Doença de Crohn

Doença de Crohn

A doença de Crohn faz parte de um conjunto de doenças conhecidas por doenças inflamatórias intestinais e caracteriza-se, sintomatologicamente, por diarreia, por vezes sanguinolenta, cólicas abdominais, náuseas, febre, anorexia, emagrecimento, fadiga e, por vezes, perda de sangue retal. No decorrer da doença os sintomas podem variar e nas remissões o doente está assintomático.

A doença de Crohn pode afectar qualquer parte do tracto gastrointestinal, desde a boca até ao ânus, sendo no entanto as regiões do íleo terminal e colon as zonas mais afectadas. É uma doença transmural, isto é, afecta todas as camadas da parede do tubo digestivo. A doença de Crohn tipicamente afecta zonas da mucosa gastrointestinal de forma descontínua, isto é, há zonas doentes separadas por outras totalmente sãs.

Em 10% dos casos os pacientes estão acometidos de colite indeterminada que mais não é que uma entidade patológica em que a doença de Crohn e a colite ulcerosa, outra doença inflamatória intestinal, existem em conjunto.

A doença de Crohn é uma patologia de etiologia desconhecida, crónica, e de evolução imprevisível e diferente de doente para doente. Enquanto alguns doentes se mantêm assintomáticos durante anos, outros apresentam crises com alguma frequência. Apenas num número muito reduzido de doentes com doença de Crohn se desenvolve cancro colorretal. Os estudos mostram que a esperança de vida dos doentes com doença de Crohn é semelhante à das pessoas saudáveis, e a qualidade de vida, bem como a produtividade, é paralela à das pessoas saudáveis.

A doença de Crohn é uma doença que é diagnosticada, predominantemente, entre os 20 e os 30 anos, tendo um segundo pico modal de frequência de início aos 60-65 anos. As mulheres são, muito ligeiramente, mais afectadas que os homens e os caucasianos mais que os outros grupos étnicos. As pessoas dos meios urbanos são mais atingidas do que as dos meios rurais e os países mais desenvolvidos apresentam taxas de incidência superiores aos países em desenvolvimento.

O factor genético da etiologia da doença de Crohn é manifestado pelo facto de parentes de primeiro grau de doentes com doença de Crohn terem um risco maior de desenvolverem a doença do que a população em geral.

Os 3 principais factores suspeitos de contribuirem para a instalação da doença de Crohn são:

• factor ambiental
• factor genético
• resposta inapropriada do sistema imunitário corporal

Há medida que a mucosa intestinal se torna mais inflamada e ulcerada, a sua capacidade de absorpção de água é diminuída, originando fezes não moldadas e diarreia. A mucosa lesada produz progressivamente mais muco, que é eliminado pelas fezes. As úlceras podem causar hemorragias que podem originar anemia. Os doentes sentem cólicas abdominais, anorexia, emagrecimento e fadiga.

Embora os períodos de remissão possam durar meses ou anos, tipicamente os sintomas reaparecerão a certa altura do evoluir da doença.

A inflamação pode originar fístulas, que podem ligar ansas intestinais, ou fazer a conexão com órgãos vizinhos, como bexiga, vagina ou pele. As fístulas ocorrem mais frequentemente na região anal, com drenagem de muco, pus ou fezes para o exterior.

Outra consequência da inflamação, que pode ocorrer, é o aparecimento de estenoses do intestino; também fissuras e abcessos podem aparecer.

Para além do tracto gastrointestinal, outros órgãos podem ser afectados, nomeadamente olhos ( com vermelhidão,   dor  e prurido ), boca, articulações ( com edema e dor ), pele, ossos ( com osteopenia ), rins ( com  aparecimento  de  cálculos  renais ) e  fígado ( colangite  esclerosante  primária, hepatite, cirrose ).

As manifestações extra-intestinais podem ser as primeiras manifestações da doença, antecedendo em anos a sintomatologia gastrointestinal, ou podem aparecer apenas nas crises da doença de Crohn.

A doença de Crohn pode apresentar-se sob vários tipos, consoante o local afectado pela inflamação:

• colite de Crohn que afecta apenas o cólon
• doença de Crohn gastroduodenal afectando o estômago e duodeno
• ileíte, que afecta o íleo
• ileocolite, a mais frequente, que afecta o íleo terminal e o cólon
• jejunoileíte que produz lesões no jejuno e íleo

Os padrões da doença de Crohn podem ser os seguintes:

• fibroestenosante  ( B2 ) caracterizado por estenoses intestinais
• doença de Crohn luminal  ( B1 ) que se caracteriza por alterações inflamatórias no lúmen intestinal
• fistulizante ( B3 ) caracterizado pela existência de fístulas
• doença fistuloestenosante
• doença perianal

Há várias hipóteses de terapêutica, muito eficazes, para o controlo da doença de Crohn e para a levar à remissão. Estes tratamentos, diminuem a inflamação anormal do tracto gastrointestinal, permitindo a cicatrização da mucosa e, dessa forma, terminar a sintomatologia. O objectivo do tratamento da doença de Crohn, uma vez que a cura da doença ainda não é possível, é atingir a remissão e manter o doente nesta situação. Nos casos em que a remissão não é possível, o objectivo do tratamento é diminuir a sintomatologia por forma a que a qualidade de vida e a produtividade sejam tão próximas da normalidade quanto possível.

Dadas as variabilidades interpessoais da doença, não há um padrão terapêutico único, sendo a terapêutica algo individualizada.

Fazendo terapêutica de manutenção, o doente com doença de Crohn reduz o risco de surgirem crises. Nas remissões os doentes sentem-se perfeitamente bem e totalmente assintomáticos.

Muitos doentes respondem bem ao tratamento médico e nunca necessitarão de tratamento cirúrgico. No entanto, 66-75% dos doentes podem recorrer à cirúrgia em alguma fase da sua doença.

A cirúrgia pode ser necessária para reparar uma fístula ou fissura. Outra razão para o tratamento cirúrgico é a presença de estenoses com obstrução intestinal ou um abcesso abdominal.

Dado que a doença de Crohn varia de pessoa para pessoa, e mesmo dentro da mesma pessoa no decurso do tempo, a terapêutica tem de ser bastante individualizada.

Embora nenhum alimento esteja, por regra, proíbido para os doentes com doença de Crohn, há que ter em atenção, e evitar, os que causem alguma sintomatologia. Há, no entanto, algumas directivas que podem ser úteis:

• reduzir a quantidade de gordura e alimentos fritos por poderem causar diarreia e gases
• comer refeições pequenas com intervalos curtos
• limitar a quantidade de produtos lácteos, se for intolerante à lactose
• evitar bebidas gaseificadas
• restringir a cafeína quando há diarreia severa
• evitar comidas picantes
• nos casos de estenose intestinal, evitar alimentos ricos em fibras insolúveis

A manutenção de uma boa nutrição é de fundamental importância, e esta pode estar perturbada por perdas excessivas ou aporte insuficiente.

Embora a doença de Crohn, e suas crises, estejam associadas a acontecimentos stressantes, não há evidências de que o stress determine o aparecimento da doença de Crohn.

Diagnóstico e manuseamento de um doente com doença de Crohn

Após uma história clínica , onde deve ficar ilucidada a presença, ou ausência, e suas características, início, duração, factores desencadeantes, factores atenuantes e factores exacerbantes, de sintomas como o número de evacuações diárias, episódios de hemorragias pelas fezes, despertar durante a noite por causa de dores abdominais ou diarreia, febre e artralgias, procede-se ao exame físico do doente focado no tracto gastrointestinal, incluindo a inspecção do ânus e recto, complementado por exames laboratoriais ou outros, invasivos ou não invasivos.

Testes sanguíneos são importantes, embora não exista uma análise que diagnostique directamente uma doença inflamatória intestinal. No entanto, análises laboratoriais podem determinar a existência de uma inflamação no organismo.

Um hemograma pode mostrar sinais de inflamação ou infecção por revelar uma leucocitose. Anemia também pode ser detectada pelo hemograma. As funções hepática e renal, que podem estar alteradas na doença inflamatória intestinal, podem mostrar alterações de determinados parâmetros analíticos. Um painel electrolítico é de relevância na doença inflamatória intestinal. Testes sanguíneos analíticos são ainda parte importante dos procedimentos efectuados para o diagnóstico, follow-up e monitorização terapêutica da doença inflamatória intestinal.

Proteínas encontradas no sangue e nas fezes, chamadas de biomarcadores, são testes úteis no despiste da inflamação. Nestas proteínas incluem-se a calprotectina e a lactoferrina. Biomarcadores serológicos incluem a VS e a PCR. Estes biomarcadores, de sangue e/ou fezes, são mais úteis para aconselhar ao uso de testes mais invasivos, como a endoscopia, para detectar crises e optimizar terapêuticas médicas do que para fazer o diagnóstico de doença inflamatória intestinal.

