Ácido fólico

Ácido fólico

O ácido fólico, ácido pteroilglutâmico ou vitamina B9, é considerado não ter toxicidade para o ser humano, mas pode causar lesões neurológicas quando administrado a doentes com anemia perniciosa. Também, em doentes  epilépticos  tratados  com  anticonvulsivantes   ( difenilhidantoína, valproato de sódio ), o ácido fólico pode desencadear crises convulsivas.

A absorpção do zinco, pelo intestino, pode ser prejudicada pela suplementação de ácido fólico. O ácido fólico é armazenado, principalmente, no fígado. Antibióticos, como a estreptomicina, destroem as bactérias produtoras de ácido fólico, pelo que podem diminuir a sua concentração. No entanto esta situação tem pouca importância dado que as bactérias produtoras de folato estão principalmente no cólon e a absorpção do ácido fólico realiza-se no jejuno.

O efeito tóxico mais grave do ácido fólico, em sobredosagem, é a capacidade de mascarar as manifestações anémicas da anemia perniciosa, permitindo a progressão da doença neurológica, nomeadamente a degenerescência posterolateral da medula. Como uma concentração normal de vitamina B12, praticamente, exclui o diagnóstico de anemia perniciosa, o doseamento desta vitamina deve ser feito, como medida de precaução, antes de ser administrado ácido fólico em doses terapêuticas.

Esta situação de o ácido fólico piorar os efeitos neurológicos da anemia perniciosa, nomeadamente a degenerescência posterolateral da medula, é uma situação extremamente rara.

O ácido fólico, em altas doses, pode reverter o efeito dos anti-convulsivantes ( difenil-hidantoína e valproato de sódio ), mas esta situação também é rara.

O ácido fólico é mal absorvido pelo intestino, nos doentes com deficiência de zinco. O balanço do zinco no organismo, em doentes a fazerem suplementação de ácido fólico, é provavelmente mantido, embora os estudos ainda sejam inconclusivos, visto por um lado haver maior perda pelas fezes mas, por outro lado, uma excreção urinária menor.

Verificou-se, no entanto, uma alta correlação entre ocorrência de complicações na gravidez e a combinação de baixa concentração sérica de zinco e alta concentração de folato sérico. Foi postulado que tanto a administração de ácido fólico, como de ferro, pode interferir na absorpção intestinal do zinco. A absorpção do zinco é diminuída pela administração oral, concomitante, de ácido fólico e esta diminuição, é ainda mais acentuada, se for suplementado, por via oral, ferro e ácido fólico.

Uma enorme variedade de antagonistas de ácido fólico é utilizada em patologias variadas como cancro, leucemia, psoríase, artrite reumatóide, poliomiosite, dermatomiosite, sarcoidose, asma brônquica, cirrose biliar primária, infecções bacterianas várias, malária, hipertensão, doença de Crohn, colite ulcerosa, gota e epilepsia, entre outras. Virtualmente nada é conhecido sobre a segurança ou toxicidade da suplementação do ácido fólico em doentes tratados com medicamentos que interferem no metabolismo dos folatos.

Fontes naturais de ácido fólico não causam toxicidade.

A maioria dos folatos da dieta existe na forma de poliglutamato, que é convertida, na parede do colon, a monoglutamato e é absorvida na corrente sanguínea. Os folatos sintetizados pelas bactérias intestinais não contribuem significativamente para a nutrição de folatos, dado que esta síntese é restringida ao cólon e a absorpção ocorre principalmente no delgado ( jejuno ).

A sulfassalazina interfere com a absorpção dos folatos. A utilização dos folatos na dieta depende do fornecimento de outras vitaminas ( do grupo B e vitamina C ) que estão envolvidas em reacções químicas necessárias para o metabolismo dos folatos da dieta.

O ácido fólico, em conjunto com a vitamina B12, pode prevenir defeitos do tubo neural. O ácido fólico está envolvido na formação de novas células e na síntese do DNA, por fazer parte dos coenzimas dihidrofolato e tetrahidrofolato. O ácido fólico activa as coenzimas da vitamina B12, enquanto que a vitamina B12 é necessária para o funcionamento das coenzimas do folato, sendo assim interdependentes.

O ácido fólico tem a capacidade de degradar a homocisteína, um aminoácido que, se se acumula, lesa as paredes arteriais aumentando o risco de coágulos sanguíneos. Desta forma, doenças cardiovasculares são prevenidas pela acção do ácido fólico. A homocisteína também pode causar inflamação que pode lesar a parede de órgãos como o intestino.

O ácido fólico também tem acção de combater o aparecimento de vários tipos de cancro como o do cólon, da bexiga ou dos pulmões.

A biodisponibilidade do ácido fólico é mais baixa quando se trata de fonte natural ( vegetais de folhas verdes, sementes, fígado, leguminosas, cereais fortificados ) do que quando é a vitamina sintética. Apenas metade, ou ainda menos, do folato da dieta é absorvido.

A deficiência de ácido fólico pode resultar em lesão no intestino. Se as células do trato gastrointestinal são lesadas, o folato pode ser perdido e, assim, pode originar mais danos e perdas de outros nutrientes, levando ao aparecimento de anemia. A anemia pela falta do folato pode permitir que haja danos no DNA das células vermelhas do sangue, que assim podem parar a divisão e maturação eritrocitária e, desse modo, aparecem eritrócitos maiores e em menor número. Anemia , língua vermelha e lisa, confusão mental, fraqueza, fadiga, irritabilidade, cefaleias, falta de ar, diarreia, perda de peso, insónia, depressão, parestesias, reflexos hiperactivos, distúrbios cognitivos, perda de memória são os sintomas mais comuns da falta de ácido fólico.

O álcool diminui substancialmente a absorpção do ácido fólico.

A acção principal do ácido fólico é ajudar à formação dos eritrócitos e, igualmente, auxiliar a formação do DNA.

Os tecidos que se renovam muito rapidamente, como as células sanguíneas na medula óssea e os enterócitos, especialmente do intestino delgado, são os mais prejudicados com a sua deficiência.

O ácido fólico executa as suas funções actuando como dador de carbono. A acção do ácido fólico segue os seguintes passos:

• a serina reage com o tetrahidrofolato para formar o 5,10-metilenetetrahidrofolato, envolvido na síntese do DNA
• um grupo metilico é doado à cobalamina ( vitamina B12 ) pelo 5-metiltetrahidrofolato para formar a metilcobalamina que, sob a acção da sintase da metionina, doa um grupo metílico à homocisteína, convertendo a homocisteína em metionina
• a metionina é convertida em 5-adenosilmetionina, um dador metílico, que se apresenta envolvido em múltiplos processos bioquímicos.

Serina + tetrahidrofolato ----> 5,10-metilenetetrahidrofolato ( envolvido na síntese de DNA )

5-metiltetrahidrofolato ----> metil + cobalamina ----> metilcobalamina –//--> metil +

homocisteína ----> metionina ----> 5-adenosilmetionina

Situações de displasia, característica pré-cancerosa, podem beneficiar da suplementação de ácido fólico. Casos de displasia do colo do útero, em mulheres fazendo contraceptivos orais, melhoraram substancialmente com tratamento, por 3-4 meses, com 10 mg de ácido fólico diário.

