Vitamina
D
A
vitamina D tem por função ajudar a calcificação dos ossos,
facilitar a fixação do cálcio no organismo evitando dores
lombares. A vitamina D tem acção sobre a captação crescente de
cálcio pelos rins e estimula a reabsorpção óssea quando
necessário.
As
concentrações da vitamina D no plasma são essenciais para a
coagulação sanguínea, actividade muscular, transporte dos impulsos
nervosos ao músculo e a permeabilidade das membranas celulares. Em
conjunto com a vitamina A, ajuda a fortalecer os dentes e os ossos.
Também o sistema nervoso e o coração dependem da vitamina D para o
normal funcionamento.
A
vitamina D é uma vitamina lipossolúvel.
A
absorpção do calciferol é realizada em 2 etapas sendo uma de
absorpção rápida, feita pela mucosa intestinal ( jejuno ) seguida
pelo transporte lento pela linfa, onde aparece na sua forma livre e,
apenas, uma pequena porção se apresenta esterificada com ácidos
gordos saturados. A excreção da vitamina D é primeiramente feita
pela bilis e apenas uma pequena parte é excretada pela urina. O
fígado, os músculos e o tecido adiposo são os locais de
armazenamento da vitamina D.
A
vitamina D é a mais tóxica de todas as vitaminas. O seu metabolismo
é lento. Doses elevadas podem causar perda de apetite, náuseas,
sede. A hipercalcémia pode verificar-se podendo levar à deposição
do cálcio em muitos órgãos, particularmente rins e artérias.
Calcificação óssea excessiva, cálculos renais, calcificação
metastática de partes moles ( rins e pulmões ), hipercalcémia,
cefaleias, fraqueza muscular, vómitos, obstipação, poliúria e
polidipsia podem ocorrer.
A
exposição aos UVB solares aumenta o risco de cancro da pele mas
também aumenta a produção de vitamina D. A ligação entre a saúde
óssea e a vitamina D é estreita, podendo também a vitamina D
proteger contra alguns cancros, diabetes e esclerose múltipla. A
vitamina D também favorece o bom funcionamento do sistema
imunológico.
O
risco de cancro da pele pela acção solar é efectivo, mas a
exposição moderada ( 5-30 minutos, 2 vezes por semana, até às 10
horas da manhã ou após as 16 horas, no tronco, membros inferiores e
superiores ) proporciona vantagens ao corpo, nomeadamente na produção
de vitamina D, sem acarretar riscos de maior no que se refere ao
desenvolvimento de cancro da pele.
A
vitamina D é a única vitamina que pode ser produzida no corpo
humano pela acção dos raios UVB solares, e concentra-se na pele.
A
vitamina D tem acção importante na absorpção de cálcio e
manutenção dos niveis séricos de fósforo. Tem também acção
auxiliadora no rendimento cerebral.
A
vitamina D, para além da sua fonte principal que são os raios UVB
solares ( 90% da vitamina D absorvida tem esta origem ), também pode
ser administrada na alimentação. Alimentos ricos em vitamina D são
o atum fresco, salmão, sardinhas, manteiga, certos cogumelos, leite,
gema de ovo , ovo de galinha, fígado de boi e iogurte. No entanto,
esta vitamina D, proveniente da dieta, só atinge a sua forma activa
com a exposição à luz solar. Óleo de fígado de bacalhau é o
suplemento alimentar rico em vitamina D mais habitualmente utilizado.
A vitamina D é estável nos alimentos. O armazenamento, processamento
e cozedura têm pouco ou nenhum efeito na sua actividade, embora no
leite fortificado, 40% da vitamina D adicionada se possa perder, pela
acção da luz.
A
sintomatologia provocada pela baixa concentração sérica de
vitamina D é:
- hipocalcémia
- hipofosfatémia
- fraqueza muscular
- tetania
- moleira aberta após o primeiro ano de vida, nas crianças
- irritabilidade
- inquietação
- anorexia
- hipersudorese
- osteoporose ou osteomalácia
- raquitismo
- membros inferiores tortos e arqueados
A
hipervitaminose D, pode causar hipercalcémia, que pode levar a
cálculos renais, arritmia cardíaca e sopro cardíaco. A
hipervitaminose D é no entanto muito rara, dado que o excesso de
vitamina D, quando ocorre, é destruído pela acção dos raios
solares.
O
uso dos filtros protectores solares pode limitar a disponibilidade da
vitamina D. Este facto é, no entanto, controverso e um estudo
realizado em S. Paulo, Brasil, demonstra que apesar do filtro solar
reduzir a produção da vitamina D, esta redução não é suficiente
para provocar hipovitaminose D.