Testes serológicos utilizados para o diagnóstico de doença inflamatória intestinal incluem pANCA, ASCA, CBir1 e OmpC, que positivam em 80% dos pacientes.

Alguns exames podem ser necessários de realizar previamente à instituição de algumas terapêuticas. O TPMT pode ser efectuado quando se considera o uso de azatioprina ou mercaptopurina, com o intuito de auxiliar na determinação de um doente ser candidato apropriado ao uso dessa terapêutica e quais as doses óptimas desses medicamentos. Outro teste que pode haver necessidade de efectuar é o teste de Mantoux ou PPD para despiste de tuberculose, bem como o despiste de BK por PCR e o teste IGRA, para excluir uma infecção latente por bacilo de Koch, previamente à instituição de terapêutica biológica anti-TNF.

Todos os doentes com doenças inflamatórias intestinais, mesmo em fase de remissão, devem fazer análises sanguíneas periódicas para evidenciar inflamação activa e complicações da doença e da terapêutica médica. Estas análises incluem:

• hemograma completo, para deteção de anemia, infecção, inflamação e monitorização de alguns medicamentos a serem feitos
• VS para identificar inflamação
• PCR para identificar inflamação
• enzimas hepáticos para fazer o screening de complicações hepáticas
• electrólitos para despistar situações de desidratação e efeitos laterais da medicação
• biomarcadores fecais que identificam complicações inflamatórias e infecciosas

A endoscopia, com biópsia, joga o papel mais importante no diagnóstico e estadiamento da doença , bem como para monitorizar a terapêutica.

Como actuar nas crises da doença de Crohn

Uma crise é o reaparecimento dos sintomas característicos da doença de Crohn. Estes são, geralmente, diarreia, hemorragia retal, movimentos intestinais urgentes, obstipação, dor e cólicas abdominais, febre, fadiga e emagrecimento.

A medicação controla a inflamação e, deste modo, alivia a diarreia e a dor abdominal. Há , no entanto, mesmo com terapêutica de manutenção, risco de que a sintomatologia reapareça originando o que se chama uma crise, que pode acontecer sem causa aparente. No entanto há situações que facilitam o reaparecimento das crises, como sejam:

• stress
• esquecimento de tomar a medicação, ou tomá-la de forma incorrecta
• uso de certos medicamentos, como anti-inflamatórios não esteróides ou certos antibióticos , por afectarem a microbiota intestinal
• ingestão de certos alimentos, picantes por exemplo
• tabagismo

A ingestão de certos alimentos pode determinar o aparecimento de sintomatologia. Dor abdominal e febre podem causar anorexia e emagrecimento. Diarreia e hemorragias retais podem fazer perder fluídos, nutrientes e electrólitos. Uma dieta bem balanceada é necessária para prevenir deficiências nutricionais. Também algumas comidas e bebidas podem irritar a mucosa intestinal e causar sintomatologia. Gorduras e fritos devem ser evitados pois têm propensão a causarem sintomatologia. Também alimentos ricos em fibras podem ser problemáticos, especialmente quando a mucosa intestinal está inflamada. Álcool deve ser evitado pois é irritante da mucosa gastrointestinal.

A inflamação crónica da mucosa intestinal perturba a capacidade funcional do órgão afectado. Pode engrossar as paredes intestinais ou causar cicatrizes que levam a estenoses e bloqueios. A inflamação pode prejudicar a absorpção dos nutrientes até à corrente sanguínea. Úlceras podem ser originadas nas paredes intestinais, podendo atingir toda a espessura da parede, e dar origem a uma fístula entre o intestino e um órgão vizinho. A sintomatologia das crises é a mesma da doença original e inclui dor abdominal, diarreia, urgência em defecar, anorexia, febre e emagrecimento.

A doença de Crohn pode apresentar-se sob 5 tipos, cada um dos quais com a sua sintomatologia:

• doença de Crohn gastroduodenal que afecta o estômago e duodeno, e se manifesta por anorexia, emagrecimento e náuseas; vómitos podem surgir e indicam que os segmentos proximais do intestino estão obstruídos
• jejunoileíte, onde a inflamação atinge o jejuno, e a sintomatologia inclui dor abdominal leve a intensa, cólicas tipo cãimbras após as refeições e diarreia; podem aparecer fístulas
• ileíte que atinge apenas o íleo, e cuja sintomatologia é a mesma da jejunoileíte; pode complicar-se com presença de fístulas e abcessos inflamatórios no quadrante inferior direito
• ileocolite, a forma mais frequente, afecta o íleo terminal e o colon, e cuja sintomatologia inclui diarreia e dor tipo cólica na fossa ilíaca direita e/ou hipogastro; frequentemente acompanha-se de emagrecimento significativo
• colite de Crohn, que atinge apenas o cólon, manifesta-se por diarreia, hemorragia rectal e patologia peri-anal ( abcessos, fístulas ou úlceras ); lesões cutâneas e artralgias são mais frequentes nesta forma de doença de Crohn.

O tratamento médico pode levar a que a doença de Crohn esteja em remissão meses a anos mas, a determinada altura da evolução, uma crise aparece. Para além da sintomatologia, uma crise pode também ser evidenciada pelo aparecimento de fissuras, fístulas, estenoses ou abcessos. Também podem ocorrer complicações extra-intestinais tais como artrites, cálculos renais ou biliares, inflamações oculares ou da boca, rash cutâneo e hepatopatias. A terapêutica médica usada até ao surgimento da crise pode ter de ser alterada, por já não ser eficaz ou, igualmente eficaz, é incapaz de controlar a sintomatologia da doença.

Não é, actualmente, possível prevenir completamente o aparecimento das crises, mas o número e severidade delas pode ser reduzido, bem como aumentado o intervalo de remissão. Para isto, é importante fazer a medicação correctamente, manter uma dieta bem balanceada ( prover calorias recomendadas e administrar as vitaminas, minerais e outros nutrientes necessários, bem como evitar as comidas que desencadeiam sintomatologia ). Pode ser necessário tomar um complexo multivitamínico e suplementação mineral.

Vários mecanismos podem levar à deficiência de nutrientes nos doentes com doença de Crohn. Assim, durante uma crise, uma parte do intestino está inflamada impedindo, nessa localização, a normal absorpção dos nutrientes. Por outro lado, devido à inflamação, as necessidades pelos nutrientes são maiores dado que a inflamação faz perder maiores quantidades de tecido que necessita de ser substituído. Simultaneamente às maiores necessidades de nutrientes para o novo tecido, a inflamação aumenta a taxa metabólica, o que significa que queima calorias mais rapidamente do que quando não está doente.

Os nutrientes essenciais ao organismo humano são de 6 tipos: glúcidos, lípidos, proteinas, minerais, vitaminas e água. Os nutrientes, que não são sintetizados no organismo, são chamados de essenciais. Glúcidos, lípidos e proteínas, necessários em quantidades medidas em gramas, ou mais, são chamados de macronutrientes. Já as vitaminas e minerais, necessários em doses diárias de microgramas, são chamados de micronutrientes.

Exercício físico regular pode melhorar o bem estar geral, diminuir o stress e manter a estrutura óssea normal. Tabagismo é importante que seja abolido.

Terapêutica cirúrgica

Nos doentes com doença de Crohn, até 75% dos casos requerem tratamento cirúrgico em alguma fase da sua doença. Nalguns destes casos, a terapêutica cirúrgica é opcional, podendo ser substituída por outro tipo de terapêutica, enquanto que noutras situações a cirúrgia é mandatória devido a complicações da doença.

Terapêutica cirúrgica é utilizada nas doenças inflamatórias intestinais quando a sintomatologia se torna insuportável, ou quando já não há resposta à terapêutica médica que se verifica não ser eficaz para todos os doentes, em todo o tempo de evolução da doença , podendo haver a partir de certa altura uma perda de resposta por parte do doente a uma medicação até então eficaz.

A cirúrgia é considerada quando a qualidade de vida não é satisfatória apesar do tratamento médico, ou quando os efeitos laterais da medicação são significativos.

A cirúrgia é recomendada nos casos de cancro colorretal. Esta patologia tem uma incidência levemente superior nos doentes com doença de Crohn, relativamente à população em geral, e é maior nos doentes com atingimento maior do cólon. O risco do cancro colorretal é mínimo nos primeiros 8-10 anos de doença, e aumenta com o tempo de evolução da doença. Enquanto que na população em geral, o cancro colorretal inicia-se por um pólipo que posteriormente maligniza, nos doentes com doença de Crohn nem sempre aparecem estes pólipos precancerosos, surgindo o cancro de tecido displásico que não se eleva da mucosa intestinal. Células precancerosas podem existir em zonas que, na endoscopia, parecem perfeitamente normais.

Doentes com doença de Crohn há 8-10 anos devem fazer colonoscopia cada 1-2 anos para despiste de cancro colorretal. Se é encontrada, nas biópsias, displasia, a resseção do cólon e reto deve ser feita.

