes quimioterapêuticos, já que dificulta o desenvolvimento de resistências pelos agentes patogénicos.

Os probióticos têm efeito benéfico na inflamação intestinal, onde pode estar implicada como resposta imunológica anormal, geneticamente determinada, face à microflora normal que reduziria os níveis de Lactobacillus e Bifidobacterium.

Diversos estudos demonstraram que alguns probióticos podem diminuir as concentrações fecais de enzimas, mutagéneos e sais biliares secundários que podem estar implicados no cancro do cólon.

A menor exposição a microorganismos, e subsequente menor número de infecções durante a infância, pode ser responsável pelo aumento de prevalência de alergias na sociedade ocidental. De facto, a primeira e massiva exposição, associa-se ao estabelecimento da flora gastro-intestinal, e esta determina o desenvolvimento do sistema imune.

A melhoria do estado geral, ainda que pareça ser evidente, ainda não foi estabelecida, pois faltam estudos em pessoas saudáveis. No entanto, pelo menos em crianças, o consumo prolongado de probióticos pode diminuir o risco de infecções. A imunomodulação, que é atribuída aos probióticos, pode ser escassa em indivíduos saudáveis cujo sistema imune funciona em condições óptimas. Verificou-se que em combinação com vacinação oral os probióticos aumentam os títulos de anticorpos.

Actualmente usam-se os probióticos como mensageiros, que transportam constituintes biologicamente activos ( enzimas, antigeneos, etc.) aos lugares onde actuam no tracto gastro-intestinal. Entre as potenciais vantagens deste processo encontram-se a protecção frente à digestão e os ácidos gástricos e a possibilidade da sua libertação no intestino.

Os probióticos são geralmente ingeridos, adicionados a alimentos lácteos, frequentemente leite, queijo ou iogurte, ainda que também possam ser adicionados a leites infantis ou bebidas à base de soro de leite. Também podem ser administrados como suplementos dietéticos em comprimidos.

Em produtos não lácteos, como alimentos infantis ou doces, onde normalmente não se multiplicam, a sua viabilidade depende de factores como o pH, temperatura de armazenamento e presença de microorganismos competidores e inibidores.

A dose diária de probióticos deverá ser de 10^9 – 10^10 bactérias vivas para atingirem o intestino 10^8 – 10^9 bactérias vivas, dose mínima requerida. Aquele número no entanto não exclui que as bactérias se possam multiplicar na sua viagem pelo tracto gastro-intestinal. O mínimo nível terapêutico efectivo é de 10^5 ufc/ml.

Os probióticos devem ter ausência de actividade enzimática que desconjugem os sais biliares, não podem degradar a mucosa, não causarem agregação plaquetária ou formação de metabolitos indesejáveis. Não podem causar patogenecidade intestinal ou endocardite e não transportarem genes transmissíveis de resistência aos antibióticos. Na literatura só se referem 2 casos de infecções causadas por probióticos ainda que se assuma que ocasionalmente poderiam dar lugar a infecções em indivíduos imunodeprimidos.

Prebióticos

http://www.youtube.com/watch?v=xlyGlEliems&feature=watch-vrec

Prebióticos são ingredientes alimentares não digeríveis, que afectam beneficamente o hospedeiro mediante a estimulação do crescimento e/ou actividade de uma ou um número limitado de bactérias no colon, ou seja influencia-se na microbiota através da dieta.

A eficácia dos prebióticos liga-se à sua capacidade de atravessar o intestino delgado e alcançar o cólon onde são utilizados selectivamente por um restricto grupo de microorganismos, fundamentalmente Bifidobacterium e Lactobacillus.

Estão entre os prebióticos a inulina, frutooligossacarídeos e outros oligossacarídeos de origem láctea como galactooligossacarídeos, lactulose, lactitol e lactassacarose que têm efeitos bifidogénicos. Outros prebióticos utilizados são os oligossacarídeos de soja, xilooligossacarídeos ( xilose com ligação β 1-4 ), isomaltoseoligossacarídeos e oligossacarídeos transgalactosílados. Os prebióticos não lácticos encontram-se em frutos e vegetais. Apesar da sua origem não láctea usam-se com frequência em produtos lácteos. A chicória é a fonte principal da inulina a partir da qual se obtêm muitos frutooligossacarídeos. Estes prebióticos são fibras solúveis.

http://www.youtube.com/watch?v=NskvPnLhyfI&feature=related

A inulina e os frutooligossacarídeos resistem à acção enzimática do intestino delgado específica das ligações α-glicosídicas, mas são fermentadas pelas bactérias do cólon produzindo lactato e ácidos carboxílicos de cadeia curta fundamentalmente ácido acético. Como consequência, verificam-se alterações na composição da flora fecal, devidas à diminuição do pH, que estimula o crescimento e actividade bacteriana e a produção de ácidos gordos de cadeia curta. Um pH mais ácido favorece o crescimento dos Lactobacillus e Bifidobacterium sobre bactérias patogénicas.

