Cristais de oxalato de cálcio

Cristais de oxalato de cálcio

O processo de biomineralização é o processo pelo qual organismos vivos formam estruturas complexas inorgânicas, como é o caso da formação dos cálculos renais. Podemos dividir o processo de biomineralização induzida e biologicamente controlada, em que a principal diferença é baseada no grau de especificidade e controlo exercido durante a interacção entre os constituintes orgânicos e minerais no decurso de todo o processo de precipitação.

A maioria das vezes, a urina não forma cristais no tracto urinário, devido a um adequado equilíbrio entre os factores termodinâmicos ( como a supersaturação da solução ) e os factores cinéticos ( como a presença pré-existente de partículas sólidas e sobre o nível de substâncias inibidoras da cristalização ). O desiquilibrio destes factores pode levar à formação de cálculos, como o aumento de tempo para a micção, que pode ser originado por uma ingestão insuficiente de líquidos que também pode aumentar a supersaturação das substâncias na urina.

http://www.youtube.com/watch?v=ky4rIo8Ro4I

No processo de filtração, que ocorre no rim, o filtrado vai-se tornando mais concentrado, e este aumento de concentração produz uma solução saturada com formação de pequenos cristais. Estes cristais, normalmente, são eliminados pela urina mas, devido a uma falha no tracto urinário ou a uma grande quantidade de cristais formados, a agregação e formação de cálculos pode ocorrer.

Os cristais de oxalato de cálcio, para além de poderem ser formados no organismo humano, também aparecem em várias plantas, como as folhas do chá, espinafre, espargos, tomate, ruibardo, acelga, aracese, e muitas outras. Pessoas, com história de cálculos renais, devem evitar ingerir estas plantas.

O oxalato de cálcio é um composto químico que forma cristais monoclínicos ( isto é, em forma de agulha ).

Cristais de oxalato de cálcio, na urina, são os constituintes mais comuns dos cálculos renais e a formação de cristais de oxalato de cálcio é também um dos efeitos tóxicos do envenenamento por etilenoglicol. Os cristais de oxalato cálcio podem surgir em 3 formas: whewelita ( monohidratados ), weddelita ( dihidratados ) e, a forma mais rara, caoxita ( trihidratados ).

A litíase urinária, ou urolitíase, é uma doença que se deve à formação de cálculos renais. Estes cálculos são estruturas sólidas, resultantes da aglomeração de cristais, que resultam de uma alteração metabólica crónica do organismo, que provoca uma excreção aumentada de substâncias pela urina, como cálcio, ácido úrico, oxalato, fosfato e/ou diminuição de excreção de substâncias inibidoras da cristalização, como sejam o citrato, magnésio, glicosaminoglicanos e nefrocalcina.

A composição química dos cristais determina o tipo de cálculo formado, existindo dessa forma vários tipos de  cálculos,  como  sejam   oxalato  de  cálcio  (  60 %  ),  oxalato  de  cálcio  associado  a  fosfato  de cálcio ( 20 % ), ácido úrico ( 8 % ), struvite ( 8 % ), fosfato de cálcio ( 2 % ), cistina e outros ( 2 % ).

A presença de um cálculo no sistema urinário pode determinar, ou não, sintomatologia, que pode chegar à insuficiência renal crónica.

http://www.youtube.com/watch?v=aljQsQJHW1c

Dado que a formação dos cristais de oxalato de cálcio se deve a uma disfunção metabólica crónica, uma vez tendo-se formado um cálculo, o doente estará a vida toda em risco de formar um outro cálculo, embora isso só aconteça em cerca de 50% dos casos ou menos. Neste âmbito, é fundamental o doente submeter-se a medidas de prevenção e tratamento médico.

As medidas gerais para a prevenção da formação de cálculos renais englobam:

1. Aumento da ingestão de líquidos: ingerir 2-3 litros de líquidos diariamente, para impedir que a urina fique concentrada; os líquidos recomendados são água e sumos de laranja, limão ou maçã. Chá preto, café e refrigerantes à base de cola devem ser evitados
2. Alterações gerais na alimentação
   a) ingerir leite e derivados em quantidades moderadas, mas diária
   b) ingerir  carnes,  preferivelmente  magras,  em  quantidades  moderadas  para  reduzir  a ingestão de proteinas
   c) diminuir a ingestão de proteinas
   d) preferir pão integral e de centeio ao pão branco
   e) ingerir gorduras moderadamente e glicose de forma moderada
   f) leguminosas, como feijão ou lentilhas, não devem ser ingeridas mais de uma vez por dia

Devido ao teor das substâncias inibidoras, o doente deve ingerir regularmente arroz, batatas ( excepto batata doce ), clara de ovo, margarina, óleos vegetais, mel, maionese, bolachas de água e sal, abacaxi, uvas, melancia, pêra e cerejas.

http://www.youtube.com/watch?v=hnDN7EuBD68

Os doentes, com formação de cálculos de oxalato de cálcio, devem evitar alimentos ricos em oxalato, nomeadamente batata doce, beterraba, espinafres, chocolates, café, chá, refrigerantes à base de cola e frutos secos, sobretudo nozes.

Outros tipos de cálculos, como de ácido úrico, struvite, etc, são prevenidos com o uso de outras medidas de índole alimentar, sendo que a ingestão de líquidos em quantidade de 2 litros, ou mais, diariamente, é uma medida universal à prevenção de qualquer tipo de cálculo renal.

A presença de cristais de oxalato de cálcio, por regra, não apresenta significado clínico. A maior parte das vezes em que se encontram cristais de oxalato de cálcio, e mesmo outros cristais, é resultado de inadequado manuseamento da amostra de urina. Uma das causas mais comuns do aparecimento de cristais, sem significado clínico, é o caso em que as urinas são deixadas demasiado tempo à temperatura ambiente ou refrigeradas e depois levadas ao laboratório. Cristais de oxalato de cálcio são frequentes em urinas ácidas, podendo também ocorrer a pH neutro ou mesmo, mais raramente, alcalino.

Normalmente a urina não tem proteinas, visto que as proteinas não são filtradas pelo rim. Pequenas quantidades de proteinas na urina podem ser causadas por dezenas de situações triviais como febre, exercício físico prévio à recolha da urina, desidratação, stress emocional ou causas mais graves como infecção urinária, lupus, doenças do glomérulo renal e lesão renal pela diabetes

O oxalato de cálcio é formado no intestino grosso, quando fontes de cálcio da dieta se unem com o sal do ácido oxálico ( oxalato ). O oxalato é produzido principalmente no fígado, mas também aparece em muitos alimentos. Quando o oxalato se junta ao cálcio forma um complexo, mais ou menos insolúvel, de oxalato de cálcio que, ao entrar no rim, pode formar cristais na urina. No entanto, mesmo estes cristais, na maioria das pessoas, não são problema, pois não formam cálculos ou, se os formam, são de dimensões muito reduzidas e não provocam sintomatologia por via de regra. Apenas, quando atingem grandes dimensões, a sintomatologia da litíase renal se manifesta.

A ingestão de cálcio é uma medida preventiva da formação de cálculos. Embora o cálcio seja o maior componente da maioria dos cálculos renais, não se deve evitar a sua ingestão. Muitos cálculos renais são de cálcio com oxalato, mas se há bastante cálcio na dieta, o cálcio liga-se no intestino ao oxalato, impedindo que vá para a urina e forme cálculos.