O ácido fólico é essencial para a formação do heme da hemoglobina, estando desta forma relacionado com a formação dos eritrócitos.

As funções do ácido fólico são.

• actua como coenzima no processo de transferência de carbono
• intervem na formação das purinas e pirimidinas, assim participando na formação do DNA, RNA e proteínas
• necessário na produção dos eritrócitos por estar envolvido na formação do heme
• tem funções na correcta maturação do tubo neural
• reduz as ocorrências de patologia cardiovascular
• previne vários tipos de cancro ( colon, bexiga, pulmões e outros )
• aumenta o apetite
• estimula a formação dos ácidos digestivos

O folato existente na carne é relativamente estável ao cozinhar das refeições. O contrário sucede com o folato dos vegetais que se degrada rapidamente pela cozedura. O ácido fólico deve ser ingerido com vitamina C, para a sua absorpção ser máxima. Também as vitaminas B1, B2 e B3 favorecem o metabolismo natural do ácido fólico.

A intoxicação pelo ácido fólico, se bem que muito rara pelo excesso de vitamina ser excretada pela urina por ser uma vitamina hidrossolúvel, pode provocar alterações no sistema nervoso central decorrentes do aumento da síntese de aminas cerebrais.

O ácido fólico é necessário para a fertilidade masculina e feminina. Contribui para a normal espermogénese.

Os níveis de ácido fólico no sangue correlacionam-se bem com um menor risco de cancro do estômago, esófago, mama ( o caso do cancro da mama é ainda controverso o papel do folato ser benéfico ou prejudicial sobre a sua evolução ) e ovário. Tem sido, pelo contrário, referido que altas concentrações de ácido fólico podem ser promotoras de iniciação de alguns tumores ou ajudam a evolução de tumores já declarados. O folato tem mostrado desempenhar um duplo papel no desenvolvimento do cancro: ingestão insuficiente do folato pode facilitar a carcinogénese e alta ingestão de folato promove a evolução de um cancro já existente.

O folato é necessário para transportar o carbono para as reacções de metilação e de síntese dos ácidos nucleicos ( a mais envolvida é a timidina - timidina é a ligação da base timina com o anel desoxirribose -  mas também as bases purinas o são ). Assim, a deficiência de folato impede a síntese do DNA e da divisão celular dos eritroblastos e células neoplásicas devido à sua maior frequência de divisão celular. O RNA, a transcripção e a síntese de proteínas posterior à transcripção são menos afectadas pelo déficit de folato, tal como o mRNA que pode ser reciclado e reutilizado. Dado que a falta de folato limita a divisão celular, a eritropoiese é dificultada, levando a anemia megaloblástica caracterizada por eritrócitos grandes e imaturos. Isto resulta de tentativas persistentemente frustradas da replicação do DNA normal, reparação do DNA e divisão celular e produz eritrócitos anormalmente grandes ( megaloblastos e polimorfonucleares hipersegmentados ) com citoplasma abundante, com RNA e síntese proteica, mas acumulação e fragmentação de cromatina nuclear.

Todas as funções biológicas do ácido fólico são realizadas pelo tetrahidrofolato e seus derivados. A sua disponibilidade biológica para o corpo depende da dihidrofolato redutase hepática.

A vitamina   B12  é  o  único  receptor  de  metiltetrahidrofolato  e  esta reacção produz metil-vitamina B12 ( também chamada de metilcobalamina ). Existe também um único aceitador de metilcobalamina, a homocisteína, numa reacção catalizada pela homocisteína metiltransferase. Um defeito da homocisteína metiltransferase, ou uma deficiência de vitamina B12, pode levar a um “metil-trap” de tetrahidrofolato, em que este é convertido num reservatório de metiltetrahidrofolato que não tem maneira de ser metabolizado, e serve de dissipador do tetrahidrofolato que causa subsequente déficit em folato. Assim, uma baixa concentração sérica de vitamina B12 pode originar uma grande quantidade de metiltetrahidrofolato, incapaz de sofrer reacções, e que simula deficiência em folato.

Metil trap

metil + cobalamina ----> metilcobalamina –//--> metil +

homocisteína ----> metionina

Estas reacções esquematizam-se do seguinte modo:

folato + 2OH ---> dihidrofolato

dihidrofolato + 2OH ---> tetrahidrofolato

tetrahidrofolato + 2C ---> metilenetetrahidrofolato + 2O

metilenetetrahidrofolato + C ---> metiltetrahidrofolato

O ácido fólico absorve-se quase completamente no trato gastrointestinal, a maior parte no intestino delgado superior, inclusivé em presença de síndrome de má absorpção. A união do ácido fólico às proteínas é grande, e o armazenamento é feito, em grande parte, no fígado, onde também é metabolizado. No fígado e no plasma, na presença de ácido ascórbico ( vitamina C ), o ácido fólico converte-se em ácido tetrahidrofólico, a sua forma metabolicamente activa, pela acção da enzima dihidrofolato redutase. É eliminado pelas fezes e pela urina.

Citrato de potássio ajuda a manter os ossos nos idosos

Citrato de potássio ajuda a manter os ossos nos idosos

Verificou-se que, após 2 anos de tratamento com citrato de potássio, idosos de ambos os sexos sem osteoporose, apresentaram um aumento real na densidade mineral óssea, tanto volumétrica como em área.

Pela neutralização dos ácidos, gerados pela alimentação, é possível diminuir a velocidade, ou até reverter, o declínio da densidade e massa ósseas relacionadas com a idade.

Uma dieta rica em proteínas, de carne e grãos, aumenta a quantidade de ácidos do organismo, retirando o cálcio dos ossos e resultando nos outros efeitos da fraqueza óssea. Estes fenómenos são prevenidos pela toma de citrato de potássio, que induz a neutralização da acidose induzida pela dieta.

Após 2 anos de tratamento com o citrato de potássio, a densitometria óssea revela aumento da densidade óssea. A densidade trabecular dos ossos verificou-se ter aumentado.

Citrato de potássio, num background de suplementação de vitamina D e cálcio, é bem tolerado e constitui uma intervenção barata para aumento da densidade mineral óssea e densidade trabecular óssea, melhorando a arquitectura óssea em idosos saudáveis com massa óssea normal.

Alterações dos níveis séricos do ião cloreto

Alterações dos níveis séricos do ião cloreto

O principal anião extracelular é o cloro, que se apresenta numa concentração de 95-105 mEq/l ( média 103 mEq/l ).

As alterações da concentração do cloro, geralmente, são paralelas às do sódio quando não há distúrbios ácido-base, nomeadamente alcalose metabólica, com excesso de bicarbonato, e acidose metabólica, com deplecção do bicarbonato, em cujos casos o sódio sérico pode ser normal.

A quantificação do cloro sérico é útil no diagnóstico diferencial dos desiquilíbrios ácido-base, e é mesmo essencial para calcular o anião gap.