Algumas situações ocorrem nas doenças inflamatórias intestinais que requerem terapêutica cirúrgica imediata. São elas as seguintes:

a) Colite ulcerosa:

• colite ulcerosa súbita e severa, que inclui megacolon tóxico, hemorragia incontrolável e ataque não controlável pela terapêutica médica
• perfuração do cólon, que pode originar uma peritonite

b) Doença de Crohn:

• obstrução intestinal ou bloqueio intestinal
• hemorragia grave não controlável por outros meios não cirúrgicos
• perfuração intestinal
• fístula
• abcesso
• megacólon tóxico

Os procedimentos por laparatomia cirúrgica, utilizados nestas situações, estão a ganhar popularidade e já se praticam em muitas situações.

Cerca de 35-50% dos adultos com doença de Crohn desenvolvem fístulas durante o tempo de doença. A fístula inicia-se como uma infecção. Uma colecção de pus, bactérias intestinais e fluídos penetram na parede intestinal e forma-se um canal, com outra ansa intestinal ou outro órgão abdominal, ou mesmo com a pele. Por conterem material infectado, as fístulas, inicialmente, são tratadas com antibióticos, sendo a cirúrgia usada se a antibioticoterapia não for suficiente.

Ferritina

Ferritina

Ferritina, uma proteína globular, é a principal proteína que contem as reservas de ferro do organismo humano. A concentração da ferritina varia na razão directa das reservas de ferro do organismo aumentando quando há aumento de ferro sérico e diminuindo quando a siderémia baixa. No entanto, a ferritina também pode aumentar noutras situações, nomeadamente em processos inflamatórios e infecciosos, sem relação nenhuma com os depósitos de ferro do organismo.

Uma só molécula de ferritina pode armazenar até 4500 átomos de ferro.

A ferritina pode encontrar-se elevada devido a uma multiplicidade de factores, como hábitos inadequados de alimentação, bebidas alcoólicas, sedentarismo, obesidade ou doenças de base associadas ou não à herança genética, como a hemocromatose. Importante tem sido a determinação da concentração da ferritina nos desportistas como forma de evitar os riscos de lesões. Hipertensão, diabetes, hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia também podem fazer subir a ferritina no soro, bem como o tabagismo.

O aumento da concentração sérica de ferritina, por si só, não causa nenhuma consequência.

O local de eleição para armazenamento da ferritina no organismo humano é o fígado, mas também se encontra em muitas outras células, especialmente nas envolvidas na síntese de compostos férricos e no metabolismo e reserva de ferro. O melhor indicador da quantidade de ferro armazenado no organismo é o doseamento da ferritina. Nas anemias hipocrómicas e microcíticas por déficit de ferro, a ferritina baixa ainda antes  de  se  notarem  alterações  das  concentrações  da  siderémia e alterações morfológicas eritrocitárias ( volume globular médio e hemoglobina globular média ). No entanto, a ferritina, por ser uma proteína de fase aguda, aumenta nas respostas a infecções, traumatismos e inflamações agudas, dando-se esta elevação nas primeiras 24-48 horas, com o pico no 3º dia, e se mantém por algumas semanas elevada, o que dificulta a interpretação. A ferritina também sobe quando há excesso de ferro, em doentes a fazerem transfusão sanguínea e em doentes com neoplasias, especialmente com leucemias, linfomas e carcinomas da mama, do fígado, do pulmão, do colon ou da próstata. Lesões hepáticas de etiologia alcoólica também causam aumento da ferritina. Doentes com hepatite crónica apresentam, em 25% dos casos, ferritina aumentada. Também as anemias hemolíticas e sideroblásticas cursam com aumento de ferritina.

A maioria ( cerca de 80% ou mais ) da ferritina existente no organismo humano encontra-se intracelularmente, sendo apenas uma pequena parte de localização extracelular, nomeadamente no sangue. Quando os órgãos que contêm a ferritina ( fígado, baço, mucosa intestinal, medula óssea e outros ) sofrem lesão, os níveis de ferritina séricos sobem, sem haver aumento de ferro, pela libertação da ferritina intracelular das células lesadas.

A ferritina é formada por uma proteína solúvel externa, a apoferritina, e um interior composto de hidroxifosfato férrico. A quantificação da ferritina é um dado laboratorial importante no diagnóstico das anemias ferropénicas por estar em paralelismo com os depósitos de ferro, indicando, desta forma, o ferro disponível no organismo. A ferritina pode estar baixa nas grávidas. A determinação dos valores séricos da ferritina também é usada para o controlo dos depósitos de ferro na insuficiência renal crónica.

A ferritina tem a forma de uma esfera oca, dada pela apoferritina, que forma a cobertura que protege o ferro que se encontra no seu interior. A apoferritina ( que não tem ferro ) pesa 430000-480000 daltons. A ferritina, que mais não é que a apoferritina com ferro, pesa 900000 daltons. A ferritina tem uma semi-vida de 50-75 horas e está em grandes concentrações no fígado, baço, medula óssea e músculo esquelético, encontrando-se também em muitos outros tecidos, na verdade em quase todas as células do organismo incluindo leucócitos e células tumorais, servindo nestes como marcador tumoral. A importância da ferritina é ser o armazém de ferro no organismo. O ferro iónico, não unido, é tóxico, mas o ferro é um elemento essencial à vida. A possibilidade, dada pela ferritina, de o ferro ser armazenado, não só evita a toxicidade do ferro, como possibilita que seja usado sempre que o organismo o necessite. A ferritina, completamente saturada de ferro, permite que o ferro livre seja incorporado imediatamente.

A ferritina plasmática, secretada por todas as células corporais produtoras de ferritina, difere da ferritina tissular, já que é parcialmente glicosilada e isenta quase totalmente de ferro, de tal forma que a ferritina plasmática não aumenta o ferro sérico, a menos que haja necrose hepatocelular.

Cada micrograma de ferritina plasmática por litro equivale a 8-10 mg de ferro de depósito. O principal destino da ferritina plasmática é o hepatócito e não as células eritroides imaturas.

As disferritinemias observam-se frequentemente. A baixa da ferritinemia, ou hipoferritinemia, essencialmente manifesta uma carência marcial ( depleção do armazenamento do ferro ), enquanto que a hiperferritinemia, ou subida da concentração de ferritina no sangue, pode ter uma etiologia inflamatória citolítica ( cancros, síndrome  metabólico,  hepatopatias,  hemólise )  ou  devido a sobrecargas de ferro secundárias ou primárias ( transfusões sanguíneas, anomalias das hemoglobinas, hemocromatose )

A ferritina é uma macromolécula de 450 Kdaltons, formada por uma cobertura proteica, a apoferritina, de 24 subunidades, que rodeiam uma cavidade oca central onde se armazenam até 4500 átomos de ferro, embora costume conter cerca de 2500 átomos de ferro sob a forma de hidroxifosfato férrico. O ferro ferroso ( ião de ferro com 2 cargas positivas ) é incorporado e se acumula em forma de óxido de ferro férrico ( ião com 3 cargas positivas ) hidratado e fosfatado.

A ferritina apresenta-se em 2 tipos: subunidade L ( de light ou liver ), que predomina no fígado, e subunidade H ( de heavy ou heart ), que predomina no coração. Estes 2 peptídeos pequenos são codificados nos cromossomas 19 e 11, têm um peso de 21000 e 19000 daltons e migram electroforeticamente com a α2-globulina.

A subunidade H tem actividade ferroxidase necessária para a captação do ferro, e a subunidade L cataliza a formação do núcleo férrico no seio da molécula. A ferritina tem uma função de armazenamento do ferro, e dessa forma actua também como desentoxicante do ferro ( lembre-se que o ferro férrico é tóxico para as células ).

A ferritina, proteína essencialmente intracelular, encontra-se nos monócitos-macrófagos do sistema retículo-endotelial hepático, esplénico e da medula óssea, e está também presente no citosol de muitas outras células, como hepatócitos, eritrócitos, leucócitos, células cardíacas, pulmonares, renais, testiculares ou da placenta.

Uma pequena percentagem de ferritina, a ferritina plasmática, é em grande parte glicosilada e pobre em ferro, está no estado em que circula no soro e desconhece-se ainda o seu papel no organismo humano.

Uma pequena percentagem de ferritina tissular é captada pelos lisosomas e transformada em hemossiderina, que é uma mistura de ferro, lípidos e proteínas, formando a forma de reserva estável e dificilmente mobilizável, do ferro de localização predominante na medula óssea.

A ferritina é a reserva lábil de ferro, ou seja, directamente mobilizável do organismo. Existe uma correlação entre a concentração de ferritina e a do ferro do organismo: 1 g/l de ferritina corresponde a 10 mg/l de ferro de reserva, dependendo estas concentrações da idade e sexo.