Nos
indivíduos de raça preta, devido à maior quantidade de melanina ( eumelanina, filtro
solar natural ) na pele, há maior susceptibilidade à deficiência
de vitamina D. A obesidade é outro factor que pode facilitar a
deficiência de vitamina D, já que esta pode ficar retida no tecido
adiposo impedindo a sua metabolização e utilização pelo
organismo.
Dores
crónicas, ossos fracos, infecções frequentes, depressão, má
qualidade do sono e baixa imunidade são sintomatologia que pode ser
devida ao baixo nível sérico da vitamina D.
O
doseamento sérico da 25-OH-vitamina D é a análise que se usa para
determinar a concentração de vitamina D no organismo.
A
absorpção intestinal da vitamina D pode ser inibida pela
colestiramina ( utilizada para fazer a reabsorpção dos sais
biliares ) e pelos laxantes baseados em óleos minerais. Hormonas
corticosteroides, anticonvulsivantes e álcool podem afectar a
absorpção do cálcio e assim diminuir a acção da vitamina D de
forma indirecta. Os anticonvulsivantes podem também ter acção
sobre a vitamina D por estimularem enzimas hepáticos que aumentam a
decomposição e excreção da vitamina D.
Diuréticos,
à base de tiazidas, e antiácidos, contendo magnésio, podem
aumentar a acção da vitamina D pelo risco de ocorrer hipercalcémia
( no caso das tiazidas ) ou hipermagnesémia ( no caso dos
antiácidos ). Anticoncepcionais orais também provocam níveis
ligeiramente mais altos de calcitriol ( vitamina D activa )
sanguíneos.
A
função essencial da vitamina D é favorecer o equilíbrio do
cálcio. É essencial para a absorpção do cálcio e fósforo no
intestino, sua mobilização a partir dos ossos e reabsorpção
nos rins. Por estas 3 funções, a vitamina D, assegura o
funcionamento correcto dos músculos, nervos, coagulação,
crescimento celular e utilização da energia. Tem sido proposto que
a vitamina D é importante também na secreção da insulina,
prolactina, resposta imunitária e ao stress, síntese da melanina e
na diferenciação das células da pele e do sangue.
A
vitamina D liga-se a receptores específicos nas células para
realizar as suas funções.
A
deficiência da vitamina D pode ser marginal ou franca. Na
deficiência franca, os níveis séricos de cálcio e fósforo estão
baixos e há aumento da fosfatase alcalina que pode provocar fraqueza
muscular e tetania e aumento do risco de infecção. Pode haver
inquietação, irritabilidade, hipersudorese e anorexia. Nos idosos
pode haver acréscimo de fracturas ósseas.
Na
deficiência grave pode haver osteoporose, osteomalácia ou, nas
crianças, raquitismo caracterizados por pobre mineralização do
osso. O crescimento pode ser retardado. Pode também haver
repercussões a nível dentário com mineralização inadequada do
esmalte dentário e da dentina.
Doentes
com doenças hepáticas, renais e tiroideias, ou com alteração de
absorpção das gorduras, os vegetarianos, alcoólicos e epiléticos
em terapia de longa duração com anticonvulsivantes têm risco de
deficiência acrescido, bem como pessoas retidas em casa.
A
vitamina D, assim que sintetizada na pele, é levada ao fígado onde
sofre a primeira hidroxilação ( 25-OH-vitamina D ) após o que
segue para o rim onde é feita uma segunda hidroxilação (
1,25-(OH)2-vitamina D ) transformando-se na sua forma activa. A
vitamina D é transportada na linfa sendo que a vitamina D é
transportada pelos quilomicrons e a 25-OH-vitamina D por uma proteína
transportadora de ligação própria com acentuada afinidade por esse
composto. O 25-OH-vitamina D é menos dependente da bilis e mais bem
absorvida que a vitamina D activa.
No
intestino delgado, a vitamina D aumenta o transporte activo do
cálcio através do intestino assim como o estímulo de transporte de
fosfato intestinal. No osso, funciona em conjunto com a paratormona e
estrogéneo para regular a mobilização e deposição de cálcio e
fósforo. No rim aumenta a reabsorpção tubular renal do cálcio e
fósforo. A vitamina D restaura o cálcio sérico através duma
intensificação da absorpção intestinal, reabsorpção renal e
mobilização óssea.
Reduções
leves dos níveis de vitamina D ( concentrações próximas do limite
inferior da normalidade ) podem levar à hipocalcémia resultando em
hiperparatiroidismo secundário com perda óssea e osteoporose. A
deficiência de vitamina D foi associada a um maior risco de doenças
cardiovasculares, diabetes tipo I ou II, cancro do cólon, da
próstata, ovário, mama e útero.