As alterações séricas das concentrações do cloro têm pouca importância clínica, mas são um sinal de uma alteração básica da homeostasia de fluídos e do equilíbrio ácido-base, podendo dar indicações preciosas na diferenciação da causa dessas alterações.

O cloro move-se entre os compartimentos intra e extracelular, acompanhando o sódio e o potássio, e combinando-se com iões positivos formando o cloreto de sódio, ácido clorídrico, cloreto de potássio, cloreto de cálcio e outras importantes moléculas. O cloreto encontra-se em concentrações elevadas no LCR e também na bílis, suco pancreático e suco gástrico.

Juntamente com o sódio, de carga eléctrica oposta, o cloro ajuda a manter a osmolaridade sérica e o balanço hídrico. O componente líquido do LCR, secretado pelos plexos coroideus, é formado por água que estes plexos captam, dependendo esta captação dos iões sódio e cloro.

O cloro é secretado, no estômago, pela mucosa gástrica como ácido clorídrico, provindo a acidez adequada para a digestão e activação enzimática. O cloro ajuda a manter o equilíbrio ácido-base e colabora no transporte do dióxido de carbono nos eritrócitos.

As concentrações de cloro são relativamente estáveis, não variando com a idade.

A regulação do cloro depende da ingestão e excreção do cloro e sua reabsorpção nos rins.

Grande parte do cloro é absorvida nos intestinos, dando-se apenas uma mínima perda pelas fezes.

Os níveis de cloro podem ser afectados, indirectamente, pela secreção da aldosterona, que provoca reabsorpção do sódio pelos túbulos renais, o que origina uma reabsorpção passiva dos iões de cloro, por terem carga eléctrica contrária à do sódio.

O cloro é reabsorvido e/ou excretado numa relação inversa à do bicarbonato.

Quando a concentração de cloro diminui, os rins passam a reter bicarbonato, aumentando a concentração deste. Pelo contrário, quando o nível de cloro sobe, os rins excretam mais bicarbonato e a concentração deste ião desce. Desta forma, as alterações da concentração de cloro, com proporcional e inversa alteração da concentração de bicarbonato, pode levar ao desencadear de instalação de uma acidose ou alcalose.

A hipoclorémia é a condição em que a concentração de cloro sérico é inferior a 96 mEq/l. A hipoclorémia pode interferir com as concentrações de sódio, potássio, cálcio e outros electrólitos. Também alterações de natrémia podem influenciar na concentração do cloro sérico. Perdas de cloro podem ocorrer pela pele, através do suor, tracto gastrointestinal ou rins.

Vómitos sucessivos podem levar a alcalose metabólica por perda de iões H+, que fazem parte da molécula de ácido clorídrico.

Em alto risco de hipoclorémia estão as crianças com vómitos prolongados, por obstrução, e nos casos de fístulas drenantes e ileostomias, que provocam perda de cloro do tracto gastrointestinal. Alguns diuréticos, nomeadamente furosemida, ácido etacrínico e hidroclorotiazida, também podem causar hipoclorémia por perda renal.

O déficit de sódio e potássio, bem como a alcalose metabólica, podem causar hipoclorémia. Paracentese, feita de forma demasiado rápida, pode originar hipoclorémia.

A hipoclorémia pode ser absoluta ou dilucional. A hipoclorémia absoluta ( deplecção de cloro ) é causada por falta de aporte do ião, geralmente em dietas prolongadas sem sal, ou com pouco sal, ou por aumento da eliminação por poliúria, vómitos ou manobras de aspiração gástrica. Nestas duas últimas situações pode haver, concomitantemente, alcalose metabólica por perda de ião H+.

A hipoclorémia dilucional, por intoxicação hídrica, pode aparecer por administração excessiva de água em doentes anúricos ou oligúricos. Nesta hipoclorémia dilucional, a quantidade absoluta de cloro não diminui, mas a concentração é menor por estar diluído.

A hipoclorémia é grave quando a concentração sérica do cloro cai abaixo dos 80 mEq/l. O estado de deficiência de cloro, caracteriza-se por diminuição do tônus muscular liso, principalmente intestinal e dos vasos sanguíneos, causando clinicamente íleo adinâmico e, tardiamente, hipotensão arterial.

A hipoclorémia é, frequentemente, observada em situações de acidose metabólica provocada por aumento da produção ou diminuição da excreção dos ácidos orgânicos, como acontece na cetoacidose diabética ou na insuficiência renal. A fracção da concentração do ião cloreto está diminuída, porque a fracção complementar de β-hidroxibutirato, acetoacetato, lactato e fosfato está aumentada. Também a secreção gástrica persistente ou o vómito prolongado levam a perdas significativas de cloreto, que resulta em alcalose hipoclorémica com baixa de cloro sérico e aumento do ião bicarbonato.

A hipoclorémia pode suceder em muitas situações, como:

• vómitos de repetição; estenose pilórica, íleo obstrutivo, hiperemese gravídica, uremia, pancreatite aguda
• aspiração naso-gástrica
• diarreias agudas e prolongadas
• íleo intestinal, sem vómitos, por transudação para o lúmen intestinal
• hipersudorese com ingestão de bebidas sem sal
• fístulas digestivas altas ( gástricas, duodenal, biliar, pancreática )
• infecções agudas, de forma transitória
• acidose metabólica ( cetoacidose diabética, acidose láctica ) com acúmulo de aniões orgânicos
• acidose respiratória crónica, com eliminação de cloro pela urina
• tubulopatias que levam a perda de sais
• doença de Addison
• hiperaldosteronismo
• síndrome de Cushing
• hiperparatiroidismo em fase avançada
• queimaduras extensas
• utilização de diuréticos
• secreção inadequada de ADH
• insuficiência cardíaca congestiva
• insuficiência hepática aguda grave

O cloro, assim como o sódio, é ingerido, geralmente por via oral, sob a forma de sal.

A perda pela respiração cutânea é, praticamente, de água sem electrólitos e é insensível. A saída da água pelos pulmões, é de água com dióxido de carbono sem sais. A perda de água, cutânea e pulmonar, aumenta com a febre e a taquipneia. A febre aumenta a evaporação e a frequência respiratória. Cada grau de temperatura, acima de 37 graus centígrados, por 4 horas, corresponde a um aumento de perda hídrica de 500 ml, nesse período de tempo.

A sudorese causa perda de água, acompanhada de electrólitos, podendo a perda de iões, nomeadamente sódio e cloro, ser muito grande. Perdas de água pelo tubo digestivo podem estar aumentadas nos casos de diarreia profusa, fístulas, vómitos, aspiração naso-gástrica, íleo adinâmico, obstrução intestinal, podendo as perdas ultrapassar os 6 litros de água por dia. A perda acentuada de suco gástrico, por estenose secundária a úlcera péptica, pode resultar em alcalose metabólica hipoclorémica pela perda de ácido clorídrico. Perdas digestivas distais ao piloro podem levar a acidose metabólica.