A baixa da concentração da ferritina é um marcador fiável de carência de ferro, que pode causar anemia ferropriva. A depleção  primeiramente  se  manifesta  pela  baixa  da  concentração  da  ferritina  plasmática ( primeira alteração verificada na falta de ferro ), anteriormente mesmo a uma diminuição eritrocitária. Como reacção à baixa das reservas de ferro dá-se a subida da transferrina. O ferro sérico é o último constituinte a diminuir. Deste modo, a ferritina é a primeira a descer e a última a subir nas suas concentrações plasmáticas, nas situações de hipossideremia, pelo que é um óptimo parâmetro para vigiar a eficácia do tratamento e assegurar as reservas do ferro. Como excepção a esta regra temos que o tratamento com ferro injectável leva a um aumento rápido, grande mas passageiro da ferritina no soro.

A  hiperferritinemia   pode   ser  verificada  sem  sobrecarga  notável  de  ferro,  com  sobrecarga  de  ferro ( secundária ou primitiva ) ou por acção do receptor solúvel da transferrina nas disferritinemias.

No  caso  de aumento de ferritina sem sobrecarga de ferro, aquela pode ser provocada por uma inflamação ( hiperferritinemia raramente superior a 800 μg/l, anemia normocítica de instauração lenta, com ferro baixo devido ao sequestro pelos macrófagos, capacidade de saturação da transferrina normal ou baixa ). Nestas situações, o ferro não está em carência mas sim há uma má utilização dele.

Outras  situações,  que  originam  aumento de ferritina sérica sem sobrecarga de ferro, são citólises diversas ( com  valores  de  ferritina  muitas  vezes  superiores a 5000 μg/l ), alcoolismo  crónico  e  cirrose  ( com ferro e capacidade  de  saturação  de  transferrina  pouco aumentadas ), síndrome de hemossiderose dismetabólica ( com ferritina aumentada e capacidade de saturação de transferrina normal ), hipertiroidismo e tumores malignos

A hiperferritinemia com aumento de ferro pode ser secundária, como nos casos de hemólise, talassémia, síndrome de activação macrofágica, doença de Gaucher ou aceruloplasminemia hereditária, ou pode ser primitivo, como acontece na hemocromatose.

A ferritina aumenta de forma directamente proporcional à hemossedimentação e inversamente proporcional à albuminemia.

Parâmetros para diagnóstico da anemia ferropriva

- Doentes sem doença inflamatória

anemia ferropriva provável …..................................... Ferritina < 20 ng/ml

anemia ferropriva improvável ….................................. Ferritina > 100 ng/ml

- Doentes com doença inflamatória, infecção, neoplasia, colagenose ou hepatopatia

anemia ferropriva provável …..................................... Ferritina < 30 ng/ml

anemia ferropriva improvável ….................................. Ferritina > 130 ng/ml

                                                              **  ##  --  ##  **

- Relação Ferritina/TGP ( ou ALT )

serve para diferenciar um aumento da ferritina causada por citólise hepática, em que a relação

é igual ou inferior a 8, de outras causas, em que a relação é superior a 8.

- Estimativa da reserva total de ferro no organismo

Ferro total = Ferritina x 8

esta estimativa não é aplicável nas situações de doenças inflamatórias e de sobrecarga de ferro.

Absorpção dos nutrientes

Absorpção dos nutrientes

A digestão dos alimentos, iniciada na boca, proporciona que os nutrientes constituintes desses alimentos sejam absorvidos ao longo do tubo digestivo, nomeadamente desde o estômago até ao recto. Deste modo, os nutrientes são absorvidos pelas mucosas do tracto gastrointestinal da seguinte forma:

• estômago onde são absorvidos o álcool, a água ( também absorvida no cólon e recto ) e alguns sais minerais
• duodeno que absorve o ferro, cálcio, vitamina A, alguns aminoácidos e gorduras
• jejuno que faz a absorpção da maioria dos nutrientes, nomeadamente glúcidos, muitos aminoácidos, vitaminas C, D, K e complexo B, potássio, fósforo e lípidos
• íleo que absorve a vitamina B12, sódio, potássio ( também absorvido no jejuno ), cloro e sais biliares
• cólon onde se absorve água ( também absorvida no estômago e recto ), lípidos e glúcidos
• recto que é a parte do tubo digestivo onde se processa a absorpção da água ( também absorvida no estômago e cólon ) e controla a eliminação das fezes.

Polimorfonucleares hipersegmentados

Polimorfonucleares hipersegmentados

O leucograma é a parte do hemograma que avalia a parte branca do sangue. Raramente é patognomónico, sendo, no geral, utilizado no diagnóstico diferencial, na avaliação da gravidade da patologia ou no prognóstico da doença.

O número de leucócitos circulantes reflete o grau de equilíbrio entre o fornecimento e as necessidades. A produção leucocitária processa-se na medula óssea, onde cada colónia produz, e diferencia, um único tipo de células.

A contagem pode ser em valor absoluto ou em valor relativo. A interpretação deve basear-se, preferencialmente, no valor absoluto.

Os granulócitos e os monócitos desenvolvem-se exclusivamente na medula óssea; os linfócitos desenvolvem-se principalmente nos nódulos linfáticos e baço.

Os neutrófilos possuem funções de fagocitose e morte de microorganismos patogénicos. São uma das principais   linhas   de  defesa  do  organismo humano contra patogéneos invasores, principalmente bactérias, sendo atraídos ao foco de infecção. Deste modo, em caso de infecção, os neutrófilos são

mobilizados do compartimento da medula óssea, que corrige a neutropenia em poucas horas, até que as necessidades a longo prazo possam estimular maior diferenciação dos percursores em neutrófilos.

Linfócitos, os leucócitos fundamentais do sistema imune, dividem-se em linfócitos B ( produtores de imunoglobulinas ), linfócitos T  ( reguladores  da resposta imune aos antigéneos proteicos e são células

efectivas para a diminuição dos microorganismos intracelulares ) e células NK ( derivadas da medula óssea, lisam certas linhagens de células tumorais sem sensibilização prévia ).

Eosinófilos, são leucócitos originários da medula óssea, que também serve de reservatório destas células, encontrando-se neste compartimento medular em número de cerca de 300 vezes superior  ao

que se verifica no compartimento de sangue periférico. São produzidos como resposta a infestações parasitárias, e participam da regulação alérgica e resposta inflamatória aguda. Têm papel importante na amplificação da resposta inflamatória, pelo que podem ser responsáveis por lesão tecidular significativa. Têm potencial para toxicidade, capacidade de produzirem produtos pró-inflamatórios e produção de radicais livres de oxigénio.

Monócitos são leucócitos com importante função na defesa do organismo contra microorganismos intracelulares, como fungos, virus e algumas bactérias, e também no processamento de antigéneos que, posteriormente, são apresentados aos linfócitos. Têm função relevante nos processos inflamatórios por secretarem  substâncias   biologicamente  activas. Têm também acção na remoção das células velhas ou

fragmentadas. As bactérias ou toxinas do sangue portal são eliminadas pelos monócitos. Os monócitos circulam no sangue periférico por um período de 24 horas, findo o qual entram nos tecidos, e se transformam em macrófagos, onde têm uma semi-vida de meses se não morrerem no combate às infecções. O seu número no sangue periférico deve ser, em valores absolutos, inferior a 400 por milímetro cúbico.

Os basófilos têm como importantes funções a libertação de heparina no sangue e acelerarem a remoção

de partículas de gordura do sangue após as refeições.

A leucocitose é a situação, fisiológica ou patológica, em que se observa um aumento dos leucócitos no sangue periférico. Na  leucocitose  fisiológica  há  um  aumento  do  número de neutrófilos e linfócitos ( estes em menor proporção que aqueles ). A neutrofilia, na situação de leucocitose fisiológica, é estimulada pela epinefrina, enquanto a linfocitose resulta de alteração da recirculação celular. Não aparecem neutrófilos imaturos, na circulação periférica, nas situações de leucocitose fisiológica.

A leucocitose pode ser reactiva, como resposta a infecções. Neste caso verifica-se um desvio esquerdo, sem linfopenia nem eosinopenia. A leucocitose pode ainda ser proliferativa, como resultado de alterações neoplásicas das stem cells. 

A neutrofilia, como se disse atrás, pode ser fisiológica, por libertação da epinefrina, que causa desmarginalização dos leucócitos, elevando rapidamente o número absoluto de neutrófilos e linfócitos circulantes. A neutrofilia pode também associar-se ao uso dos corticosteroides, por libertação endógena do cortisol pelo córtex da supra-renal ou administração exógena de corticosteróides ou ACTH. Nos casos de inflamação pode haver neutrofilia prolongada. Também se verifica neutrofilia em situações de granulocitose mascarada ou de neoplasias.

A linfocitose é rara com excepção dos casos de neoplasias ( leucemias linfocíticas e linfomas ).

Monocitose aparece em doenças em estado crónico ( principalmente inflamações crónicas ). Também pode suceder em estados agudos. Os esteróides, por levarem à saída dos monócitos do compartimento marginal para a circulação, podem provocar monocitose. Doenças imunes ou neoplásicas ( leucemia monocítica, leucemia mielomonocítica ) podem originar monocitose.