Também a moderação da ingestão de sódio previne a formação de cálculos renais, pois dietas com pouco sódio diminuem a excreção de cálcio e oxalato. As proteinas podem aumentar a excreção do oxalato e cálcio, e proteinas em doses altas na alimentação podem também reduzir os níveis de substâncias inibidoras de formação de cálculos renais.

A litíase renal, nos doentes com DII, tende a ser mais frequente que na população em geral ( 12 - 18 % dos doentes com DII desenvolvem litíase renal ).

Os sumos de melão e melancia, por serem ricos em potássio, auxiliam a excreção do cálcio e assim diminuem o risco de litíase. Os chás e cafés foram associados à diminuição de risco de litíase renal devido à diminuição da concentração urinária que provocam. O chá preto e o mate devem ser ingeridos com moderação dado o seu alto teor de oxalatos.

Mecanismos de formação de cálculos renais

Três fases existem na formação dos cálculos renais:

1. Supersaturação e cristalização

A supersaturação é um dos factores mais importantes para se ter a cristalização; a supersatu-

ração existe na formação da urina, mas não indica, por si só, a formação de litíase.

Para a formação dos cálculos, outros factores actuam como o tempo de permanência, uso de

medicamentos e o intervalo entre a colheita e o exame.

2. Agregação, aglomeração e crescimento do cristal

Agregação é o termo que descreve o processo de ligação entre os cristais, formando aglo-

merados; esta deposição é influenciada pela saturação e interacções iónicas.

Os componentes orgânicos também podem aderir ao núcleo e facilitar a agregação dos cris-

tais.

3. Nucleação

A formação de uma urina, saturada ou supersaturada, propicia a nucleação de cristais que

pode ser homogénea ou heterogénea, sendo que a homogénea ocorre quando o cristal for-

mado serve de meio à deposição de outros cristais semelhantes, e a heterogénea resulta de

deposição de cristais sobre um meio formado de macromoléculas, impurezas ou outro cris-

tal, quimicamente diferente.

Acontecida a nucleação, a deposição de outros cristais é facilitada, não requerendo níveis de saturação tão elevados como no início do processo. O núcleo pode crescer, agregar outros cristais ou matriz orgânica, originando o cálculo ou ser eliminado pela urina.

Os cálculos de oxalato de cálcio monohidratados podem ser subdivididos em papilares e não papilares, sendo os papilares geralmente semi-esféricos, de 2-3 mm de diâmetro, enquanto que os não papilares são esféricos, com vários lóbulos e diâmetro de mais de 1 cm. Os cálculos papilares iniciam a sua formação nas papilas renais nos locais onde a camada de glicosaminoglicanos é reduzida ou destruída. Nas situações em que há pouca eliminação, dos inibidores da cristalização, pela urina, há um risco maior de formação de cálculo renal de oxalato de cálcio. Os detritos orgânicos nos cálculos de oxalato de cálcio monohidratados papilares, actuam como nucleantes dos cristais e podem crescer e formar um núcleo de oxalato de cálcio.

Os cálculos renais de oxalato de cálcio monohidratados não papilares geralmente apresentam um dos nucleantes heterogéneos em sua formação e, sobre este núcleo, o oxalato cresce em colunas onde formará o cálculo.

Outro tipo de cálculo de oxalato de cálcio é o dihidratado, que se confina a cavidades de baixa eficácia urodinâmica. Estes cristais têm morfologia bipiramidal e um crescimento estrutural desordenado, razão pela qual há sobreposição com fosfato de cálcio.

Os cristais de oxalato de cálcio dihidratado, uma vez formados, podem induzir o crescimento de outros cristais, em suas faces e arestas, favorecendo a formação de agregados cristalinos, denominado agregação primária. A matéria orgânica, como resíduos celulares, também pode agir como nucleantes heterogéneos deste tipo de cristais.

http://www.youtube.com/watch?v=p0W350zbwfQ

Intervalos de referência em valores de laboratório

Intervalos de referência em valores de laboratório

Intervalos de referência, não muito correctamente denominados de valores normais, são auxiliadores preciosos dos clínicos na interpretação dos resultados fornecidos pelo laboratório. Os intervalos de referência não devem ser tidos como indicadores absolutos de normalidade, correspondendo a saúde, ou de anormalidade, correspondendo a doença, pois que existem praticamente sempre valores que se sobrepôem nas faixas normal e patológica, o que leva, por vezes, a haverem dificuldades de interpretação.

Determinação do intervalo de referência

Os intervalos de referência são obtidos por meios estatísticos, que se baseiam na realização de análises numa população saudável, ou livre de patologia que possa afectar o parâmetro em causa. Os resultados são estatisticamente trabalhados por meio de determinação da média aritmética e o desvio padrão dos mesmos.

O intervalo de referência é aquele que fica compreendido entre o valor médio subtraído de duas vezes o valor do desvio padrão ( limite inferior do intervalo de referência ) e o valor médio adicionado de duas vezes o valor do desvio padrão ( limite superior do intervalo de referência ).

Estatisticamente, 95% da população encontra-se dentro daqueles limites, sendo que 2.5% da população normal se encontra abaixo do limite inferior do intervalo de referência e 2.5% da população normal excede o limite superior do intervalo de referência. Estes 5% de indivíduos são normais com resultados “anormais”, o que pode ocasionar erro de interpretação, denominando-se este facto de “cilada estatistica de interpretação”.

Há vários factores que interferem na determinação dos intervalos de referência, nomeadamente:

– método de análise e modo de padronização, que é o mais importante factor com influência na determinação dos intervalos de referência e, principalmente, em testes enzimáticos e imunológicos

– selecção da população considerada normal, sendo que factores como a idade, sexo, raça, hábitos pessoais como tabagismo ou alcoolismo, dieta ou exercício físico podem influenciar

–    procedimentos estatísticos para o tratamento dos dados

As múltiplas variáveis que intervêm na determinação dos intervalos de referência explicam as diferenças, que se verificam, entre resultados analíticos de parâmetros de um mesmo doente, quando efectuados em laboratórios diferentes.

O clínico deve inteirar-se da técnica laboratorial utilizada e o seu intervalo de referência, sendo que estes dados devem ser fornecidos pelo laboratório. Desta forma, deve-se considerar que os clínicos não se devem basear em tabelas universais de valores de normalidade, pois esta prática pode originar erros grosseiros com prejuízo para o doente.

De seguida, se exemplifica como se procede para a obtenção de um intervalo de referência, neste caso utilizando como parâmetros o número de plaquetas por microlitro de sangue e o volume plaquetário médio, numa população, fictícia, de 234 indivíduos sem patologia, ou com patologia que não afecta aqueles parâmetros.

( os valores do número de plaquetas estão em milhares/μl; os valores de volume plaquetário médio estão em fl )

Tabela de valores dos parâmetros Número de plaquetas por microlitro de sangue total e Volume plaquetário médio

Utilizando-se os procedimentos estatísticos de obtenção da média aritmética e do cálculo do desvio padrão, obtemos os valores de:

–                    Número de plaquetas por microlitro em sangue total:

                 Média aritmética   249000/µl

                 Desvio padrão da média    67000/µl

–                    Volume plaquetário médio:

                 Média aritmética    8.11 fl

                 Desvio padrão da média    1.00 fl

Com os resultados estatísticos obtidos, podemos determinar os respectivos intervalos de referência para aqueles 2 parâmetros do seguinte modo:

–                    Intervalo de referência do número de plaquetas por microlitro de sangue total:

               média aritmética ± 2 desvios padrão     249000 ± 134000 plaquetas/μl

–                     Intervalo de referência do volume plaquetário médio:

                média aritmética ± 2 desvios padrão     8.11 ± 2.00 fl

Calculadora de média, desvio padrão e variância

http://translate.google.com/translate?hl=pt-BR&langpair=en%7Cpt&u=http://easycalculation.com/statistics/standard-deviation.php

Vitamina D

Vitamina D

A formação e crescimento ósseo dependem da produção da matriz óssea, composta principalmente por colagéneo, e da sua mineralização através da deposição de cristais de hidroxiapatite, composto basicamente por cálcio e fósforo. A falha do processo de mineralização tem, como uma das principais causas, a inadequada concentração dos iões extracelulares e a falta ou comprometimento de acção dos elementos responsáveis por sua absorpção, particularmente a vitamina D.