Na hipoclorémia pode haver hiperexcitabilidade dos nervos que pode levar a tetania, reflexos hiperactivos dos tendões profundos e hipertonicidade muscular. Pode haver cãimbras musculares, debilidade e agitação ou irritabilidade. Podem ocorrer náuseas, vómitos, coma e paragem cardíaca nos casos graves de hipocloremia.

O laboratório mostra-nos valores de concentração de cloro inferior a 96 mEq/l, sódio inferior a 135 mEq/l e pH sérico superior a 7.45, com valores de bicarbonato sérico superior a 26 mEq/l ( indicando alcalose metabólica ).

O tratamento da hipoclorémia de diluição faz-se sobretudo por eliminação de excesso de água. O tratamento da hipocloremia absoluta faz-se por administração do cloro, em quantidade para a manutenção e recuperação, por forma a obter uma concentração de cloro normal, sendo estimada com base no volume extracelular.

A hiperclorémia, situação causada por perda exagerada de água ou entrada excessiva de sais, em doentes com patologia renal ou com rins submetidos à acção hormonal por stress, como é o caso de pos-operatórios imediatos, é a situação patológica na qual a concentração de cloro sérico é superior a 106 mEq/l. A situação associa-se a outros transtornos ácido-base.

A hipercloremia se associa a hipernatrémia. Um excesso de iões cloro cursam com baixa de iões bicarbonato. O excesso de cloro é causado por excesso de ingestão ou de absorpção, da acidose ou da retenção de cloro pelos rins. Se o doente perde água, como no caso de anastomoses entre o ureter e os intestinos, o aumento da concentração de cloro ainda pode ser maior.

Desidratação, sede, oligúria, contracções musculares, tremores, confusão mental, estupor, febre geralmente moderada, acidose tubular renal, insuficiência renal, alcalose respiratória, toxicidade aos salicilatos, hiperparatiroidismo, hiperaldosteronismo e hipernatrémia são condições patológicas que podem causar aumento de cloro sérico.

A sintomatologia da hipercloremia, raramente, é devida a si própria. Os sinais e sintomas, mais evidentes, são os da acidose metabólica incluindo taquipneia, letargia, debilidade, diminuição da capacidade cognitiva e rápidas e profundas respirações. Hipertensão, dispneia, taquicardia e edema são sinais de hipernatremia e hipervolemia, que cursam geralmente nos casos de hipercloremia.

Na hipercloremia, o laboratório dá-nos valores de cloro sérico superior a 106 mEq/l e de sódio superior a 145 mEq/l; o pH sérico é menor que 7.35 com uma concentração de bicarbonato sérico inferior a 22 mEq/l e um anião gap normal ( 8-14 mEq/l ), sugerindo acidose metabólica. Valores de 125 mEq/l, ou mais, de cloro sérico definem hipercloremia grave.

O tratamento da hipercloremia consta de tratamento da doença base acompanhado da supressão de administração de cloro, e diluição deste no compartimento extracelular por infusão de uma solução glicosada a 5%, feita de modo lento, para não causar edema cerebral.

Interesse da pesquiza do sangue oculto na doença de Crohn

Interesse da pesquiza do sangue oculto na doença de Crohn

Geralmente, fezes com sangue são um sinal de patologia do tubo digestivo, que pode ser localizada da boca até ao ânus. Pode estar presente em pequenas quantidades, que não se observam a olho nu, e são detectadas apenas pelo exame do sangue oculto nas fezes.

A cor das fezes orienta para o local da lesão, e exames endoscópicos e/ou radiológicos são utilizados para fazer o diagnóstico preciso para a localização da lesão.

As fezes podem variar na cor, desde pretas ( devido ao sangue digerido de origem alta ), até vermelhas vivas ( da parte final do cólon, reto ou ânus ) passando por magenta ( de origem no íleo ou cólon proximal ). A cor das fezes deve, no entanto, levar a descartar uma origem na dieta e não ser consequência de uma hemorragia digestiva.

A doença de Crohn é uma, entre muitas, patologia que causa hemorragia do tubo digestivo.

O teste do sangue oculto foi elaborado para detectar se há hemorragia, do tubo digestivo, não vísivel. A presença de hemorragia digestiva, visível ou não, pode significar patologia grave, ou não, que deve ser diagnosticada. Muitas lesões intestinais podem ter, como manifestação inicial, hemorragia não visível. A pesquiza de sangue oculto nas fezes é um teste inócuo do despiste de lesões sangrantes do tubo digestivo, como o cancro do cólon, mas a positividade, se bem que signifique presença de lesão sangrante não é sinónimo de cancro, mas sim, que há uma lesão causadora de hemorragia, lesão essa que pode ser benigna, tal como pólipo intestinal ( que muitas vezes é, no entanto, uma lesão pré-maligna ), doença inflamatória intestinal ou outras patologias. O exame é feito em uma ou várias amostras de fezes, colhidas em dias seguidos. Actualmente, utiliza-se uma técnica imunológica específica, de anticorpos monoclonais, para o sangue humano que evita falsos positivos causados pela presença de outras substâncias, geralmente presentes nas fezes com origem na alimentação. Os testes tradicionais de pesquiza de sangue oculto têm vários factores interferentes obrigando a dietas próprias, com exclusão de certos alimentos como carne, verduras, e outros e implica absterem-se os doentes de certos procedimentos, como lavar os dentes; também a vitamina C pode causar falsos positivos.

O teste de sangue oculto não tem valor nos casos de pacientes com hemorróidas, físsuras anais ou uso de anticoagulantes.

Na doença de Crohn, e dada a maior friabilidade da mucosa intestinal e presença de úlceras da mucosa, pode haver moderada a severa perda de sangue, de origem intestinal, por acção da passagem dos alimentos pela mucosa colónica. Esta hemorragia, se moderada a grave e/ou crónica, pode originar anemia de grau variável dependendo daqueles factores.

A pesquiza do sangue oculto, embora para o despiste de lesão maligna do cólon apresente sensibilidade e especificidade baixas ( da ordem dos 50% ), é, no entanto, um exame que deve ser feito para screening, pelo seu baixo custo e facilidade de obtenção das amostras. Um resultado positivo implica a realização de uma colonoscopia.

A doença de Crohn é uma doença que ataca todo o tubo digestivo, sendo transmural e causadora de diarreia crónica e dor abdominal. O movimento dos alimentos, através do intestino, pode causar hemorragia do tecido inflamado, pelo atrito resultante, mas o intestino pode sangrar também por si só. A hemorragia pode-se tornar visível, com eliminação de sangue vivo, ou ser sangue digerido ou mesmo sangue oculto o sangue perdido. Esta hemorragia pode causar anemia com toda a sintomatologia daí proveniente.

O sangue nas fezes pode ser bem visível, mostrando-se à volta das fezes, podem-se notar pequenos riscos de sangue nas fezes ou o sangue pode estar presente em todo o bolo fecal deixando-o negro, pastoso e muito fétido.