Leucopenia, a situação em que se verifica diminuição de glóbulos brancos no sangue periférico, leva a um aumento da desprotecção do organismo. Pode verificar-se em doenças virais, infecções bacterianas, uso de drogas tóxicas, neoplasias da medula óssea ou uremia.

A neutropenia pode verificar-se em casos de infecções pelo consumo de neutrófilos em inflamações sistémicas. Pode haver neutropenia imunomediada ( não se verificando desvio esquerdo ), por ingestão de toxinas ( por aumento da mobilização para o compartimento marginal ) ou por uma granulopoiese defeituosa ( com produção não efectiva de neutrófilos ).

A linfopenia pode dever-se ao stress ou à redistribuição dos linfócitos para tecidos não habituais.

Neutrófilos hipersegmentados ( apresentam o núcleo com 5 ou mais lóbulos ) aparecem devido a uma perturbação da síntese do DNA. A inibição da síntese do DNA é frequentemente devida ao déficit de vitamina B12 e/ou ácido fólico, se bem que a insuficiência de vitamina B12, por si só, não leve àquela situação se estivermos na presença de ácido fólico suficiente.

A sucessão de acontecimentos que originam a presença de neutrófilos hipersegmentados, nomeadamente na anemia megaloblástica, é a perda da reciclagem da vitamina B12, seguida pela deficiência de ácido fólico e inibição da síntese dos ácidos nucleicos, com subsequente aparecimento de síntese defeituosa de DNA.

Para além da hipovitaminose, antimetabolitos que interferem directamente na síntese do DNA, como drogas usadas em quimioterapia e antibióticos ( azatioprim ou metotrexato ) podem provocar o aparecimento de polimorfonucleares hipersegmentados como parte da anemia megaloblástica caracterizada por eritrócitos macrocíticos, imaturos, disfuncionais, na medula óssea, e que aparecem também no sangue periférico.

A deficiência da vitamina B12, levando a deficiência de ácido fólico, a acloridria que induz má absorpção, a ingestão deficiente de vitamina B12, a deficiência de factor intrínseco, situações que concorram para deficiência de vitamina B12 ( diverticulose, fístula, anastomose, infecção por Diphyllobothrium latum ), má absorpção da vitamina B12, pancreatite crónica, resseção ileal, anestesias repetidas com óxido nitroso, deficiência de ácido fólico, alcoolismo, aumento das necessidades fisiológicas, cirrose, deficiência de tiamina e/ou factores intervenientes no metabolismo do ácido fólico, alterações genéticas da síntese das pirimidinas ou da síntese do DNA, toxinas, antagonistas do ácido fólico, das purinas ou das pirimidinas, a fenitoína e outros anticonvulsivantes, e a eritroleucemia são causas capazes de provocar o aparecimento de neutrófilos hipersegmentados ( como parte da anemia megaloblástica que causam ).

Os neutrófilos hipersegmentados ( “ neutrófilos senis “ ) devem, a sua segmentação do núcleo aumentada, à diminuição da sua produção e a uma vida útil prolongada compensatórias para os neutrófilos circulantes.

A determinação do ácido metilmalónico pode, fornecer um método indirecto, para diferenciar

parcialmente a deficiência de vitamina B12 e ácido fólico. O nível de ácido metilmalónico não

           está elevado quando há deficiência de ácido fólico.

Os neutrófilos hipersegmentados ( macropolicitos ou polilobócitos ), ainda que sejam considerados como patognomónicos da anemia megaloblástica por deficiência de ácido fólico ou vitamina B12, podem aparecer em muitas situações patológicas, como sejam defeitos genéticos, insuficiência renal crónica, neutrofilias de longa duração, hematopoiese megaloblástica, síndrome mielodisplásico ou síndrome mieloproliferativo, tratamento com hidroxiureia e em situações de queimaduras extensas.

Os neutrófilos hipersegmentados são neutrófilos de tamanho normal, com 5 ou mais lobulações nucleares. Refletem tempo de trânsito prolongado na circulação sanguínea e podem ocorrer em inflamações crónicas, uso de glicocorticoides ou hiperadrenocorticismo. Podem, ainda, ser um artefacto provocado pelo envelhecimento da amostra sanguínea.

Caracteristicamente, os eritroblastos da medula óssea apresentam atraso da maturação nuclear comparativamente com a do citoplasma. Menos frequentemente do que a deficiência de vitamina B12 e/ou ácido fólico como causadora de aparecimento de neutrófilos hipersegmentados ( na anemia megaloblástica ) são as anomalias do metabolismo daquelas vitaminas e outros defeitos da síntese do DNA, que podem causar aspecto hematológico idêntico.

A vitamina B12 para ser absorvida, no íleo distal, tem de se ligar ao factor intrínseco, produzido no estômago pelas células parietais gástricas da mucosa do fundo gástrico. O complexo factor intrínseco-vitamina B12 liga-se a um receptor da superfície, específico, para o factor intrínseco, a cubilina, que se liga a uma segunda proteína, a amnionless, que promove a endocitose do complexo cubilina/factor intrínseco-vitamina B12, no íleo distal, na qual a vitamina B12 é absorvida e o factor intrínseco é destruído.

A vitamina B12, de origem na dieta, liberta-se e liga-se a uma glicoproteína ( ligando gástrico R ) que, sob a acção dos sucos pancreáticos se liberta no duodeno para se ligar a vitamina B12 ao factor intrínseco.

A vitamina B12 é absorvida no sangue portal ligando-se à transcobalamina que leva a vitamina B12 à medula óssea e outros tecidos.

A deficiência de transcobalamina causa anemia megaloblástica, pois a vitamina B12 fica impossibilitada de chegar à medula óssea, apesar da concentração de vitamina B12 ser normal no soro dado que a maioria da vitamina B12 sérica não se liga à transcobalamina mas sim à haptocorrina, outra proteína de transporte sintetizada nos granulócitos e macrófagos.

A vitamina B12 é uma coenzima de 2 reacções bioquímicas. A síntese da metionina a partir da metilação da homocisteína e a conversão da metilmalonilcoenzima A em succinilcoenzima A.

O ácido fólico é o composto base dos folatos e não é produzido no organismo humano ( mais correctamente o ácido fólico pode ser produzido pela acção das bactérias colónicas, mas como a sua absorpção se faz no jejuno esta síntese não é relevante para a quantidade de ácido fólico no organismo humano ). É absorvido no intestino delgado sendo, intracelularmente, convertido em poliglutamato de folato. Os folatos entram nas células com a ajuda de proteínas presentes nas superfícies celulares, não havendo proteínas plasmáticas específicas que favoreçam a tomada celular dos folatos. Participa na síntese dos percursores purínicos do DNA. A deficiência do folato inibe a síntese de timidilato, um passo limitante na síntese do DNA. Verifica-se a existência de proporção aumentada de RNA em relação com o DNA.

A vitamina B12 é necessária para converter a metiltetrahidrofolato em tetrahidrofolato, uma reacção em que a homocisteína é metilada em metionina. A falta de vitamina B12 evita esta desmetilação privando as células de tetrahidrofolato.

A má absorpção da vitamina B12 deve-se a uma mutação genética do receptor factor intrínseco-vitamina B12, cubilina ou amnionless. Geralmente apresenta-se na infância e está associada a proteinúria em 90% dos casos

Ácido fólico

Ácido fólico

O ácido fólico, ácido pteroilglutâmico ou vitamina B9, é considerado não ter toxicidade para o ser humano, mas pode causar lesões neurológicas quando administrado a doentes com anemia perniciosa. Também, em doentes  epilépticos  tratados  com  anticonvulsivantes   ( difenilhidantoína, valproato de sódio ), o ácido fólico pode desencadear crises convulsivas.

A absorpção do zinco, pelo intestino, pode ser prejudicada pela suplementação de ácido fólico. O ácido fólico é armazenado, principalmente, no fígado. Antibióticos, como a estreptomicina, destroem as bactérias produtoras de ácido fólico, pelo que podem diminuir a sua concentração. No entanto esta situação tem pouca importância dado que as bactérias produtoras de folato estão principalmente no cólon e a absorpção do ácido fólico realiza-se no jejuno.

O efeito tóxico mais grave do ácido fólico, em sobredosagem, é a capacidade de mascarar as manifestações anémicas da anemia perniciosa, permitindo a progressão da doença neurológica, nomeadamente a degenerescência posterolateral da medula. Como uma concentração normal de vitamina B12, praticamente, exclui o diagnóstico de anemia perniciosa, o doseamento desta vitamina deve ser feito, como medida de precaução, antes de ser administrado ácido fólico em doses terapêuticas.

Esta situação de o ácido fólico piorar os efeitos neurológicos da anemia perniciosa, nomeadamente a degenerescência posterolateral da medula, é uma situação extremamente rara.