Vitamina D: UVB solar, a fonte original

 http://www.youtube.com/watch?v=uMiswBTjNls

A vitamina D, no organismo, provem da dieta e, particularmente, da sua síntese na pele a partir da conversão do 7-dehidrocolesterol ( pró-vitamina D ) pela acção dos raios UVB solares. Circula ligada a uma proteína ( DBP ) e na sua activação participam enzimas citocromo P450 mitocondriais. No fígado sofre a primeira hidroxilação, transformando-se em 25-OH-vitamina D, que é a forma circulante mais abundante. No rim sofre uma segunda hidroxilação, passando à forma 1,25-(OH)2-vitamina D, a forma activa da vitamina D.

A actividade da 1-α-hidroxilase renal é regulada pela paratormona, cálcio, fósforo e calcitriol ( vitamina D3 ) por mecanismo de feed-back negativo.

A vitamina D3 , na sua forma activa, liga-se a receptores específicos e activa a transcripção de vários genes nos órgãos alvo. O receptor para a vitamina D3 activa ( VDR ) pertence à superfamília dos receptores nucleares  e  forma  homodímeros  ou   heterodímeros,   principalmente   com   receptores   do   ácido  retinóico  ( RAR ) e do ácido 9-cis-retinóico ( RXR ). Acções não genómicas da vitamina D3 são realizadas através de receptores de membrana com propriedades de ligação hormonal diferentes dos receptores nucleares e citosólicos responsáveis pelo estímulo hormonal rápido da absorpção intestinal do cálcio, denominado transcaltáquia. A forma activa da vitamina D promove a absorpção de cálcio e fósforo no intestino e a reabsorpção do fósforo no túbulo proximal renal. Através do aumento da concentração de cálcio extracelular controla, indirectamente, a secreção de paratormona. A redução da calcemia determina o aumento da paratormona que estimula a reabsorpção tubular de cálcio, promove a mobilização de cálcio ósseo e estimula a formação de 1,25(OH)2-vitamina D nos condrócitos das zonas proliferativas e hipertrófica, onde promove o aumento da concentração de cálcio, estimula a produção de interleucinas 1α e 1β, e promove a proliferação celular. Existem receptores para a vitamina D em linfócitos ( T e B ) , monócitos, adipócitos, hipófise, ovários, testículos, mamas, próstata, timo e músculo cardíaco.

A vitamina D pode aparecer em concentrações baixas por vários factores:

• redução dos metabolitos circulantes por exposição insuficiente à luz UVB
• síndromes de má absorpção como a doença de Crohn
• metabolismo anormal, nomeadamente em hepatopatias crónicas, insuficiência renal crónica, acidose sistémica ou uso de anticonvulsivantes
• genéticos, sejam  dependentes da vitamina D tipo I, pela mutação do gene da enzima 1-α-hidroxilase ( autossómica recessiva ) ou seja dependente da vitamina D tipo II ou resistente à vitamina D por mutação do gene do receptor da vitamina D ( autossómica recessiva ) ou defeitos da proteína transportadora da vitamina D ( DBP ) ou do seu receptor, a megalina ( 1-α-hidroxilase , VDR, DBP e megalina )

O envelhecimento é um factor causador de alterações no metabolismo da vitamina D, devido à diminuição da capacidade de síntese cutânea, redução da hidroxilação hepática e renal, redução da concentração e função dos receptores intestinais e da absorpção intestinal associada à menor exposição solar e menor ingestão de vitamina D.

O desiquilibrio, entre a actividade formadora dos osteoblastos e a actividade reabsorptiva dos osteoclastos, resulta em perda de massa óssea e fragilidade esquelética, contribuindo para a fisiopatologia da osteoporose. A paratormona e a calcitonina são os principais reguladores da homeostase do cálcio e respondem à calcémia. A baixa da calcémia induz a produção de paratormona, enquanto que a sua elevação diminui a produção de paratormona. A calcitonina actua diminuido a calcémia por estimular a actividade osteoblástica.

A pele é o único local produtor de vitamina D. A pró-vitamina D, ou 7-dehidrocolesterol, é produzida na derme e epiderme. A pró-vitamina D, pela acção dos raios UVB, transforma-se em pré-vitamina D e esta forma homodímeros em 24 horas, transformando-se em vitamina D. Este processo, por ocorrer junto do leito capilar, não depende da temperatura externa ao corpo humano. Todos os derivados do colecalciferol são lipossolúveis e circulam ligados a uma α-globulina, a proteina ligadora da vitamina D ( DBP ). Em menor quantidade, a vitamina D também circula ligada à albumina.

A vitamina D, da dieta alimentar, é absorvida no intestino, ligada a quilomicrons e assim é levada ao fígado, a partir de onde o metabolismo da vitamina D ingerida é igual ao da sintetizada no organismo.

A principal função da vitamina D é manter constantes os níveis do cálcio, tanto intracelular como extracelular. Na manutenção da massa óssea, a vitamina D activa permite a mineralização óssea normal e mobiliza cálcio do osso para a circulação. Participa da maturação do colagéneo e da matriz celular. Os osteoclastos são estimulados pela vitamina D, indirectamente, pela acção da própria vitamina D nos osteoblastos e osteócitos que produzem várias citoquinas, a mais conhecida, uma citoquina da família do α-TNF, o factor estimulador osteoclástico.

A vitamina D tem também acção sobre a regulação do magnésio, libertação da insulina pelo pâncreas, secreção da prolactina pela hipófise, manutenção da musculatura esquelética e alguma participação na depuração da creatinina endógena. Actua, a vitamina D, também de forma parócrina ( efeito parócrino tem função de suprir necessidades dum conjunto de células adjacentes por uma grande concentração de hormonas sem comprometer outras células do corpo com uma possível toxicidade ) na pele inibindo a proliferação de queratinócitos e fibroblastos e estimula a diferenciação terminal dos queratinócitos. O calcitriol induz a diferenciação das células T e B, reduz a capacidade das células T de produzirem interleucina 2 e aumenta a percentagem de células capazes de produzirem interleucinas 13 ou 6. Inibe também a produção das imunoglobulinas. Estimula a diferenciação dos monócitos em macrófagos induzindo-os a formar interleucinas.

Alterações da expressão genética do VDR , 25-hidroxilase da vitamina D e do calcitriol estão implicadas na inibição da carcinogênese particularmente do cancro da mama, melanoma, leucemias, carcinoma da próstata e intestino.

A semi-vida sérica da 25-OH-vitamina D é de 3 semanas e o seu doseamento é o marcador ideal das reservas de vitamina D no organismo. O marcador por excelência da suficiência da vitamina D é o aparecimento de hiperparatiroidismo.