A inulina e a oligofrutose possuem efeito laxante dose-dependente. Ao contrário das fibras insolúveis que são laxantes pelo aumento da massa fecal, pela maior retenção de água , estas fibras solúveis exercem o seu efeito laxante devido, fundamentalmente, ao aumento da biomassa microbiana devida à fermentação no cólon.

http://www.youtube.com/watch?v=tT7kbsdMWfI&feature=related

Os ácidos gordos de cadeia curta jogam papel importante no funcionamento do epitélio do cólon favorecendo o transporte de catiões como o cálcio, magnésio e ferro. O pH mais ácido favorece a dissolução do cálcio. Na verdade confirmou-se o efeito promotor da oligofrutose na absorpção de cálcio através do epitélio intestinal.

Um ambiente mais ácido também reduz a actividade de enzimas procarcinogénicas. Também, a estimulação do crescimento bacteriano no cólon diminui os níveis dos metabolitos tóxicos, devido às maiores exigências de nitrogéneo e enxofre por parte da nova biomassa que, caso não fossem gastas por esta biomassa, metabolizar-se-iam em substâncias carcinogénicas. Desta forma, os prebióticos actuam no combate ao cancro do cólon, tanto por aumento da biomassa que diminui as substâncias carcinogénicas como por reduzirem os níveis e incidência de lesões precancerosas e a incidência de tumores.

A administração de inulina reduz os lípidos séricos devido à inibição da síntese dos ácidos gordos mas este dado, nos humanos, carece de confirmação e parece não se verificar.

A dose diária de prebióticos eficaz é da ordem dos 4-20 g/dia. Doses superiores podem causar flatulência e distensão abdominal. A dieta normal europeia já aporta 1-10 g/dia pelo que o suplemento de prebiótico deve ter isto em conta.

Simbióticos

Para prolongar os efeitos dos probióticos é necessário potenciar sua sobrevivência e assegurar que maiores populações alcançam o cólon e o aumento de tempo de colonização desse meio. Estas acções podem ser facilitadas pelos prebióticos, que combinando-se com os probióticos se denominam simbióticos.

http://www.youtube.com/watch?v=EQg3KSWuUNs&feature=related

 

Proteínas não lácteas como ingredientes funcionais em produtos lácteos

A fracção proteica da soja, exerce seus efeitos antiaterogénicos, por diminuir significativamente as concentrações de LDL e aumento do HDL. As isoflavinas da soja, que acompanham as proteinas da soja, são antioxidantes, protegendo as lipoproteinas de baixa densidade da oxidação exercendo em geral um efeito favorável na função cardiovascular. As proteinas da soja, desta forma, têm poder de baixar os triglicerídeos, colesterol total e LDL e aumentar o HDL. Recomenda-se uma dose de 25 g/dia ingerida. A soja tem influência positiva sobre o metabolismo do osso, havendo um benefício contra o avanço da osteoporose.

Peptídeos e hidrolisados proteicos lácticos apresentam:

• propriedades antihipertensivas por inibição do ECA
• propriedades antitrombóticas por inibição da agregação plaquetária
• actividade opiácea sobre o sistema nervoso provocando efeito sedativo e analgésico
• efeitos sobre o sistema imune por actividade imunomodulador e antimicrobiana
• favorecem a absorção do cálcio no íleo distal
• acções anticariogénea

Ingredientes funcionais de natureza lipídica

• Lípidos lácteos: a gordura do leite é o veículo de eleição das vitaminas lipossolúveis A, D, E, K e carotenoides. O ácido butírico tem um efeito trófico sobre as células da mucosa intestinal e tem efeito anticancerígeno ( da próstata, mama e do cólon ). Os ácidos gordos do leite têm actividade antibacteriana e antiviral. O ácido linoleico conjugado, um outro lípido do leite, tem propriedades anticancerígenas sendo a inibição de tumores epiteliais um dos mais descritos. Os fosfolípidos podem favorecer a absorpção lipídica a nível intestinal, e assim melhorar a biodisponibilidade de compostos bioactivos lipossolúveis como vitaminas e carotenoides. Os fosfolípidos do leite também têm acção protectora da mucosa intestinal e acção protectora contra microorganismos patogéneos bem como acção anticancerígena. Os esfingolípidos da gordura do leite também têm actividade anticancerígena, em especial o cancro do cólon.

Os ácidos gordos poliinsaturados omega 3 possuem comprovado efeito contra as doenças cardiovasculares. Possuem também acção anti-inflamatória e acção imunomoduladora.