A doença de Crohn é a causa mais comum de lesões ulceradas no intestino delgado, que se manifestam, habitualmente, por hemorragia crónica leve e anemia. Hemorragia grave é muito rara. Na doença de Crohn, as lesões hemorrágicas localizam-se no intestino delgado apenas em 15% dos casos, e, dos doentes com acometimento do intestino delgado, 20% destes apresentam hemorragia como primeira manifestação.

Proteína β-2-Microglobulina

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Proteína β-2-Microglobulina

A β-2-microglobulina é a cadeia leve associada aos sistemas HLA-A, HLA-B e HLA-C ( HMC I ). Esta proteína apresenta-se na superfície da membrana celular, de forma abundante, em linfócitos e monócitos bem como em várias linhagens tumorais. Desconhece-se ainda a função da β-2-microglobulina podendo estar implicada na expressão de antigéneos de superfície bem como na sua biossíntese.

A β-2-microglobulina é uma proteína de baixo peso molecular eliminada quase na totalidade pela filtração glomerular renal. É captada, por endocitose, nos túbulos contornados proximais, sendo filtrada e degradada a aminoácidos.

A concentração sérica da β-2-microglobulina está elevada em diferentes patologias, como SIDA, hemopatias ( linfoma de Hodgkin ou não Hodgkin, LLC, mieloma múltiplo ou linfadenopatias imunoblásticas ), doenças autoimunes ( doença de Crohn, LES, síndrome de Sjögren ), doenças infecciosas ( mononucleose infecciosa, CMV, hepatite C ), hemodiálise e rejeição de transplante.

A baixa da concentração da β-2-microglobulina, ainda que se possa associar a alguns tumores, em princípio não apresenta significado clínico excepto na monitorização terapêutica.

A β-2-microglobulina aparece em concentrações aumentadas na urina em doenças como o síndrome de Fanconi, doença de Wilson, transplante renal, doenças do colagéneo, poliartrite reumatóide, galactosemia congénita não tratada, nefrocalcinose, deplecção crónica de potássio, síndrome de Sjögren, cistinose, nefrite intersticial, tubulopatias por agentes nefrotóxicos ( cádmio, mercúrio, aminoglicosídeos ), nefrotoxicidade por cisplatina ou ciclosporina. à semelhança do que se passa com a concentração no soro, também a diminuição da concentração urinária da β-2-microglobulina não apresenta significado clínico.

A β-2-microglobulina é formada por 2 cadeias polipeptídeas sendo uma cadeia pesada, com estrutura antigénica, e uma cadeia leve. A determinação sérica auxilia na actividade imune celular bem como marcador tumoral dos linfócitos.

Proteína β-2-microglobulina humana

A proteína β-2-microglobulina é sintetizada no sistema linfático.

No complexo HLA-I a proteína β-2-microglobulina apresenta-se paralela à cadeia α3 do HLA da superfície celular, mas diferindo desta cadeia por não ter porção transmembrana. Imediatamente acima da β-2-microglobulina encontra-se a cadeia α1 que, por sua vez, se encontra lateral à cadeia α2. A proteína β-2-microglobulina associa-se à cadeia α1 do complexo HLA-I bem como às moléculas CD1 e Qa.

Uma das funções atribuídas à β-2-microglobulina é a associação com a proteína da hemocromatose, HFE, que associadas, regulam a expressão da hepcidina hepática que regula a ferroportina ( transportadora do ferro ) na membrana citoplasmática dos enterócitos e macrófagos para a degradação, resultando num up-take reduzido do ferro da dieta e do ferro libertado dos eritrócitos reciclados, respectivamente. Excesso de ferro e a hemocromatose resultam da perda desta função.

A expressão celular do HMC-I ( também conhecido por HLA-I ) necessita da β-2-microglobulina. A expressão do HMC-I celular é impedida, ou diminuída de forma drástica, pela ausência da β-2-microglobulina, e na ausência do HMC-I  não se desenvolvem as células T CD8 ( subtipo celular envolvido na imunidade celular adquirida ). Concentrações elevadas de β-2-microglobulina podem aparecer. A β-2-microglobulina está presente normalmente no plasma, urina e LCR, sendo libertada durante o processo de renovação das membranas celulares. A concentração sérica da β-2-microglobulina aumenta com a idade.

Estrutura  da  β-2-microglobulina humana,  observando-se  a  cadeia  leve  ( fina ) e a cadeia pesada ( grossa )

É no sistema linfático que é sintetizada a β-2-microglobulina, consistindo esta proteína de 2 cadeias polipeptídeas, sendo uma cadeia pesada  com estrutura antigénica e a outra cadeia leve. Devido a haver uma elevada biossíntese em patologias como LLC, doença de Hodgkin e linfomas não Hodgkin ou mieloma múltiplo, altas concentrações são observadas. Também outras doenças activadoras do sistema imunocelular apresentam elevadas concentrações séricas de β-2-microglobulina

Devido ao pH urinário ser ácido, a β-2-microglobulina na urina não é estável muito tempo. A determinação das concentrações sérica e urinária da β-2-microglobulina permite fazer o diagnóstico diferencial entre uma alteração da função renal e uma activação do sistema linfático.

Bupropiona

Bupropiona

Com o objectivo de alcançar a remissão da doença de Crohn tem-se vindo a usar, cada vez mais, a bupropiona. A α-TNF tem uma participação de fundamental importância no desenvolvimento das úlceras presentes na doença de Crohn.

A concentração extracelular de dopamina e noradrenalina é aumentada pela acção da bupropiona por esta inibir o retrotransporte para o interior celular após a sua libertação. Para além da α-TNF, também outras citoquinas são envolvidas nos processos inflamatórios que se verificam na doença de Crohn como sejam a IL-1β, γ-interferão e IL-10.

Os doentes que usam bupropiona apresentam concentrações séricas de α-TNF, γ-interferão e IL-1β significativamente inferiores comparativamente com os doentes que não fazem bupropiona. Verifica-se também que a concentração sérica de óxido nítrico é significativamente mais baixo quando é administrado bupropiona em comparação com os níveis detectados nos doentes a quem não é administrado bupropiona. 

Diarreia, imobilidade, letargia ou piloerecção, sintomatologia própria de endotoxémia, é mais leve ou mesmo ausente nos doentes tratados com bupropiona. Doentes a fazerem bupropiona apresentam uma contagem plaquetária significativamente mais elevada do que os não tratados com esta droga. A leucocitose também é significativamente superior nos doentes a fazerem bupropiona. 

A produção de citoquinas pró-inflamatórias como α-TNF, γ-interferão e IL-1β é prejudicada pela bupropiona, " in vivo ". Aumento dos anticorpos e resposta imune celular diminuída aos antigéneos verificam-se pelo uso da bupropiona. Verifica-se relação inversa entre o cAMP intracelular e a síntese da α-TNF. A imunomodelação que a bupropiona realiza é mediada por aumentados efeitos agonistas nos receptores D1 dopaminérgicos ou β-adrenorreceptores nos macrófagos e/ou linfócitos, em aumento de cAMP e diminuição consequente da α-TNF.

Através da estimulação dopaminérgica D1, a bupropiona aumentando a cAMP intracelular afecta a síntese da α-TNF.