Factores de risco para a hipovitaminose D

A exposição aos raios solares , e nomeadamente às radiações UVB, é essencial à formação da vitamina D, e a sua falta é o mais importante factor de risco de aparecimento de hipovitaminose D. O Inverno, por si só, pela falta de luz solar, é um factor de risco da hipovitaminose D. Uso excessivo de roupas, altas latitudes, uso de protectores solares e confinamento em locais onde não há exposição à luz solar, por serem factores que levam à pouca exposição à luz UVB, são factores de risco de hipovitaminose D. Também, por causarem diminuição da capacidade de sintetizarem vitamina D pela pele, o envelhecimento, o fototipo, a raça amarela ou negra são outros factores de risco. Doenças renais, hepatopatias e insuficiência cardíaca podem actuar como factores de risco da hipovitaminose D.

Os níveis séricos da vitamina D variam na razão inversa do IMC, provavelmente devido à lipossolubilidade da vitamina D e sua distribuição no tecido adiposo.

A vitamina D actua, como foi dito atrás, no pâncreas, nas células β pancreáticas, sendo essencial para a libertação da insulina como resposta à glicemia e para a manutenção da tolerância à glicose.

A actuação da vitamina D nas células β-pancreáticas pode ser mediada pela ligação da forma activa da vitamina  D  ao  receptor  da  vitamina  D  (  VDR  )  ou  através  da  conversão  de  25-OH-vitamina D em

1,25-(OH)2-vitamina D pela acção da 1-α-hidroxilase presente nas células β pancreáticas. O principal mecanismo de acção da vitamina D sobre a libertação por exocitose da insulina , está relacionado com a activação de endopeptidases cálcio dependentes que promovem a clivagem que facilita a conversão da molécula de pró-insulina em insulina.

Também o cálcio citoplasmático é importante no metabolismo da glicose nas células β-pancreáticas, o qual desempenha importante papel na sinalização da concentração da glicose circulante. A vitamina D melhora a sensibilidade insulínica. Também, porque a vitamina D regula as concentrações extracelulares do cálcio e o fluxo deste ião através das membranas plasmáticas das células β-pancreáticas, a vitamina D afecta a secreção e sensibilidade à insulina indirectamente.

Muitos estudos revelam que a vitamina D pode ter acção na génese da diabetes, dado que aquela vitamina tem acção no metabolismo da glicose/insulina.

O receptor da vitamina D ( VDR ) é encontrado na mucosa intestinal e pertence à família dos receptores das hormonas esteroides/tiroideias. É um receptor intracelular, cuja proteína apresenta 3 partes distintas:

• domínio N-terminal, DNA-ligante, com 2 dedos de zinco
• domínio activo C-terminal ligante
• região extensa, não estruturada, que liga aqueles 2 domínios funcionais

O mecanismo de acção do VDR baseia-se no conhecimento de uma sequência específica de DNA, chamada elemento responsivo à vitamina D. Este sítio de ligação, existente em muitos genes, permite o reconhecimento e acoplamento do VDR após heterodimerização com o receptor X do ácido retinóico que, por sua vez, irá estimular ou inibir a transcripção dos genes de interesse.

Os níveis de expressão do gene do VDR são regulados pela 1,25-(OH)2-vitamina D. A regulação do VDR é feita por várias hormonas, incluindo a paratormona, ácido retinoico e glicocorticoides. O VDR apresenta-se nos tecidos envolvidos na homeostase do cálcio e nos envolvidos nos processos de regulação do metabolismo da glicose, como músculo e células β-pancreáticas.

Inúmeros estudos referem que as concentrações de vitamina D, em indivíduos obesos, são inferiores às dos indivíduos normoponderais ou magros, e são inversamente associados com tensão arterial, concentração sérica da glicose em jejum e concentração sérica da insulina. Desta forma, níveis baixos de vitamina D podem influenciar o risco de desenvolvimento de doença cardiovascular.

A síntese extra-renal da 1,25-(OH)2-vitamina D actua de forma parócrina na regulação, proliferação, maturação e apoptose celular. Assim sendo, influencia o desenvolvimento das doenças auto-imunes, cardiovasculares e neoplásicas.

Toda a acção biológica da vitamina D depende da sua ligação no receptor da vitamina D ( VDR ), um factor de transcripção dependente do ligando e que pertence à família dos receptores nucleares para hormonas esteroides/tiroideias.

A produção extra-renal da vitamina D é independente dos mecanismos que regulam a síntese renal e está sujeita a regulação por citoquinas e factores de crescimento locais. Desta forma, a sua concentração tecidular depende fundamentalmente da síntese local pelas células que expressam CYP27B1 ( 1-α-hidroxilase ). A vitamina D produzida localmente, actua de forma parócrina/autócrina, e uma vez concluída a sua função é degradada em metabolitos inactivos , não influenciando os níveis circulantes da forma activa da vitamina D.

A vitamina D inibe a proliferação celular, induz a diferenciação das células e a sua apoptose, assim como diminui a angiogénese, contribuindo desta forma para a inibição da carcinogénese. Possui também efeitos imunomoduladores directos sobre as células do sistema imunológico, contribuindo para a regulação da resposta imune inata e adaptativa. As doenças cardiovasculares também são influenciadas pela vitamina D, pelas acções desta vitamina anti-inflamatórias e anti-proliferativas sobre as células musculares lisas, inibição da síntese renal da renina e regulação da função das células β-pancreáticas.

A vitamina D tem várias acções imunológicas. As células apresentadoras de antigéneos e os linfócitos T e B respondem à forma activa da vitamina D, assim como são capazes de a sintetizar.

A vitamina D inibe a diferenciação dos monócitos em células dendríticas imaturas, e a sua maturação terminal, induzindo células com propriedades tolerogénicas. Também inibe a secreção, pelas células dendríticas, de citoquinas importantes para o recrutamento e activação dos linfócitos Th1 ( estas células estão implicadas na doença de Crohn ) como a IL-12 e dessa maneira a propagação da resposta imunológica celular. A vitamina D, para além de inibir a IL-12 estimula a produção de IL-10 que inibe a resposta Th1. A vitamina D induz a formação de células T reguladoras CD4+ e CD25+, aumenta a capacidade supressora promovendo a tolerância aos auto-antigéneos e ao transplante.

A vitamina D tem acção extensa sobre as células dendríticas. Inibe a proliferação dos Th1 e produção de citoquinas pró-inflamatórias ( IL-2, γ-interferão e α-TNF ) induzidos por antigéneos e promove a diferenciação de linfócitos Th2 ( intervenientes na colite ulcerosa ) e a secreção de citoquinas anti-inflamatórias ( IL 10 ).

Nas inflamações cutâneas a vitamina D, produzida localmente pelas células dendríticas da epiderme, influencia o recrutamento dos linfócitos T.

Os níveis de concentração sérica de vitamina D, para além de poderem relacionar-se com o aparecimento das doenças auto-imunes, também se relacionam com as exacerbações, sendo significativamente mais baixas as concentrações de vitamina D durante a exacerbação do que nos períodos entre as crises.

A vitamina D actua nos receptores da vitamina D das células normais , bem como nos das células neoplásicas, regulando o ciclo celular e desempenha acções favoráveis à inibição da carcinogénese por meio de múltiplos mecanismos biológicos. Por acção sobre os factores de crescimento, proto-oncogéneos e genes supressores tumorais, induz a apoptose, a diferenciação e inibe a proliferação celular, bem como a angiogénese , a invasão e a metastização tumoral.

Níveis séricos de vitamina D relacionam-se inversamente com o risco de cancro colorretal, tendo-se demonstrado que valores de 33 ng/ml se associam a uma incidência 50% menor de cancro colorretal.