O dano oxidativo do DNA tem um papel fulcral no desenvolver dos cancros. Uma vez provocada a mutação as espécies reactivas do oxigénio interveem também na replicação e crescimento das células anormais, crescimento de tumor e metastização. A peroxidação lipídica contribui para a arteriosclerose. Assim, pequenas lesões endoteliais atraem e provocam adesão de monócitos, que se transformam em macrófagos, que se carregam de LDL contendo lípidos oxidados. Os macrófagos libertam factores estimulantes da proliferação das células do músculo liso, que dá lugar ao desenvolvimento da placa, que reduz o lúmen do vaso e restringe o fluxo sanguíneo.

Constituintes bioactivos não nutricionais de alimentos vegetais e sua aplicação em alimentos funcionais

Observa-se uma incidência menor em todo o tipo de cancro, e em especial os epiteliais, com um consumo de frutas e hortícolas.

As propriedades anti-oxidantes dos alimentos são das mais importantes, pois os processos oxidativos estão na base de muitas doenças como cardiovasculares, cancro e neurodegenerativas.

A actividade biológica das moléculas oriundas dos alimentos é, comparativamente, mais baixa em relação às moléculas dos medicamentos, pelo que seus resultados são mais tardios.

A modificação oxidativa das LDL se considera que tem um papel crucial na aterogénese, e consumo de frutas e hortaliças, de modo regular, se correlaciona com um menor risco de padecer de doenças cardiovasculares. Pessoas que ingerem quercetina ( um flavenol presente nas cebolas, maçãs, chá, vinho e outras frutas e hortaliças ) têm menor taxa de mortalidade de enfarte do miocárdio e as doenças cerebrovasculares têm uma incidência menor nas pessoas que ingerem kaempferol ( abundante nos bróculos, frutas e outras hortaliças ).

As substâncias presentes na alimentação apresentam as mais diversas propriedades entre as quais:

• antioxidantes
• neutralizadores de radicais livres
• influenciam nos processos de diferenciação celular
• aumentam a actividade das enzimas relacionadas com a desentoxicação de carcinogéneos
• bloqueiam a formação de nitrosaminas cancerígenas
• moduladoras da actividade e metabolismo dos estrogéneos
• modificam o meio colónico ( flora bacteriana, composição de ácidos biliares, pH, volume fecal )
• preservam a integridade celular
• ajudam a manter os mecanismos de reparação do DNA
• aumentam a apoptose ( morte celular programada ) das células cancerígenas
• diminuem a proliferação celular tumoral

Os polifenois têm acção sobre o ciclo celular das células tumorais. Isto se demonstrou em células tumorais de várias leucemias, gástricas, pulmão, cólon, bexiga, próstata e do melanoma.

Lípidos como alimentos funcionais

Muitas doenças frequentes, actualmente, como cardiovasculares, artrite reumatóide, doença inflamatória intestinal, doenças pulmonares, cursam com processos inflamatórios crónicos que podem ser modulados em função dos lípidos da dieta. As gorduras poliinsaturadas omega 3, que passam a fazer parte das membranas, são precursores de citoquinas e eicosanoides menos inflamatórios que os sintetizados a partir de ácidos gordos omega 6, procedentes de vegetais como o girassol. O azeite de oliveira tem poder de diminuir o LDL e aumentar o HDL.

Os triglicerídeos são a principal reserva energética do organismo. Contribuem para satisfazer as necessidades de energia e de ácidos gordos essenciais. São também os veículos das vitaminas lipossolúveis nos alimentos.

Os fosfolípidos são componentes estruturais da membrana celular.

O colesterol faz parte das membranas celulares, e é precursor das hormonas esteróides, ácidos biliares e vitamina D.

Os ácidos gordos omega 3 e omega 6 são uns fosfolípidos de membrana. Alguns factores de coagulação são também fosfolípidos.

Os ácidos gordos trans tendem a subir os LDL e baixar os HDL.

Os perfis plasmáticos de ácidos gordos poliinsaturados omega 3 apresentam-se alterados nos doentes com doença de Crohn, devido a uma anormalidade primária no seu metabolismo. A suplementação de azeite de oliveira e óleo omega 3 reduzem as alterações histológicas macro e microscópicas. Também o número  de  células  caliciformes  aumenta significativamente quando a dieta inclui ácidos gordos omega 3.

O ácido linoleico ( omega 6 ) induz a produção de IL8 nas células musculares lisas do intestino de doentes com doença de Crohn, enquanto que a suplementação com omega 3 modifica a composição das células periféricas do sangue e provoca uma diminuição de sintese de PGE2 e interferão gama. As plaquetas e o TXA2 desempenham papel fundamental nas complicações da doença de Crohn, nomeadamente enfartes gastro-intestinais múltiplos, pelo que se deve dar omega 3 para diminuir a resposta plaquetária.