A  bupropiona reduz a actividade de doenças nas quais a α-TNF activa fisiologicamente. Estão neste caso doenças como doença de Crohn, dermatite atópica ou a psoríase.

A α-TNF tem um papel importante noutras doenças como LLC ou mieloma múltiplo, podendo por este motivo a bupropiona ter utilidade no tratamento destas patologias.

A bupropiona por diminuir a concentração sérica da α-TNF pode levar a uma remissão clínica da doença de Crohn praticamente total, tendo-se verificado remisões de 2 anos ou mais. O modo de actuação da bupropiona é o aumento da concentração de cAMP intracelular com diminuição consequente da α-TNF.

A doença de Crohn é uma doença crónica, inflamatória intestinal, ainda incurável, que pode atingir todo o tubo gastro-intestinal. O tratamento curativo e compreensão da etiologia continuam a ser desconhecidos e por tal prosseguem estudos nos campos da imunologia, microbiologia, biologia molecular e ciência da alimentação. Dado este objectivo de cura ainda não ter sido atingido, tenta-se reduzir o número de crises e espaçá-las o mais possível, tentando desta forma melhorar a qualidade de vida e a sua produtividade até um patamar de igualdade comparativamente com indivíduos saudáveis.

Verifica-se haver muito frequentemente uma ligação entre o psíquico do doente e o curso da doença, e isto apesar de nada apontar para o desencadear da doença ter como interveniente principal um fundo psíquico.

Vários estudos sugerem um impacto positivo do tratamento com antidepressivos, bupropiona e outros, sobre a actividade da doença inflamatória intestinal. A bupropiona é a mais recomendada para este efeito. 

Infliximab, um anticorpo monoclonal anti-α-TNF apresenta uma eficácia grande na terapêutica da doença de Crohn e na cicatrização das fístulas que se podem observar. Esta terapêutica é, no entanto, muito dispendiosa, tem de ser administrada por via endovenosa e, embora raramente, pode causar efeitos laterais alguns deles graves.

O cAMP é um regulador intracelular do α-TNF verificando-se que um aumento da cAMP intracelular corresponde uma baixa da concentração do α-TNF. Isoproterenol, um agonista β-adrenérgico, também tem capacidade de diminuir a concentração de α-TNF.

Os doentes com doença de Crohn apresentam concentrações de norepinefrina e dopamina, na mucosa intestinal, inferiores às concentrações de indivíduos saudáveis. Estas concentrações de dopamina e norepinefrina aumentam com o uso da bupropiona.

A bupropiona não causa regulação negativa compensatória dos receptores β-adrenérgicos.

Vitamina D

Vitamina D

A vitamina D tem por função ajudar a calcificação dos ossos, facilitar a fixação do cálcio no organismo evitando dores lombares. A vitamina D tem acção sobre a captação crescente de cálcio pelos rins e estimula a reabsorpção óssea quando necessário.

As concentrações da vitamina D no plasma são essenciais para a coagulação sanguínea, actividade muscular, transporte dos impulsos nervosos ao músculo e a permeabilidade das membranas celulares. Em conjunto com a vitamina A, ajuda a fortalecer os dentes e os ossos. Também o sistema nervoso e o coração dependem da vitamina D para o normal funcionamento.

A vitamina D é uma vitamina lipossolúvel.

A absorpção do calciferol é realizada em 2 etapas sendo uma de absorpção rápida, feita pela mucosa intestinal ( jejuno ) seguida pelo transporte lento pela linfa, onde aparece na sua forma livre e, apenas, uma pequena porção se apresenta esterificada com ácidos gordos saturados. A excreção da vitamina D é primeiramente feita pela bilis e apenas uma pequena parte é excretada pela urina. O fígado, os músculos e o tecido adiposo são os locais de armazenamento da vitamina D.

A vitamina D é a mais tóxica de todas as vitaminas. O seu metabolismo é lento. Doses elevadas podem causar perda de apetite, náuseas, sede. A hipercalcémia pode verificar-se podendo levar à deposição do cálcio em muitos órgãos, particularmente rins e artérias. Calcificação óssea excessiva, cálculos renais, calcificação metastática de partes moles ( rins e pulmões ), hipercalcémia, cefaleias, fraqueza muscular, vómitos, obstipação, poliúria e polidipsia podem ocorrer.

A exposição aos UVB solares aumenta o risco de cancro da pele mas também aumenta a produção de vitamina D. A ligação entre a saúde óssea e a vitamina D é estreita, podendo também a vitamina D proteger contra alguns cancros, diabetes e esclerose múltipla. A vitamina D também favorece o bom funcionamento do sistema imunológico.

O risco de cancro da pele pela acção solar é efectivo, mas a exposição moderada ( 5-30 minutos, 2 vezes por semana, até às 10 horas da manhã ou após as 16 horas, no tronco, membros inferiores e superiores ) proporciona vantagens ao corpo, nomeadamente na produção de vitamina D, sem acarretar riscos de maior no que se refere ao desenvolvimento de cancro da pele.

A vitamina D é a única vitamina que pode ser produzida no corpo humano pela acção dos raios UVB solares, e concentra-se na pele.

A vitamina D tem acção importante na absorpção de cálcio e manutenção dos niveis séricos de fósforo. Tem também acção auxiliadora no rendimento cerebral.

A vitamina D, para além da sua fonte principal que são os raios UVB solares ( 90% da vitamina D absorvida tem esta origem ), também pode ser administrada na alimentação. Alimentos ricos em vitamina D são o atum fresco, salmão, sardinhas, manteiga, certos cogumelos, leite, gema de ovo , ovo de galinha, fígado de boi e iogurte. No entanto, esta vitamina D, proveniente da dieta, só atinge a sua forma activa com a exposição à luz solar. Óleo de fígado de bacalhau é o suplemento alimentar rico em vitamina D mais habitualmente utilizado. A vitamina D é estável nos alimentos. O armazenamento, processamento e cozedura têm pouco ou nenhum efeito na sua actividade, embora no leite fortificado, 40% da vitamina D adicionada se possa perder, pela acção da luz.

A sintomatologia provocada pela baixa concentração sérica de vitamina D é:

• hipocalcémia
• hipofosfatémia
• fraqueza muscular
• tetania
• moleira aberta após o primeiro ano de vida, nas crianças
• irritabilidade
• inquietação
• anorexia
• hipersudorese
• osteoporose ou osteomalácia
• raquitismo
• membros inferiores tortos e arqueados

A hipervitaminose D, pode causar hipercalcémia, que pode levar a cálculos renais, arritmia cardíaca e sopro cardíaco. A hipervitaminose D é no entanto muito rara, dado que o excesso de vitamina D, quando ocorre, é destruído pela acção dos raios solares.

O uso dos filtros protectores solares pode limitar a disponibilidade da vitamina D. Este facto é, no entanto, controverso e um estudo realizado em S. Paulo, Brasil, demonstra que apesar do filtro solar reduzir a produção da vitamina D, esta redução não é suficiente para provocar hipovitaminose D.