A deficiência de vitamina D, ao nível do aparelho cardiovascular, é considerada um importante factor de risco, pois predispõe à inflamação vascular crónica, hipertensão arterial, pré-eclâmpsia, diabetes tipo II, hipertrofia ventricular esquerda e insuficiência cardíaca congestiva. A vitamina D inibe os processos envolvidos na calcificação e proliferação do músculo liso vascular. Regula negativamente o sistema renina-angiotensina, tendo desta forma acção sobre a tensão arterial.

Níveis séricos de vitamina D inferiores a 30 ng/ml associam-se a maior prevalência de doenças cardiovasculares ( doença coronária, enfarte de miocárdio, insuficiência cardíaca e AVC ).

A concentração sérica mínima de vitamina D de 20 ng/ml é necessária para atingir a concentração sérica óptima da paratormona e prevenir as consequências de hiperparatiroidismo secundário. Mais recentemente, verificou-se que o nível de vitamina D necessário para obter um plateaux da concentração sérica de paratormona é de 29.8 ng/ml de vitamina D.

Diversos estudos concluiram que as concentrações séricas de vitamina D se podem distribuir da seguinte forma:

• deficiência < 20 ng/ml
• insuficiência 21 – 29 ng/ml
• suficiência > 30 ng/ml

Outra classificação distribui os valores séricos da vitamina D da seguinte forma:

• deficiência < 10 ng/ml
• insuficiência 10 – 19 ng/ml
• hipovitaminose D 20 – 29 ng/ml
• suficiência > 30 ng/ml

 A semi-vida circulante da 1,25(OH)2-vitamina D é de 4-6 horas e a sua concentração de cerca de 1000 vezes menor que a concentração da 25-OH-vitamina D.

A produção local, extra-renal, de 1,25-(OH)2-vitamina D envolve regulação de mais de 200 genes, incluindo os envolvidos na produção da renina nos rins, insulina no pâncreas, crescimento e proliferação de células de mùsculo liso e cardiomiócitos.

Os efeitos vasculares da deficiência da vitamina D são muitos e incluem modulação do crescimento e proliferação das células da musculatura lisa, inflamação e trombose.

O deficit de vitamina D correlaciona-se com o cancro da mama, próstata e colorretal, sendo que vários estudos apontam para o efeito protector da vitamina D nestes e noutros cancros.

Quando há baixa da concentração sérica de cálcio, a 25-OH-vitamina D, através da estimulação do VDR, induz o aumento da expressão do ligante NF-kB na membrana plasmática do osteoblasto. Este, por sua vez, ligar-se-à ao RANK na membrana plasmática dos pré-osteoclastos, o que induz a sua diferenciação em osteoclastos maduros capazes de aumentar a reabsorpção óssea.

A 1,25-(OH)2-vitamina D pode estar em níveis normais em doentes com sinais de osteomalacia leve a moderada, pois quando ocorre insuficiência ou deficiência de vitamina D, há aumento dos níveis de paratormona que levam a uma maior conversão de 25-(OH)-vitamina D em 1,25-(OH)2-vitamina D, acentuando-se, ainda mais, a deficiência de vitamina D. Adicionalmente a 1,25-(OH)2-vitamina D tem uma semi-vida menor ( 4-6 horas ) do que 25-OH-vitamina D ( 2-3 semanas ) e a concentração sérica não corresponde à sua produção celular, principalmente nas células renais.

Não existe, ainda, consenso, em relação aos níveis de 25-OH-vitamina D. Os níveis de 25-OH-vitamina D são inversamente proporcionais aos níveis de paratormona até os níveis de 25-OH-vitamina D atingirem os 40 ng/ml, concentração na qual os níveis de paratormona atingem o nível máximo. Ocorre aumento do transporte de cálcio no intestino até os níveis de 25-OH-vitamina D atingirem 32 ng/ml. Desta forma consideram-se níveis deficientes de vitamina D quando está abaixo de 20 ng/ml, insuficientes se os níveis estão entre 20 ng/ml e os 29 ng/ml e níveis suficientes quando estes estão acima de 30 ng/ml.

O VDR é uma proteína pertencente à superfamília dos factores reguladores transcripcionais de acção trans, composta por receptores de esteroides e hormonas da tiroide.

A acção da vitamina D dá-se por meio de um receptor nuclear específico, o VDR, que regula, a transcripção génica, pela ligação aos elementos responsivos de vitamina D na região promotora dos genes alvos. Dentre os factores controlados pelo VDR estão os genes da paratormona, controlados negativamente, e os da osteocalcina e as proteínas ligantes do cálcio no intestino e rins, onde tem controlo positivo.

O VDR é expresso em muitos tecidos, mas está principalmente no intestino onde a vitamina D exerce a sua função principal que é aumentar a absorpção de cálcio e fósforo.

http://www.youtube.com/watch?v=onSPZ0aBUKM&feature=related

A densidade mineral óssea pode estar alterada devido à interacção entre o gene VDR e factores ambientais, tais como a actividade física. No entanto, em estudos realizados, apenas o genótipo bb, do polimorfismo BsmI da região 3’ do VDR, apresenta acréscimo significativo da densidade mineral óssea lombar em comparação com o grupo controlo composto por portadores do mesmo genótipo.

O VDR é expresso em vários tecidos e, quando este se encontra na sua forma activada, modula a expressão de diversos genes. Estes incluem variações dos níveis circulantes de 1,25-(OH)2-vitamina D, variações na densidade mineral óssea, secreção e sensibilidade à insulina em resposta a glicose, susceptibilidade à diabetes tipo 1 e tipo 2, obesidade, dislipidemia e hipertensão arterial.

A forma activa da vitamina D, a 1,25-(OH)2-vitamina D, não é indicada para a finalidade de mensurar as concentrações séricas por várias razões:

- as concentrações séricas de 1,25-(OH)2-vitamina D são rigidamente mantidas em concentrações normais

- as concentrações plasmáticas da 25-OH-vitamina D são cerca de 1000 vezes as concentrações da 1,25-(OH)2-vitamina D

- a hidroxilação da 25-OH-vitamina D a 1,25-(OH)2-vitamina D ocorre em vários tecidos, não renais, cobrindo as necessidades básicas

- a semi-vida da 1,25-(OH)2-vitamina D é de cerca de 4-6 horas, enquanto que a semi-vida da 25-OH-vitamina D é de cerca de 2-3 semanas.

A deficiência da vitamina D dificulta a capacidade das células β pancreáticas em converter a pró-insulina em insulina. Verifica-se baixa concentração de 25-OH-vitamina D em indivíduos intolerantes à glicose e/ou diabéticos. Com o aumento da concentração de 25-OH-vitamina D, verifica-se também um aumento da sensibilidade à insulina e sua secreção aumentada. Estudos apontam para que uma das funções do VDR é a homeostase da glicose. Está bem estabelecida a presença de VDR em células β pancreáticas, sendo que as variações alélicas do gene VDR modulam a função da célula β, de modo que numa população de risco para a diabetes tipo 2 os polimorfismos do gene VDR influenciam a secreção de insulina em resposta à PTGO. Sugere-se também que a secreção de insulina em resposta à sobrecarga oral de glicose se correlaciona com os níveis de mRNA do VDR dos monócitos.