O ácido fólico, em altas doses, pode reverter o efeito dos anti-convulsivantes ( difenil-hidantoína e valproato de sódio ), mas esta situação também é rara.

O ácido fólico é mal absorvido pelo intestino, nos doentes com deficiência de zinco. O balanço do zinco no organismo, em doentes a fazerem suplementação de ácido fólico, é provavelmente mantido, embora os estudos ainda sejam inconclusivos, visto por um lado haver maior perda pelas fezes mas, por outro lado, uma excreção urinária menor.

Verificou-se, no entanto, uma alta correlação entre ocorrência de complicações na gravidez e a combinação de baixa concentração sérica de zinco e alta concentração de folato sérico. Foi postulado que tanto a administração de ácido fólico, como de ferro, pode interferir na absorpção intestinal do zinco. A absorpção do zinco é diminuída pela administração oral, concomitante, de ácido fólico e esta diminuição, é ainda mais acentuada, se for suplementado, por via oral, ferro e ácido fólico.

Uma enorme variedade de antagonistas de ácido fólico é utilizada em patologias variadas como cancro, leucemia, psoríase, artrite reumatóide, poliomiosite, dermatomiosite, sarcoidose, asma brônquica, cirrose biliar primária, infecções bacterianas várias, malária, hipertensão, doença de Crohn, colite ulcerosa, gota e epilepsia, entre outras. Virtualmente nada é conhecido sobre a segurança ou toxicidade da suplementação do ácido fólico em doentes tratados com medicamentos que interferem no metabolismo dos folatos.

Fontes naturais de ácido fólico não causam toxicidade.

A maioria dos folatos da dieta existe na forma de poliglutamato, que é convertida, na parede do colon, a monoglutamato e é absorvida na corrente sanguínea. Os folatos sintetizados pelas bactérias intestinais não contribuem significativamente para a nutrição de folatos, dado que esta síntese é restringida ao cólon e a absorpção ocorre principalmente no delgado ( jejuno ).

A sulfassalazina interfere com a absorpção dos folatos. A utilização dos folatos na dieta depende do fornecimento de outras vitaminas ( do grupo B e vitamina C ) que estão envolvidas em reacções químicas necessárias para o metabolismo dos folatos da dieta.

O ácido fólico, em conjunto com a vitamina B12, pode prevenir defeitos do tubo neural. O ácido fólico está envolvido na formação de novas células e na síntese do DNA, por fazer parte dos coenzimas dihidrofolato e tetrahidrofolato. O ácido fólico activa as coenzimas da vitamina B12, enquanto que a vitamina B12 é necessária para o funcionamento das coenzimas do folato, sendo assim interdependentes.

O ácido fólico tem a capacidade de degradar a homocisteína, um aminoácido que, se se acumula, lesa as paredes arteriais aumentando o risco de coágulos sanguíneos. Desta forma, doenças cardiovasculares são prevenidas pela acção do ácido fólico. A homocisteína também pode causar inflamação que pode lesar a parede de órgãos como o intestino.

O ácido fólico também tem acção de combater o aparecimento de vários tipos de cancro como o do cólon, da bexiga ou dos pulmões.

A biodisponibilidade do ácido fólico é mais baixa quando se trata de fonte natural ( vegetais de folhas verdes, sementes, fígado, leguminosas, cereais fortificados ) do que quando é a vitamina sintética. Apenas metade, ou ainda menos, do folato da dieta é absorvido.

A deficiência de ácido fólico pode resultar em lesão no intestino. Se as células do trato gastrointestinal são lesadas, o folato pode ser perdido e, assim, pode originar mais danos e perdas de outros nutrientes, levando ao aparecimento de anemia. A anemia pela falta do folato pode permitir que haja danos no DNA das células vermelhas do sangue, que assim podem parar a divisão e maturação eritrocitária e, desse modo, aparecem eritrócitos maiores e em menor número. Anemia , língua vermelha e lisa, confusão mental, fraqueza, fadiga, irritabilidade, cefaleias, falta de ar, diarreia, perda de peso, insónia, depressão, parestesias, reflexos hiperactivos, distúrbios cognitivos, perda de memória são os sintomas mais comuns da falta de ácido fólico.

O álcool diminui substancialmente a absorpção do ácido fólico.

A acção principal do ácido fólico é ajudar à formação dos eritrócitos e, igualmente, auxiliar a formação do DNA.

Os tecidos que se renovam muito rapidamente, como as células sanguíneas na medula óssea e os enterócitos, especialmente do intestino delgado, são os mais prejudicados com a sua deficiência.

O ácido fólico executa as suas funções actuando como dador de carbono. A acção do ácido fólico segue os seguintes passos:

• a serina reage com o tetrahidrofolato para formar o 5,10-metilenetetrahidrofolato, envolvido na síntese do DNA
• um grupo metilico é doado à cobalamina ( vitamina B12 ) pelo 5-metiltetrahidrofolato para formar a metilcobalamina que, sob a acção da sintase da metionina, doa um grupo metílico à homocisteína, convertendo a homocisteína em metionina
• a metionina é convertida em 5-adenosilmetionina, um dador metílico, que se apresenta envolvido em múltiplos processos bioquímicos.

Serina + tetrahidrofolato ----> 5,10-metilenetetrahidrofolato ( envolvido na síntese de DNA )

5-metiltetrahidrofolato ----> metil + cobalamina ----> metilcobalamina –//--> metil +

homocisteína ----> metionina ----> 5-adenosilmetionina

Situações de displasia, característica pré-cancerosa, podem beneficiar da suplementação de ácido fólico. Casos de displasia do colo do útero, em mulheres fazendo contraceptivos orais, melhoraram substancialmente com tratamento, por 3-4 meses, com 10 mg de ácido fólico diário.

O ácido fólico é essencial para a formação do heme da hemoglobina, estando desta forma relacionado com a formação dos eritrócitos.

As funções do ácido fólico são.

• actua como coenzima no processo de transferência de carbono
• intervem na formação das purinas e pirimidinas, assim participando na formação do DNA, RNA e proteínas
• necessário na produção dos eritrócitos por estar envolvido na formação do heme
• tem funções na correcta maturação do tubo neural
• reduz as ocorrências de patologia cardiovascular
• previne vários tipos de cancro ( colon, bexiga, pulmões e outros )
• aumenta o apetite
• estimula a formação dos ácidos digestivos

O folato existente na carne é relativamente estável ao cozinhar das refeições. O contrário sucede com o folato dos vegetais que se degrada rapidamente pela cozedura. O ácido fólico deve ser ingerido com vitamina C, para a sua absorpção ser máxima. Também as vitaminas B1, B2 e B3 favorecem o metabolismo natural do ácido fólico.

A intoxicação pelo ácido fólico, se bem que muito rara pelo excesso de vitamina ser excretada pela urina por ser uma vitamina hidrossolúvel, pode provocar alterações no sistema nervoso central decorrentes do aumento da síntese de aminas cerebrais.

O ácido fólico é necessário para a fertilidade masculina e feminina. Contribui para a normal espermogénese.

Os níveis de ácido fólico no sangue correlacionam-se bem com um menor risco de cancro do estômago, esófago, mama ( o caso do cancro da mama é ainda controverso o papel do folato ser benéfico ou prejudicial sobre a sua evolução ) e ovário. Tem sido, pelo contrário, referido que altas concentrações de ácido fólico podem ser promotoras de iniciação de alguns tumores ou ajudam a evolução de tumores já declarados. O folato tem mostrado desempenhar um duplo papel no desenvolvimento do cancro: ingestão insuficiente do folato pode facilitar a carcinogénese e alta ingestão de folato promove a evolução de um cancro já existente.

O folato é necessário para transportar o carbono para as reacções de metilação e de síntese dos ácidos nucleicos ( a mais envolvida é a timidina - timidina é a ligação da base timina com o anel desoxirribose -  mas também as bases purinas o são ). Assim, a deficiência de folato impede a síntese do DNA e da divisão celular dos eritroblastos e células neoplásicas devido à sua maior frequência de divisão celular. O RNA, a transcripção e a síntese de proteínas posterior à transcripção são menos afectadas pelo déficit de folato, tal como o mRNA que pode ser reciclado e reutilizado. Dado que a falta de folato limita a divisão celular, a eritropoiese é dificultada, levando a anemia megaloblástica caracterizada por eritrócitos grandes e imaturos. Isto resulta de tentativas persistentemente frustradas da replicação do DNA normal, reparação do DNA e divisão celular e produz eritrócitos anormalmente grandes ( megaloblastos e polimorfonucleares hipersegmentados ) com citoplasma abundante, com RNA e síntese proteica, mas acumulação e fragmentação de cromatina nuclear.

Todas as funções biológicas do ácido fólico são realizadas pelo tetrahidrofolato e seus derivados. A sua disponibilidade biológica para o corpo depende da dihidrofolato redutase hepática.