Nos indivíduos de raça preta, devido à maior quantidade de melanina ( eumelanina, filtro solar natural ) na pele, há maior susceptibilidade à deficiência de vitamina D. A obesidade é outro factor que pode facilitar a deficiência de vitamina D, já que esta pode ficar retida no tecido adiposo impedindo a sua metabolização e utilização pelo organismo.

Dores crónicas, ossos fracos, infecções frequentes, depressão, má qualidade do sono e baixa imunidade são sintomatologia que pode ser devida ao baixo nível sérico da vitamina D.

O doseamento sérico da 25-OH-vitamina D é a análise que se usa para determinar a concentração de vitamina D no organismo.

A absorpção intestinal da vitamina D pode ser inibida pela colestiramina ( utilizada para fazer a reabsorpção dos sais biliares ) e pelos laxantes baseados em óleos minerais. Hormonas corticosteroides, anticonvulsivantes e álcool podem afectar a absorpção do cálcio e assim diminuir a acção da vitamina D de forma indirecta. Os anticonvulsivantes podem também ter acção sobre a vitamina D por estimularem enzimas hepáticos que aumentam a decomposição e excreção da vitamina D.

Diuréticos, à base de tiazidas, e antiácidos, contendo magnésio, podem aumentar a acção da vitamina D pelo risco de ocorrer hipercalcémia ( no caso das tiazidas ) ou hipermagnesémia ( no caso dos antiácidos ). Anticoncepcionais orais também provocam níveis ligeiramente mais altos de calcitriol ( vitamina D activa ) sanguíneos.

A função essencial da vitamina D é favorecer o equilíbrio do cálcio. É essencial para a absorpção do cálcio e fósforo no intestino, sua mobilização a partir dos ossos e reabsorpção nos rins. Por estas 3 funções, a vitamina D, assegura o funcionamento correcto dos músculos, nervos, coagulação, crescimento celular e utilização da energia. Tem sido proposto que a vitamina D é importante também na secreção da insulina, prolactina, resposta imunitária e ao stress, síntese da melanina e na diferenciação das células da pele e do sangue.

A vitamina D liga-se a receptores específicos nas células para realizar as suas funções.

A deficiência da vitamina D pode ser marginal ou franca. Na deficiência franca, os níveis séricos de cálcio e fósforo estão baixos e há aumento da fosfatase alcalina que pode provocar fraqueza muscular e tetania e aumento do risco de infecção. Pode haver inquietação, irritabilidade, hipersudorese e anorexia. Nos idosos pode haver acréscimo de fracturas ósseas.

Na deficiência grave pode haver osteoporose, osteomalácia ou, nas crianças, raquitismo caracterizados por pobre mineralização do osso. O crescimento pode ser retardado. Pode também haver repercussões a nível dentário com mineralização inadequada do esmalte dentário e da dentina.

Doentes com doenças hepáticas, renais e tiroideias, ou com alteração de absorpção das gorduras, os vegetarianos, alcoólicos e epiléticos em terapia de longa duração com anticonvulsivantes têm risco de deficiência acrescido, bem como pessoas retidas em casa.

A vitamina D, assim que sintetizada na pele, é levada ao fígado onde sofre a primeira hidroxilação ( 25-OH-vitamina D ) após o que segue para o rim onde é feita uma segunda hidroxilação ( 1,25-(OH)2-vitamina D ) transformando-se na sua forma activa. A vitamina D é transportada na linfa sendo que a vitamina D é transportada pelos quilomicrons e a 25-OH-vitamina D por uma proteína transportadora de ligação própria com acentuada afinidade por esse composto. O 25-OH-vitamina D é menos dependente da bilis e mais bem absorvida que a vitamina D activa.

No intestino delgado, a vitamina D aumenta o transporte activo do cálcio através do intestino assim como o estímulo de transporte de fosfato intestinal. No osso, funciona em conjunto com a paratormona e estrogéneo para regular a mobilização e deposição de cálcio e fósforo. No rim aumenta a reabsorpção tubular renal do cálcio e fósforo. A vitamina D restaura o cálcio sérico através duma intensificação da absorpção intestinal, reabsorpção renal e mobilização óssea.

Reduções leves dos níveis de vitamina D ( concentrações próximas do limite inferior da normalidade ) podem levar à hipocalcémia resultando em hiperparatiroidismo secundário com perda óssea e osteoporose. A deficiência de vitamina D foi associada a um maior risco de doenças cardiovasculares, diabetes tipo I ou II, cancro do cólon, da próstata, ovário, mama e útero.

A  vitamina  D1  é  a  mais importante, e é a que regula o metabolismo do cálcio. A vitamina D2 é a proveniente das plantas ( ergocalciferol ). A vitamina D3 ( colecalciferol ) é a sintetizada na pele, pela acção dos UVB solares sobre a pró-vitamina D, existente na pele, secretada pelas glândulas sebáceas. As 3 formas de vitamina D referidas são absorvidas no jejuno, necessitam de sais biliares para emulsificação das gorduras, quilomicrons para serem transportadas no sangue até serem armazenadas nos tecidos renal, hepático, pele, coração, supra-renais e timo.

A vitamina D para ser activa tem de sofrer uma primeira hidroxilação no fígado e uma segunda no rim, passando à forma de 1,25-(OH)2-vitamina D que é a forma biologicamente activa. Liga-se a uma globulina ( DBP ) para ficar mais solúvel no plasma e chegar aos tecidos alvo. A sua excreção é fundamentalmente pelas fezes.

A vitamina D aumenta a absorpção intestinal do cálcio e fósforo. Juntamente com a calcitonina tem acção osteoblástica de deposição de cálcio nos ossos; juntamente com a paratormona tem acção osteoclástica que retira o cálcio dos ossos quando há hipocalcémia, aumento da reabsorpção dos fosfatos inorgânicos pelos rins e estimula a síntese de colagéneo.

O tracto digestivo é a maior via de absorpção de nutrientes, pelo que é comum encontrar anormalidades no metabolismo mineral ósseo em doentes com vários tipos de distúrbios digestivos que desestabilizam o complexo mecanismo de absorpção como é o caso, entre outros, das DII.

O cálcio é fundamental ao organismo, mas não é produzido endogenamente, pelo que tem de ser ministrado na alimentação. A vitamina D dispõe de via endógena de formação ( na pele ) mas requer, na prática, suplementação exógena para manter os níveis ideais às necessidades do organismo. Há uma relação estreita entre a deficiência da absorpção do cálcio e/ou vitamina D e a perda de massa óssea.

O cálcio é o mineral mais abundante no organismo humano, correspondendo a 1-2% do peso corporal ( 35% de todos os minerais ) e está em 99% nos ossos e 1% no sangue, espaço extra-celular e células dos tecidos moles. É fundamental para a formação e manutenção da matriz óssea, estabilização das membranas celulares excitáveis como as musculares e nervosas, participa na coagulação sanguínea e no funcionamento de várias enzimas. O crescimento e desenvolvimento dos ossos e dentes necessita de cálcio para se processar correctamente. A concentração de cálcio nos tecidos é variável, e na célula encontra-se, fundamentalmente, no retículo endoplasmático e mitocôndrias.