Concentração de Vitamina D

1 ng/ml = 2.496 nmol/l

Especula-se que a insuficiência da vitamina D não seja apenas consequência da menor exposição ao Sol, em obesos, mas também um dos factores que desencadeiam o acúmulo da gordura corporal

Obesidade ======== Insuficiência da vitamina D

Uma das causas da deficiência de 25-OH-vitamina D, em indivíduos obesos e com diabetes tipo 2, pode estar ligada ao depósito de vitamina D nos adipócitos, diminuindo a sua biodisponibilidade e accionando o hipotálamo, para desenvolver uma cascata de reacções que resulta no aumento da fome e diminuição do gasto energético. A correlação entre a concentração sérica de 25-OH-vitamina D e a gordura corporal está bem evidenciada. Também a forma activa da vitamina D, 1,25-(OH)2-vitamina D, quando elevada, desencadeia um mecanismo de feed-back negativo à síntese de 25-OH-vitamina D no fígado.

Nos adipócitos, in vitro, a paratormona e a 1,25-(OH)2-vitamina D podem elevar a concentração intracelular de cálcio, o que impede a lipólise induzida pelas catecolaminas e promove a expressão da ácido gordo sintase, o que contribui para o acúmulo de gorduras.

Concentrações nanomoleculares de 1,25-(OH)2-vitamina D, em pré-adipócitos, podem inibir a adipogénese e reduzir o acúmulo de tiacilglicerol em até 50% comparativamente com células controlo diferenciadas.

Este facto está em consonância com a teoria de que a influência de 1,25-(OH)2-vitamina D pode ser exercida antes da transição de pré-adipócito para adipócito, altura em que existe maior disponibilidade de VDR.

A vitamina D também tem acção sobre a tensão arterial, como se teoriza pelo facto de os valores de tensão arterial sistólica e diastólica estarem positivamente associados à distância ao Equador e, portanto, à diminuição de exposição ao Sol e, supostamente, menor concentração de 25-OH-vitamina D.

A hipertensão ocorre principalmente pela activação inadequada do sistema renina-angiotensina. Diversos estudos demonstram que os níveis séricos da 1,25-(OH)2-vitamina D se correlacionam negativamente com a tensão arterial ou com a actividade da renina plasmática, tanto em normotensos como em hipertensos.

A acção da 1,25-(OH)2-vitamina D, influenciando a expressão génica, ocorre por meio da VDR que se encontra em várias células e tecidos, tais como o aparelho justaglomerular. A supressão da expressão da renina pela 1,25-(OH)2-vitamina D, in vivo, é independente da paratormona e do cálcio. A 1,25-(OH)2-vitamina D, além de inibir a expressão da renina no aparelho justaglomerular, também bloqueia a proliferação da célula vascular muscular lisa. A suplementação de 1,25-(OH)2-vitamina D regula o sistema renina-angiotensina. Verificou-se que a administração de 1,25-(OH)2-vitamina D reduziu a tensão arterial, para além da interferência que exerceu na actividade da renina plasmática e níveis de angiotensina II.

Foi verificado, em vários estudos, existir associação entre a presença de polimorfismo no gene VDR e alterações do metabolismo lipídico, mais especificamente, nas concentrações séricas do HDL, colesterol e triglicerídeos.

Volume plaquetário médio

Volume plaquetário médio

As plaquetas são fragmentos citoplasmáticos de megacariócitos, com forma discóide, que normalmente se encontram em número de 150000-400000/ μl no sangue periférico. A sua principal função é de prevenir a hemorragia.

A trombocitopoietina é o principal agente de controlo na regulação da produção plaquetária. As plaquetas contêm, no seu citoplasma, RNA, mitocôndrias, um sistema canalicular e vários tipos de grânulos, lisossomas  (  contendo  ácido  hidrólico ),  corpos  densos  ( contendo ADP, ATP, serotonina, histamina, cálcio ) e α-grânulos ( contendo fibrinogéneo, factor V, trombospondina, factor de von Willebrand ).

http://www.youtube.com/watch?v=znwBXS1nY60

De entre os parâmetros fornecidos pelos analisadores hematológicos no hemograma, os índices plaquetários são os mais ignorados, devido à dificuldade de padronização, e por serem afectados por muitos problemas metodológicos. De entre os índices plaquetários, o volume plaquetário médio ( MPV ) é o que tem despertado mais atenção, particularmente em situações de trombose e hemostase, mas também noutras doenças como é o caso da diabetes melitus, patologia tiroideia, doenças vasculares e outras.

Devido a muitas interferências, da mais diversa ordem, que podem alterar o MPV, o valor referência deste índice deve ser determinado em cada laboratório. No entanto, um valor de 6.5 fl a 9.5 fl é o habitualmente considerado como o intervalo de referência.

O volume plaquetário médio é uma variável biológica que se relaciona com a função e actividade das plaquetas. A avaliação do tamanho e morfologia plaquetária torna-se útil no diagnóstico de doentes com alterações plaquetárias, e por essa razão o MPV tem muita importância, particularmente nas trombocitopenias e trombocitoses. O valor do MPV pode ser influenciado por muitas variáveis, desde a tecnologia utilizada, a população, efeitos dos anticoagulantes sobre as plaquetas, além de variáveis pré-analíticas como a temperatura e tempo de armazenamento do sangue.

As plaquetas, sabe-se actualmente, têm função importante, para além da tradicional na trombose e hemostase, em diversas patologias tais como a doença coronária, doenças mieloproliferativas, diabetes melitus, pré-eclâmpsia, doença inflamatória intestinal e outras. O EDTA, apesar de ser o anticoagulante comummente utilizado na contagem de células sanguíneas, pode provocar alterações na forma e ultra-estrutura plaquetária. As plaquetas colectadas com EDTA alteram-se com o tempo e a temperatura, tornando-se esféricas, enquanto que se o anticoagulante escolhido for o citrato elas tornam-se discóides. Esta alteração da forma das plaquetas, motivada pelo anticoagulante usado, provoca um aumento aparente de cerca de 20% do MPV nas primeiras 2 horas em exposição ao EDTA relativamente às colheitas feitas utilizando citrato como anticoagulante.

Estudos demonstraram que o MPV aumenta nas 2 primeiras horas, quando é usado o EDTA como anticoagulante, cerca de 0.5 fl ou menos.

As plaquetas têm importante papel no desenvolvimento do trombo intravascular, que é a principal causa de síndrome coronário agudo. Após a erosão ou ruptura da placa de ateroma, a activação plaquetária é fulcral nos acontecimentos pré-trombóticos que acabam em enfarte de miocárdio. O aumento da reactividade plaquetária está associado à evolução do volume plaquetário, sendo que plaquetas grandes mostram-se enzimática e metabolicamente mais activas, tendo alto potencial trombótico.

O MPV é um marcador da actividade plaquetária. Valores elevados de MPV constituem factores de risco independente para o enfarte de miocárdio em doentes com doença coronária. Valor de MPV superior a 9.6 fl é um factor de risco significativo para o desenvolvimento de enfarte do miocárdio. Plaquetas grandes na circulação sanguínea levam a uma maior agregação e facilitam a formação do trombo. Esse índice plaquetário encontra-se aumentado em doentes com enfarte de miocárdio, AVC, diabetes melitus e é considerado um marcador preditivo de futuros eventos coronários após um episódio de enfarte do miocárdio. Também um MPV mais alto se correlaciona positivamente com um maior risco de reestenose após angioplastia coronária.

Do número total de plaquetas existentes no organismo humano, 30% encontram-se no baço e as restantes 70% na circulação, permanecendo aqui cerca de 10 dias, ao fim dos quais são removidas pelas células reticuloendoteliais hepáticas e esplénicas. As plaquetas circulantes, em presença de uma lesão da parede de um vaso, aderem a essa superfície lesada constituindo o principal componente do tampão hemostático inicial. Anormalidades, funcionais ou de número, das plaquetas podem causar ruptura nessas fases iniciais, resultando hemorragia.