A vitamina   B12  é  o  único  receptor  de  metiltetrahidrofolato  e  esta reacção produz metil-vitamina B12 ( também chamada de metilcobalamina ). Existe também um único aceitador de metilcobalamina, a homocisteína, numa reacção catalizada pela homocisteína metiltransferase. Um defeito da homocisteína metiltransferase, ou uma deficiência de vitamina B12, pode levar a um “metil-trap” de tetrahidrofolato, em que este é convertido num reservatório de metiltetrahidrofolato que não tem maneira de ser metabolizado, e serve de dissipador do tetrahidrofolato que causa subsequente déficit em folato. Assim, uma baixa concentração sérica de vitamina B12 pode originar uma grande quantidade de metiltetrahidrofolato, incapaz de sofrer reacções, e que simula deficiência em folato.

Metil trap

metil + cobalamina ----> metilcobalamina –//--> metil +

homocisteína ----> metionina

Estas reacções esquematizam-se do seguinte modo:

folato + 2OH ---> dihidrofolato

dihidrofolato + 2OH ---> tetrahidrofolato

tetrahidrofolato + 2C ---> metilenetetrahidrofolato + 2O

metilenetetrahidrofolato + C ---> metiltetrahidrofolato

O ácido fólico absorve-se quase completamente no trato gastrointestinal, a maior parte no intestino delgado superior, inclusivé em presença de síndrome de má absorpção. A união do ácido fólico às proteínas é grande, e o armazenamento é feito, em grande parte, no fígado, onde também é metabolizado. No fígado e no plasma, na presença de ácido ascórbico ( vitamina C ), o ácido fólico converte-se em ácido tetrahidrofólico, a sua forma metabolicamente activa, pela acção da enzima dihidrofolato redutase. É eliminado pelas fezes e pela urina.

Citrato de potássio ajuda a manter os ossos nos idosos

Citrato de potássio ajuda a manter os ossos nos idosos

Verificou-se que, após 2 anos de tratamento com citrato de potássio, idosos de ambos os sexos sem osteoporose, apresentaram um aumento real na densidade mineral óssea, tanto volumétrica como em área.

Pela neutralização dos ácidos, gerados pela alimentação, é possível diminuir a velocidade, ou até reverter, o declínio da densidade e massa ósseas relacionadas com a idade.

Uma dieta rica em proteínas, de carne e grãos, aumenta a quantidade de ácidos do organismo, retirando o cálcio dos ossos e resultando nos outros efeitos da fraqueza óssea. Estes fenómenos são prevenidos pela toma de citrato de potássio, que induz a neutralização da acidose induzida pela dieta.

Após 2 anos de tratamento com o citrato de potássio, a densitometria óssea revela aumento da densidade óssea. A densidade trabecular dos ossos verificou-se ter aumentado.

Citrato de potássio, num background de suplementação de vitamina D e cálcio, é bem tolerado e constitui uma intervenção barata para aumento da densidade mineral óssea e densidade trabecular óssea, melhorando a arquitectura óssea em idosos saudáveis com massa óssea normal.

Alterações dos níveis séricos do ião cloreto

Alterações dos níveis séricos do ião cloreto

O principal anião extracelular é o cloro, que se apresenta numa concentração de 95-105 mEq/l ( média 103 mEq/l ).

As alterações da concentração do cloro, geralmente, são paralelas às do sódio quando não há distúrbios ácido-base, nomeadamente alcalose metabólica, com excesso de bicarbonato, e acidose metabólica, com deplecção do bicarbonato, em cujos casos o sódio sérico pode ser normal.

A quantificação do cloro sérico é útil no diagnóstico diferencial dos desiquilíbrios ácido-base, e é mesmo essencial para calcular o anião gap.

As alterações séricas das concentrações do cloro têm pouca importância clínica, mas são um sinal de uma alteração básica da homeostasia de fluídos e do equilíbrio ácido-base, podendo dar indicações preciosas na diferenciação da causa dessas alterações.

O cloro move-se entre os compartimentos intra e extracelular, acompanhando o sódio e o potássio, e combinando-se com iões positivos formando o cloreto de sódio, ácido clorídrico, cloreto de potássio, cloreto de cálcio e outras importantes moléculas. O cloreto encontra-se em concentrações elevadas no LCR e também na bílis, suco pancreático e suco gástrico.

Juntamente com o sódio, de carga eléctrica oposta, o cloro ajuda a manter a osmolaridade sérica e o balanço hídrico. O componente líquido do LCR, secretado pelos plexos coroideus, é formado por água que estes plexos captam, dependendo esta captação dos iões sódio e cloro.

O cloro é secretado, no estômago, pela mucosa gástrica como ácido clorídrico, provindo a acidez adequada para a digestão e activação enzimática. O cloro ajuda a manter o equilíbrio ácido-base e colabora no transporte do dióxido de carbono nos eritrócitos.

As concentrações de cloro são relativamente estáveis, não variando com a idade.

A regulação do cloro depende da ingestão e excreção do cloro e sua reabsorpção nos rins.

Grande parte do cloro é absorvida nos intestinos, dando-se apenas uma mínima perda pelas fezes.

Os níveis de cloro podem ser afectados, indirectamente, pela secreção da aldosterona, que provoca reabsorpção do sódio pelos túbulos renais, o que origina uma reabsorpção passiva dos iões de cloro, por terem carga eléctrica contrária à do sódio.

O cloro é reabsorvido e/ou excretado numa relação inversa à do bicarbonato.

Quando a concentração de cloro diminui, os rins passam a reter bicarbonato, aumentando a concentração deste. Pelo contrário, quando o nível de cloro sobe, os rins excretam mais bicarbonato e a concentração deste ião desce. Desta forma, as alterações da concentração de cloro, com proporcional e inversa alteração da concentração de bicarbonato, pode levar ao desencadear de instalação de uma acidose ou alcalose.

A hipoclorémia é a condição em que a concentração de cloro sérico é inferior a 96 mEq/l. A hipoclorémia pode interferir com as concentrações de sódio, potássio, cálcio e outros electrólitos. Também alterações de natrémia podem influenciar na concentração do cloro sérico. Perdas de cloro podem ocorrer pela pele, através do suor, tracto gastrointestinal ou rins.

Vómitos sucessivos podem levar a alcalose metabólica por perda de iões H+, que fazem parte da molécula de ácido clorídrico.

Em alto risco de hipoclorémia estão as crianças com vómitos prolongados, por obstrução, e nos casos de fístulas drenantes e ileostomias, que provocam perda de cloro do tracto gastrointestinal. Alguns diuréticos, nomeadamente furosemida, ácido etacrínico e hidroclorotiazida, também podem causar hipoclorémia por perda renal.

O déficit de sódio e potássio, bem como a alcalose metabólica, podem causar hipoclorémia. Paracentese, feita de forma demasiado rápida, pode originar hipoclorémia.

A hipoclorémia pode ser absoluta ou dilucional. A hipoclorémia absoluta ( deplecção de cloro ) é causada por falta de aporte do ião, geralmente em dietas prolongadas sem sal, ou com pouco sal, ou por aumento da eliminação por poliúria, vómitos ou manobras de aspiração gástrica. Nestas duas últimas situações pode haver, concomitantemente, alcalose metabólica por perda de ião H+.

A hipoclorémia dilucional, por intoxicação hídrica, pode aparecer por administração excessiva de água em doentes anúricos ou oligúricos. Nesta hipoclorémia dilucional, a quantidade absoluta de cloro não diminui, mas a concentração é menor por estar diluído.

A hipoclorémia é grave quando a concentração sérica do cloro cai abaixo dos 80 mEq/l. O estado de deficiência de cloro, caracteriza-se por diminuição do tônus muscular liso, principalmente intestinal e dos vasos sanguíneos, causando clinicamente íleo adinâmico e, tardiamente, hipotensão arterial.

A hipoclorémia é, frequentemente, observada em situações de acidose metabólica provocada por aumento da produção ou diminuição da excreção dos ácidos orgânicos, como acontece na cetoacidose diabética ou na insuficiência renal. A fracção da concentração do ião cloreto está diminuída, porque a fracção complementar de β-hidroxibutirato, acetoacetato, lactato e fosfato está aumentada. Também a secreção gástrica persistente ou o vómito prolongado levam a perdas significativas de cloreto, que resulta em alcalose hipoclorémica com baixa de cloro sérico e aumento do ião bicarbonato.

A hipoclorémia pode suceder em muitas situações, como:

• vómitos de repetição; estenose pilórica, íleo obstrutivo, hiperemese gravídica, uremia, pancreatite aguda
• aspiração naso-gástrica
• diarreias agudas e prolongadas
• íleo intestinal, sem vómitos, por transudação para o lúmen intestinal
• hipersudorese com ingestão de bebidas sem sal
• fístulas digestivas altas ( gástricas, duodenal, biliar, pancreática )
• infecções agudas, de forma transitória
• acidose metabólica ( cetoacidose diabética, acidose láctica ) com acúmulo de aniões orgânicos
• acidose respiratória crónica, com eliminação de cloro pela urina
• tubulopatias que levam a perda de sais
• doença de Addison
• hiperaldosteronismo
• síndrome de Cushing
• hiperparatiroidismo em fase avançada
• queimaduras extensas
• utilização de diuréticos
• secreção inadequada de ADH
• insuficiência cardíaca congestiva
• insuficiência hepática aguda grave

O cloro, assim como o sódio, é ingerido, geralmente por via oral, sob a forma de sal.