A vitamina D1 é a mais importante, e é a que regula o metabolismo do
cálcio. A vitamina D2 é a proveniente das plantas ( ergocalciferol
). A vitamina D3 ( colecalciferol ) é a sintetizada na pele, pela
acção dos UVB solares sobre a pró-vitamina D, existente na pele,
secretada pelas glândulas sebáceas. As 3 formas de vitamina D
referidas são absorvidas no jejuno, necessitam de sais biliares para
emulsificação das gorduras, quilomicrons para serem transportadas
no sangue até serem armazenadas nos tecidos renal, hepático, pele,
coração, supra-renais e timo.
A
vitamina D para ser activa tem de sofrer uma primeira hidroxilação
no fígado e uma segunda no rim, passando à forma de
1,25-(OH)2-vitamina D que é a forma biologicamente activa. Liga-se a
uma globulina ( DBP ) para ficar mais solúvel no plasma e chegar aos tecidos
alvo. A sua excreção é fundamentalmente pelas fezes.
A
vitamina D aumenta a absorpção intestinal do cálcio e fósforo.
Juntamente com a calcitonina tem acção osteoblástica de deposição
de cálcio nos ossos; juntamente com a paratormona tem acção
osteoclástica que retira o cálcio dos ossos quando há
hipocalcémia, aumento da reabsorpção dos fosfatos inorgânicos
pelos rins e estimula a síntese de colagéneo.
O
tracto digestivo é a maior via de absorpção de nutrientes, pelo
que é comum encontrar anormalidades no metabolismo mineral ósseo em
doentes com vários tipos de distúrbios digestivos que
desestabilizam o complexo mecanismo de absorpção como é o caso,
entre outros, das DII.
O
cálcio é fundamental ao organismo, mas não é produzido
endogenamente, pelo que tem de ser ministrado na alimentação. A
vitamina D dispõe de via endógena de formação ( na pele ) mas
requer, na prática, suplementação exógena para manter os níveis
ideais às necessidades do organismo. Há uma relação estreita
entre a deficiência da absorpção do cálcio e/ou vitamina D e a
perda de massa óssea.
O
cálcio é o mineral mais abundante no organismo humano,
correspondendo a 1-2% do peso corporal ( 35% de todos os minerais ) e
está em 99% nos ossos e 1% no sangue, espaço extra-celular e
células dos tecidos moles. É fundamental para a formação e
manutenção da matriz óssea, estabilização das membranas
celulares excitáveis como as musculares e nervosas, participa na
coagulação sanguínea e no funcionamento de várias enzimas. O
crescimento e desenvolvimento dos ossos e dentes necessita de cálcio
para se processar correctamente. A concentração de cálcio nos
tecidos é variável, e na célula encontra-se, fundamentalmente, no
retículo endoplasmático e mitocôndrias.
A
vitamina D, conjuntamente com outras enzimas como ATPase, fosfatase
alcalina intestinal, factores que aumentam ou diminuem a
solubilidade, proteína ligadora do cálcio ao enterócito, proteína
ligadora do cálcio no plasma, tem acção importante na absorpção
do cálcio.
A
absorpção do cálcio faz-se em 3 fases: intraluminal, intracelular
e plasmática.
- Fase intraluminal: A quantidade de cálcio absorvida é inversamente proporcional à quantidade ingerida de cálcio. A absorpção saturável transcelular é dependente da vitamina D enquanto que a não saturável, intercelular, é dependente da concentração de cálcio intraluminal. Nesta fase há interferência de factores na luz intestinal que aumentam ou diminuem a absorpção e que são nomeadamente:
- pH: o cálcio é solúvel em meio ácido e precipita em meio alcalino; em meio ácido, a ligação às ligandinas é quebrada em troca com o ião hidrogéneo, tornando o cálcio pronto para ser absorvido servindo a ligandina para impedir a sua precipitação. Em meio alcalino aumenta a ligação cálcio-fósforo que é insolúvel e eliminado pelas fezes. No intestino delgado, à medida que sobe o pH em direcção ao íleo, sobe a concentração de fosfato intestinal havendo precipitação de cálcio e deficiência da sua absorpção.
- Actividade da lactase, caseinato e citrato: o cálcio é muito pouco hidrossolúvel. A forma como é ingerido e seu grau de solubilidade no conteúdo intestinal afectam sua absorpção
- Aminoácidos: a lisina e a arginina levam a maior solubilidade do cálcio, aumentando a sua absorpção
- Gorduras: em quantidades normais, por terem um mecanismo de absorpção complexo, diminuem o trânsito intestinal, mantendo mais tempo o cálcio em contacto com a mucosa, e assim levam ao aumento da absorpção. Já gorduras em excesso, como nas pancreatites ou alteração da absorpção intestinal, levam à precipitação do cálcio por formação de sais insolúveis. Nestes casos também há perda de vitamina D por ser lipossolúvel.
- Ácido fítico, oxálico, celulose, algimatos, álcool, antiácidos, bloqueadores da secreção ácida, colestiramina e tetraciclina: diminuem a absorpção do cálcio por redução da solubilidade quer por alteração do pH quer por formação de sais insolúveis.