A vitamina D, conjuntamente com outras enzimas como ATPase, fosfatase alcalina intestinal, factores que aumentam ou diminuem a solubilidade, proteína ligadora do cálcio ao enterócito, proteína ligadora do cálcio no plasma, tem acção importante na absorpção do cálcio.

A absorpção do cálcio faz-se em 3 fases: intraluminal, intracelular e plasmática.

1. Fase intraluminal: A quantidade de cálcio absorvida é inversamente proporcional à quantidade ingerida de cálcio. A absorpção saturável transcelular é dependente da vitamina D enquanto que a não saturável, intercelular, é dependente da concentração de cálcio intraluminal. Nesta fase há interferência de factores na luz intestinal que aumentam ou diminuem a absorpção e que são nomeadamente:

• pH: o cálcio é solúvel em meio ácido e precipita em meio alcalino; em meio ácido, a ligação às ligandinas é quebrada em troca com o ião hidrogéneo, tornando o cálcio pronto para ser absorvido servindo a ligandina para impedir a sua precipitação. Em meio alcalino aumenta a ligação cálcio-fósforo que é insolúvel e eliminado pelas fezes. No intestino delgado, à medida que sobe o pH em direcção ao íleo, sobe a concentração de fosfato intestinal havendo precipitação de cálcio e deficiência da sua absorpção.
• Actividade da lactase, caseinato e citrato: o cálcio é muito pouco hidrossolúvel. A forma como é ingerido e seu grau de solubilidade no conteúdo intestinal afectam sua absorpção
• Aminoácidos: a lisina e a arginina levam a maior solubilidade do cálcio, aumentando a sua absorpção
• Gorduras: em quantidades normais, por terem um mecanismo de absorpção complexo, diminuem o trânsito intestinal, mantendo mais tempo o cálcio em contacto com a mucosa, e assim levam ao aumento da absorpção. Já gorduras em excesso, como nas pancreatites ou alteração da absorpção intestinal, levam à precipitação do cálcio por formação de sais insolúveis. Nestes casos também há perda de vitamina D por ser lipossolúvel.
• Ácido fítico, oxálico, celulose, algimatos, álcool, antiácidos, bloqueadores da secreção ácida, colestiramina e tetraciclina: diminuem a absorpção do cálcio por redução da solubilidade quer por alteração do pH quer por formação de sais insolúveis.
• Motilidade digestiva, secreção, digestão e absorpção
• Gastrite atrófica: leva a hipocloridria com aumento da flora na parte alta do tubo digestivo e redução da absorpção do cálcio e vitamina D
• Hipoproteinemia: levam à alteração da absorpção, por edema da mucosa e deficiência de proteinas de transporte.
• Insuficiência renal: por haver menor hidroxilação da vitamina D

2. Fase intracelular: A absorpção do cálcio intestinal faz-se em 50% por mecanismos transcelulares e 50% por transferência passiva através do espaço intercelular. O transporte celular do cálcio é intenso no duodeno e jejuno proximal, sendo menor no colon proximal e pouco ocorre no jejuno distal e íleo por ausência de sistemas carreadores específicos dependentes da 1,25-(OH)2-vitamina D e pH adequados.

O transporte absortivo intercelular ( transferência passiva ) ocorre entre as células do epitélio absortivo dependente de alta concentração de cálcio intraluminal e independente da vitamina D.

A vitamina D interage na membrana plasmática de borda em escova, cuja camada lipídica tem baixa permeabilidade a iões bivalentes e trivalentes, abrindo os canais de cálcio. Esta resposta é específica para 1,25-(OH)2-vitamina D. A deficiência em vitamina D3 leva à má absorpção do cálcio devido à resistência da membrana do enterócito à entrada de cálcio.

A administração de calcitriol foi associada a um aumento da passagem de cálcio através de vesículas pelos bordos em escova das células do intestino. Ao entrar na borda em escova do enterócito, o cálcio deve ligar-se a um transportador, a calbidina, presente na membrana celular do enterócito com borda em escova e está demonstrado que a forma activa da vitamina D fixa a calbidina em pequena quantidade na membrana apical do enterócito. A calbidina apresenta-se em muito maior concentração no citoplasma dos enterócitos e é dependente do calcitriol

2. Fase plasmática: Ao entrar no capilar venoso, o cálcio encontra-se ligado a proteína em 45-50%, sendo 80% à albumina e 20% à globulina. Os outros 45-50% circulam em forma iónica e cerca de 8% complexados com citrato, fosfato e sulfato.

A variação na concentração da albumina sérica não interfere no cálcio iónico. Assim, em doenças em que possa haver substancial redução de albumina sérica, pode haver diminuição da concentração total do cálcio sérico, mas a concentração de cálcio livre permanece normal. As alterações do pH modificam as concentrações do cálcio ionizado aumentando na acidose, por haver diminuição da ligação cálcio-albumina, enquanto que na alcalose, por esta ligação cálcio-albumina aumentar, o cálcio iónico diminui. A um pH de 7.4, cada g/dl de albumina liga 0.8 g/dl de cálcio ( exemplo: num soro com albumina  de  2.0  g/dl,  o  cálcio  “corrigido”  é  de  7.4  g/dl; se a albuminemia for de 4.0 g/dl, o cálcio “corrigido” será de 9.0 g/dl )

Só o cálcio iónico é fisiologicamente activo.

Vitamina D

A vitamina D pode ser obtida, no corpo humano, de forma endógena ou exógena. Para ser activa tem de ser metabolizada até 1,25-(OH)2-vitamina D3.

A vitamina D da dieta, apresenta-se sob 2 formas: D2 ( calciferol ) e D3 ( colecalciferol ). Ambas sofrem o mesmo processo de metabolização para se tornarem activas fisiologicamente.

A vitamina D3 da pele é produzida a partir da pro-vitamina D3 pela acção dos raios UVB solares, e é transformada em pré-vitamina D3, que sofre isomerização induzida pelo calor, durante algumas horas, formando a vitamina D3 que atinge a circulação e é levada ao fígado, onde sofre a primeira hidroxilação. Absorvida no jejuno, quando administrada na dieta ou em suplementos orais, pela membrana do enterócito, por simples difusão dentro da célula, é metabolizada a quilomicrons passando ao sistema linfático e depois venoso chegando ao fígado onde é hidroxilada, e passa à forma 25-OH-vitamina D3 que se liga à transcalciferina, indo depois ao rim, ligada, onde é hidroxilada, uma segunda vez, e atinge a sua forma activa, 1,25-(OH)2-vitamina D3. O calcitriol actua no intestino delgado ao nível do enterócito onde estimula a síntese da proteína ligadora do cálcio, a calbidina, necessária ao transporte intracelular do cálcio. A vitamina D3 activa, actua sobre a borda em escova, facilitando a penetração do cálcio por alterar a permeabilidade da membrana ao cálcio.

Tanto a deficiência de cálcio como de vitamina D pode levar à desmineralização do osso.