A perda pela respiração cutânea é, praticamente, de água sem electrólitos e é insensível. A saída da água pelos pulmões, é de água com dióxido de carbono sem sais. A perda de água, cutânea e pulmonar, aumenta com a febre e a taquipneia. A febre aumenta a evaporação e a frequência respiratória. Cada grau de temperatura, acima de 37 graus centígrados, por 4 horas, corresponde a um aumento de perda hídrica de 500 ml, nesse período de tempo.

A sudorese causa perda de água, acompanhada de electrólitos, podendo a perda de iões, nomeadamente sódio e cloro, ser muito grande. Perdas de água pelo tubo digestivo podem estar aumentadas nos casos de diarreia profusa, fístulas, vómitos, aspiração naso-gástrica, íleo adinâmico, obstrução intestinal, podendo as perdas ultrapassar os 6 litros de água por dia. A perda acentuada de suco gástrico, por estenose secundária a úlcera péptica, pode resultar em alcalose metabólica hipoclorémica pela perda de ácido clorídrico. Perdas digestivas distais ao piloro podem levar a acidose metabólica.

Na hipoclorémia pode haver hiperexcitabilidade dos nervos que pode levar a tetania, reflexos hiperactivos dos tendões profundos e hipertonicidade muscular. Pode haver cãimbras musculares, debilidade e agitação ou irritabilidade. Podem ocorrer náuseas, vómitos, coma e paragem cardíaca nos casos graves de hipocloremia.

O laboratório mostra-nos valores de concentração de cloro inferior a 96 mEq/l, sódio inferior a 135 mEq/l e pH sérico superior a 7.45, com valores de bicarbonato sérico superior a 26 mEq/l ( indicando alcalose metabólica ).

O tratamento da hipoclorémia de diluição faz-se sobretudo por eliminação de excesso de água. O tratamento da hipocloremia absoluta faz-se por administração do cloro, em quantidade para a manutenção e recuperação, por forma a obter uma concentração de cloro normal, sendo estimada com base no volume extracelular.

A hiperclorémia, situação causada por perda exagerada de água ou entrada excessiva de sais, em doentes com patologia renal ou com rins submetidos à acção hormonal por stress, como é o caso de pos-operatórios imediatos, é a situação patológica na qual a concentração de cloro sérico é superior a 106 mEq/l. A situação associa-se a outros transtornos ácido-base.

A hipercloremia se associa a hipernatrémia. Um excesso de iões cloro cursam com baixa de iões bicarbonato. O excesso de cloro é causado por excesso de ingestão ou de absorpção, da acidose ou da retenção de cloro pelos rins. Se o doente perde água, como no caso de anastomoses entre o ureter e os intestinos, o aumento da concentração de cloro ainda pode ser maior.

Desidratação, sede, oligúria, contracções musculares, tremores, confusão mental, estupor, febre geralmente moderada, acidose tubular renal, insuficiência renal, alcalose respiratória, toxicidade aos salicilatos, hiperparatiroidismo, hiperaldosteronismo e hipernatrémia são condições patológicas que podem causar aumento de cloro sérico.

A sintomatologia da hipercloremia, raramente, é devida a si própria. Os sinais e sintomas, mais evidentes, são os da acidose metabólica incluindo taquipneia, letargia, debilidade, diminuição da capacidade cognitiva e rápidas e profundas respirações. Hipertensão, dispneia, taquicardia e edema são sinais de hipernatremia e hipervolemia, que cursam geralmente nos casos de hipercloremia.

Na hipercloremia, o laboratório dá-nos valores de cloro sérico superior a 106 mEq/l e de sódio superior a 145 mEq/l; o pH sérico é menor que 7.35 com uma concentração de bicarbonato sérico inferior a 22 mEq/l e um anião gap normal ( 8-14 mEq/l ), sugerindo acidose metabólica. Valores de 125 mEq/l, ou mais, de cloro sérico definem hipercloremia grave.

O tratamento da hipercloremia consta de tratamento da doença base acompanhado da supressão de administração de cloro, e diluição deste no compartimento extracelular por infusão de uma solução glicosada a 5%, feita de modo lento, para não causar edema cerebral.

Interesse da pesquiza do sangue oculto na doença de Crohn

Interesse da pesquiza do sangue oculto na doença de Crohn

Geralmente, fezes com sangue são um sinal de patologia do tubo digestivo, que pode ser localizada da boca até ao ânus. Pode estar presente em pequenas quantidades, que não se observam a olho nu, e são detectadas apenas pelo exame do sangue oculto nas fezes.

A cor das fezes orienta para o local da lesão, e exames endoscópicos e/ou radiológicos são utilizados para fazer o diagnóstico preciso para a localização da lesão.

As fezes podem variar na cor, desde pretas ( devido ao sangue digerido de origem alta ), até vermelhas vivas ( da parte final do cólon, reto ou ânus ) passando por magenta ( de origem no íleo ou cólon proximal ). A cor das fezes deve, no entanto, levar a descartar uma origem na dieta e não ser consequência de uma hemorragia digestiva.

A doença de Crohn é uma, entre muitas, patologia que causa hemorragia do tubo digestivo.

O teste do sangue oculto foi elaborado para detectar se há hemorragia, do tubo digestivo, não vísivel. A presença de hemorragia digestiva, visível ou não, pode significar patologia grave, ou não, que deve ser diagnosticada. Muitas lesões intestinais podem ter, como manifestação inicial, hemorragia não visível. A pesquiza de sangue oculto nas fezes é um teste inócuo do despiste de lesões sangrantes do tubo digestivo, como o cancro do cólon, mas a positividade, se bem que signifique presença de lesão sangrante não é sinónimo de cancro, mas sim, que há uma lesão causadora de hemorragia, lesão essa que pode ser benigna, tal como pólipo intestinal ( que muitas vezes é, no entanto, uma lesão pré-maligna ), doença inflamatória intestinal ou outras patologias. O exame é feito em uma ou várias amostras de fezes, colhidas em dias seguidos. Actualmente, utiliza-se uma técnica imunológica específica, de anticorpos monoclonais, para o sangue humano que evita falsos positivos causados pela presença de outras substâncias, geralmente presentes nas fezes com origem na alimentação. Os testes tradicionais de pesquiza de sangue oculto têm vários factores interferentes obrigando a dietas próprias, com exclusão de certos alimentos como carne, verduras, e outros e implica absterem-se os doentes de certos procedimentos, como lavar os dentes; também a vitamina C pode causar falsos positivos.

O teste de sangue oculto não tem valor nos casos de pacientes com hemorróidas, físsuras anais ou uso de anticoagulantes.

Na doença de Crohn, e dada a maior friabilidade da mucosa intestinal e presença de úlceras da mucosa, pode haver moderada a severa perda de sangue, de origem intestinal, por acção da passagem dos alimentos pela mucosa colónica. Esta hemorragia, se moderada a grave e/ou crónica, pode originar anemia de grau variável dependendo daqueles factores.

A pesquiza do sangue oculto, embora para o despiste de lesão maligna do cólon apresente sensibilidade e especificidade baixas ( da ordem dos 50% ), é, no entanto, um exame que deve ser feito para screening, pelo seu baixo custo e facilidade de obtenção das amostras. Um resultado positivo implica a realização de uma colonoscopia.

A doença de Crohn é uma doença que ataca todo o tubo digestivo, sendo transmural e causadora de diarreia crónica e dor abdominal. O movimento dos alimentos, através do intestino, pode causar hemorragia do tecido inflamado, pelo atrito resultante, mas o intestino pode sangrar também por si só. A hemorragia pode-se tornar visível, com eliminação de sangue vivo, ou ser sangue digerido ou mesmo sangue oculto o sangue perdido. Esta hemorragia pode causar anemia com toda a sintomatologia daí proveniente.

O sangue nas fezes pode ser bem visível, mostrando-se à volta das fezes, podem-se notar pequenos riscos de sangue nas fezes ou o sangue pode estar presente em todo o bolo fecal deixando-o negro, pastoso e muito fétido.

A doença de Crohn é a causa mais comum de lesões ulceradas no intestino delgado, que se manifestam, habitualmente, por hemorragia crónica leve e anemia. Hemorragia grave é muito rara. Na doença de Crohn, as lesões hemorrágicas localizam-se no intestino delgado apenas em 15% dos casos, e, dos doentes com acometimento do intestino delgado, 20% destes apresentam hemorragia como primeira manifestação.