- Motilidade digestiva, secreção, digestão e absorpção
- Gastrite atrófica: leva a hipocloridria com aumento da flora na parte alta do tubo digestivo e redução da absorpção do cálcio e vitamina D
- Hipoproteinemia: levam à alteração da absorpção, por edema da mucosa e deficiência de proteinas de transporte.
- Insuficiência renal: por haver menor hidroxilação da vitamina D
- Fase intracelular: A absorpção do cálcio intestinal faz-se em 50% por mecanismos transcelulares e 50% por transferência passiva através do espaço intercelular. O transporte celular do cálcio é intenso no duodeno e jejuno proximal, sendo menor no colon proximal e pouco ocorre no jejuno distal e íleo por ausência de sistemas carreadores específicos dependentes da 1,25-(OH)2-vitamina D e pH adequados.
O
transporte absortivo intercelular ( transferência passiva ) ocorre
entre as células do epitélio absortivo dependente de alta
concentração de cálcio intraluminal e independente da vitamina D.
A
vitamina D interage na membrana plasmática de borda em escova, cuja
camada lipídica tem baixa permeabilidade a iões bivalentes e
trivalentes, abrindo os canais de cálcio. Esta resposta é
específica para 1,25-(OH)2-vitamina D. A deficiência em vitamina D3
leva à má absorpção do cálcio devido à resistência da membrana
do enterócito à entrada de cálcio.
A
administração de calcitriol foi associada a um aumento da passagem
de cálcio através de vesículas pelos bordos em escova das células
do intestino. Ao entrar na borda em escova do enterócito, o cálcio
deve ligar-se a um transportador, a calbidina, presente na membrana
celular do enterócito com borda em escova e está demonstrado que a
forma activa da vitamina D fixa a calbidina em pequena quantidade na
membrana apical do enterócito. A calbidina apresenta-se em muito
maior concentração no citoplasma dos enterócitos e é dependente
do calcitriol
- Fase plasmática: Ao entrar no capilar venoso, o cálcio encontra-se ligado a proteína em 45-50%, sendo 80% à albumina e 20% à globulina. Os outros 45-50% circulam em forma iónica e cerca de 8% complexados com citrato, fosfato e sulfato.
A
variação na concentração da albumina sérica não interfere no
cálcio iónico. Assim, em doenças em que possa haver substancial
redução de albumina sérica, pode haver diminuição da
concentração total do cálcio sérico, mas a concentração de
cálcio livre permanece normal. As alterações do pH modificam as
concentrações do cálcio ionizado aumentando na acidose, por haver
diminuição da ligação cálcio-albumina, enquanto que na alcalose,
por esta ligação cálcio-albumina aumentar, o cálcio iónico
diminui. A um pH de 7.4, cada g/dl de albumina liga 0.8 g/dl de
cálcio ( exemplo: num soro com albumina de 2.0 g/dl, o cálcio “corrigido” é de 7.4 g/dl; se a albuminemia for de 4.0 g/dl, o
cálcio “corrigido” será de 9.0 g/dl )
Só
o cálcio iónico é fisiologicamente activo.
Vitamina
D
A
vitamina D pode ser obtida, no corpo humano, de forma endógena ou
exógena. Para ser activa tem de ser metabolizada até
1,25-(OH)2-vitamina D3.
A
vitamina D da dieta, apresenta-se sob 2 formas: D2 ( calciferol ) e
D3 ( colecalciferol ). Ambas sofrem o mesmo processo de metabolização
para se tornarem activas fisiologicamente.
A
vitamina D3 da pele é produzida a partir da pro-vitamina D3 pela
acção dos raios UVB solares, e é transformada em pré-vitamina D3,
que sofre isomerização induzida pelo calor, durante algumas horas,
formando a vitamina D3 que atinge a circulação e é levada ao
fígado, onde sofre a primeira hidroxilação. Absorvida no jejuno,
quando administrada na dieta ou em suplementos orais, pela membrana
do enterócito, por simples difusão dentro da célula, é
metabolizada a quilomicrons passando ao sistema linfático e depois
venoso chegando ao fígado onde é hidroxilada, e passa à forma
25-OH-vitamina D3 que se liga à transcalciferina, indo depois ao
rim, ligada, onde é hidroxilada, uma segunda vez, e atinge a sua
forma activa, 1,25-(OH)2-vitamina D3. O calcitriol actua no intestino
delgado ao nível do enterócito onde estimula a síntese da proteína
ligadora do cálcio, a calbidina, necessária ao transporte
intracelular do cálcio. A vitamina D3 activa, actua sobre a borda em
escova, facilitando a penetração do cálcio por alterar a
permeabilidade da membrana ao cálcio.
Tanto
a deficiência de cálcio como de vitamina D pode levar à
desmineralização do osso.