A hemostase é influenciada pelas plaquetas, por estas formarem o tampão hemostático primário, secretarem componentes importantes para posterior recrutamento de outras plaquetas, formarem uma superfície adequada para o processo de coagulação poder ocorrer, actuarem na libertação de promotores de reparação do endotélio e na restauração da arquitectura normal do vaso.

http://www.youtube.com/watch?v=e4cQw70owYA

Marcadores Tumorais

Marcadores Tumorais

Os marcadores tumorais, ou marcadores biológicos, são macromoléculas, geralmente proteínas ou fracções proteicas, que incluem antigéneos de superfície, proteínas citoplasmáticas, enzimas ou hormonas, presentes nos tumores, sangue ou outros líquidos biológicos, cujo aparecimento ou alteração da sua concentração se relaciona com o aparecimento e crescimento de células neoplásicas.

Os marcadores tumorais podem ser produzidos pelas células tumorais ou serem uma resposta do organismo à presença dessas células. O doseamento dos marcadores tumorais não deve ser realizado, ou interpretado, sem outros exames conjuntos, pois a maioria dos marcadores tumorais pode estar em concentrações mais elevadas em doentes com patologias não cancerosas. Note-se também que nenhum marcador tumoral é totalmente específico de um tipo particular de neoplasia. Também, nem todos os doentes com cancro apresentam um nível elevado de um determinado marcador tumoral, especialmente nos primeiros estádios da doença.

Os marcadores tumorais podem dividir-se em 3 tipos:

• marcador tumoral celular: localizam-se na membrana celular, tais como marcadores para leucemias, como hormonas e receptores de factores de crescimento
• marcadores humorais: sintetizados pelo tecido tumoral ou pelo organismo em resposta ao tumor
• marcadores genéticos: representados por sequências de genes e proteínas por eles codificados que são, em caso de tumor, expressas de modo aumentado em relação às situações não tumorais.

O marcador tumoral tem interesse quando apresenta as seguintes propriedades:

1. específico do respectivo tumor, não sendo detectado em doenças benignas ou em indivíduos saudáveis
2. alta sensibilidade, sendo detectado quando ainda há poucas células cancerosas
3. apresentar concentração sérica proporcional ao volume de tecido tumoral
4. doseável com fiabilidade

Dado não existir, ainda, tal substância, o interesse dos marcadores tumorais baseia-se na sua especificidade e sensibilidade. O marcador será tanto mais específico quantos menos falsos positivos der, e tanto mais sensível quanto maior a probabilidade de dar resultados positivos nos casos confirmados para o tumor.

↑ especificidade …..................... ↓ falsos positivos

                                         ↑ sensibilidade …....................... ↑ falsos positivos

O CEA ( antigéneo carcinoembrionário ) é normalmente sintetizado e secretado pelas células do tracto gastrointestinal, em pequenas quantidades, no adulto. É eliminado pelo intestino, podendo ser detectado no sangue periférico em casos de patologias benignas e malignas gastrointestinais. Não tem especificidade, pois é produzido por vários tecidos normais, durante toda a vida. Associa-se a tumores do estômago, pâncreas, gastrointestinais, mama, pulmão e ovário. Apresenta-se, também, aumentado em casos de patologias benignas como hepatopatias, pancreatite, enfisema pulmonar, doenças benignas da mama, colite ulcerosa, doença de Crohn e pólipo rectal. Níveis mais elevados que o normal apresentam-se em fumadores saudáveis. O CEA usa-se na monitorização do cancro colorretal, tanto para monitorizar o tratamento como as recidivas da doença localizada, ou das metástases, sendo neste caso os valores mais altos do que os verificados na doença localizada. As metástases ósseas e hepáticas dão, geralmente, os valores mais elevados.

A α-FP ( alfa-fetoproteína ), glicoproteína plasmática fetal, é sintetizada pelo fígado fetal, atingindo os níveis do adulto 6-10 meses após o nascimento. Está presente, em homens e mulheres não grávidas, em níveis baixos, sendo presente em altas concentrações em carcinomas hepatocelulares e tumores testiculares não seminomas. Também está aumentada a sua concentração sérica em carcinomas gástricos e pancreáticos e em alguns pulmonares e do cólon. Doenças inflamatórias hepáticas, hepatites crónicas ou cirrose também fazem subir a concentração da α-FP. As doenças inflamatórias intestinais podem cursar com aumento da α-FP. Este marcador tumoral tem sua principal indicação na monitorização do tratamento de carcinomas hepatocelulares e tumores testiculares não seminomas, e de suas recidivas. Há uma boa correlação entre as concentrações de α-FP e o tamanho do tumor.

A β-HCG ( subunidade β da hormona gonadotrofina coriónica ) é normalmente encontrada na urina e sangue da mulher grávida. Em 10% dos casos de doença inflamatória intestinal, úlcera duodenal e cirrose hepática a β-HCG está presente. Tumores trofoblásticos ( em 100 % dos casos ), tumores de células não germinativas ( 10-40 % das situações ) e carcinoma do pulmão, da mama, do tracto gastrointestinal e do ovário apresentam a β-HCG. Em tumores trofoblásticos como o seminoma, teratoma e coriocarcinoma, a β-HCG é muito útil no diagnóstico e monitorização dos tumores.

O PAP ( fosfatase ácida prostática ) é um marcador tumoral, inicialmente descoberto apenas no tecido prostático, mas posteriormente encontrado em muitos outros tecidos, nomeadamente nos eritrócitos, plaquetas, leucócitos, medula óssea, osso, fígado, baço, rim e intestino. Os níveis séricos apresentam-se elevados no cancro da próstata, particularmente quando a doença já é avançada. Mieloma múltiplo, sarcoma osteogénico e metástases ósseas de outros tumores podem elevar o PAP.

LDH ( desidrogenase láctica ) é uma molécula amplamente disseminada pelo corpo, pelo que a sua utilização como marcador tumoral é reduzida, seja no despiste de qualquer cancro, seja no diagnóstico de um tipo particular de cancro. Tem, neste âmbito, particular interesse na monitorização dos tumores, sendo que altos níveis de LDH indicam que a doença está presente ou recidiva.

A cromogranina A é a principal proteína solúvel do grânulo de cromofina e pode ser libertada da medula da supra-renal, com as catecolaminas, por estimulação nervosa. Está também presente em vários tecidos neuroendócrinos. Níveis elevados de cromogranina A aparecem em casos de feocromocitoma e no carcinoma pulmonar de pequenas células.

O SCC ( antigéneo do carcinoma de células escamosas ) é uma fracção praticamente neutra do antigéneo tumoral TA-4. Mais de 70 % dos doentes com cancro do colo uterino apresentam níveis elevados de SCC. O SCC tem alta especificidade ( 95 % ) e sensibilidade ( 83 % ) para o cancro cervical uterino, e daí a sua utilidade no follow-up desta patologia. Também é útil o doseamento do SCC nos carcinomas de células escamosas da cabeça, pescoço, pulmão, boca, mandíbula, face, esófago e canal anal. Patologias não tumorais, como a insuficiência renal, também podem fazer subir o SCC

O Cyfra 21-1 ( fragmento da citoqueratina 19 ) é um fragmento da citoqueratina 19 encontrado no soro. É uma subunidade do filamento intermediário da citoqueratina, expressado nos epitélios simples e em seus correspondentes malignos. O Cyfra 21-1 está aumentado particularmente nos carcinomas pulmonares de pequenas células. Está também presente no adenocarcinoma pulmonar e em neoplasias malignas de grandes células pulmonares e em carcinomas de células escamosas do pulmão, sendo um mau factor de prognóstico. Aumenta, inespecificamente, em patologias benignas pulmonares, gastrointestinais, ginecológicas, urológicas e da mama.

O CA 125, glicoproteina de alto peso molecular, tem papel fisiológico desconhecido, está presente em várias situações benignas e malignas, sendo útil no follow-up dos carcinomas do ovário. A concentração sérica do CA 125 está aumentada no 1º trimestre da gravidez, fase folicular do ciclo menstrual, endometriose, mioma uterino, salpingite aguda, tuberculose pélvico-peritoneal, cirrose hepática, pancreatite, peritonite, pericardite e pleurisia.

O CA 19.9 é um antigéneo de superfície indicado como marcador tumoral gastrointestinal, pancreático e do tracto biliar, como primeira escolha, e como segunda escolha no cancro colorretal. Outros tipos de cancro, como hepático, mamário, pulmonar, da cabeça ou do pescoço também positivam para o CA 19.9. Cirrose hepática, pancreatite e doença inflamatória intestinal podem fazer subir o CA 19.9, mas nunca acima de 120 U/ml.

O  CA 19.9  é  associado  ao grupo sanguíneo Lewis, pelo que apenas estas pessoas do grupo sanguíneo Le ( a+b-) ou Le ( a-b+) são capazes de expressar este marcador tumoral.
Intoxicação por chá verde pode fazer subir para níveis muitos altos, superiores a 1000 U/ml, este marcador.

O CA 50 ( antigéneo de cancro 50 ) expressa-se na maioria dos carcinomas epiteliais ( cancro gastrointestinal e pâncreas ), com sensibilidade semelhante ao do CA 19.9, não sendo indicado o uso simultâneo dos 2 marcadores. Pode expressar-se também em doenças benignas hepáticas e das vias biliares e pancreatite. 80-97% dos doentes com cancro pancreático, apresentam níveis elevados de CA 50.

O marcador CA 242 proporciona expressão serológica em doentes, com cancro pancreático, semelhante à que se obtém com os CA 19.9 e CA 50.

NSE ( enolase neurónio específica ), a subunidade gama duma isoenzima enolase da via glicolítica, é encontrada predominantemente nos neurónios e células neuroendócrinas. Níveis elevados de NSE encontram-se em tumores do sistema celular neuroendócrino. Tem-se encontrado em neuroblastomas, cancro do pulmão tipo pequenas células, cancro medular da tiroide, tumores carcinoides, tumores endócrinos, das ilhotas do pâncreas e melanomas. O uso principal do NSE é, no entanto, para tumores pulmonares de pequenas células e neuroblastomas, propicionando o doseamento do NSE informações sobre a extensão da doença e prognóstico do doente, bem como resposta ao tratamento e previsão de recidivas. Os níveis séricos parecem correlacionar-se bem com o estadio da doença e são de valor prognóstico.

A calcitonina é um polipeptídeo hormonal, secretado pelas células parafoliculares, ou células C, da tiroide. A principal função da calcitonina é a inibição da reabsorpção óssea pela regulação do número e actividade dos osteoblastos. É secretada em resposta ao nível da calcemia. Dado poder haver aumento da calcemia, em caso de metástases ósseas, a  calcitonina é  produzida, nestas  situações, em maior quantidade. Tumores 

malignos da célula C ( carcinoma medular da tiroide ) produzem geralmente níveis elevados de calcitonina. A calcitonina também pode estar elevada em situações de carcinoma broncogénico, cancro da mama ou do pâncreas. Situações não tumorais que podem elevar a calcitonina sérica incluem insuficiência renal crónica, síndrome de Zollinger-Ellison, anemia perniciosa, gravidez e recém-nascidos.

Catepsina D é uma proteína produzida por cancros da mama. As células do cancro da mama que produzem catepsina D são mais propensas a metastizarem do que as catepsina D  negativas, sendo, por este 

motivo, muito útil no prognóstico. O papel da catepsina D na carcinogénese é estar associada à estimulação da síntese de DNA e mitose durante a regeneração tecidular e, devido ao poder proteolítico, facilitar a disseminação do tumor por digestão dos proteoglicanos da matriz intersticial e membrana basal.

O MCA é uma glicoproteína utilizada na monitorização do carcinoma da mama. Não tem indicação para o diagnóstico da doença localizada. Doenças benignas da mama, tumores do ovário, do colo uterino, do endométrio e da próstata são outras condições que fazem aumentar o valor sérico do MCA.

A telomerase é uma ribonucleoproteína hiperexpressa em muitas neoplasias malignas. A presença da telomerase é independente do estadio e do grau do tumor vesical. Tem particular interesse nos tumores uroteliais da bexiga.

A β2-microglobulina é uma glicoproteina de baixo peso molecular presente em todas as células nucleadas. De valor de referência de 2.0 μg/ml até aos 60 anos e 2.6 μg/ml após os 60 anos, é indicado o uso deste marcador tumoral em linfomas não Hodgkin, sendo índice de prognóstico independente; no mieloma múltiplo relaciona-se directamente com a massa tumoral e, isoladamente, é o melhor factor de prognóstico.

Os marcadores tumorais têm auxiliado a clínica nas seguintes condições:

• triagem em casos específicos, como em grupos de alto risco, associado a exames complementares
• diagnóstico diferencial
• avaliação de prognóstico
• monitorização do tratamento
• avaliação da resposta terapêutica
• detecção precoce de recidiva

O verdadeiro nível do marcador tumoral representa um equilíbrio entre a produção e a eliminação. Alguns tumores são produtores eficientes de marcadores tumorais, enquanto outros o não são.

As elevações séricas de um marcador tumoral podem, mas habitualmente não o fazem, diagnosticar malignidade, especialmente porque condições não malignas podem também elevar a concentração deste marcador.

Os marcadores tumorais podem ser enzimas, isoenzimas, hormonas, antigéneos oncofetais, glicoproteínas, moléculas do sistema imunológico, produtos da oncogénese e transformações genéticas. Na prática, a maioria dos marcadores tumorais é encontrada em baixas concentrações em pessoas saudáveis e em quantidades mais altas em processos inflamatórios e outras situações malignas e não malignas.

Marcadores enzimáticos

Um aumento do nível de uma enzima ou isoenzima não é suficientemente específico ou sensível para ser utilizado na identificação do tipo de cancro ou órgão específico comprometido. Excepção a esta regra é o PSA, que apenas aparece em quantidades significativas em tecido prostático, seja normal, hiperplásico, patologia benigna ou maligna.

As enzimas encontram-se em concentrações muito maiores intracelularmente do que extracelularmente, e são libertadas na circulação pela necrose tumoral ou alterações da permeabilidade da membrana das células tumorais. Também bloqueio dos ductos biliares ou pancreáticos e a insuficiência renal podem levar a um aumento enzimático sérico. Níveis elevados podem indicar malignidade. Podem também as isoenzimas e enzimas fornecer especificidade adicional para um órgão.

Marcadores hormonais

Hormonas têm sido consideradas como marcadores tumorais. A produção hormonal, no doente com cancro, envolve 2 vias:

• produção excessiva hormonal pelo tecido endócrino
• produção ectópica, por tecido não endócrino

Marcadores glicoproteicos

São a maioria dos marcadores tumorais e podem derivar de tecido placentário ( β-HCG ) ou vários tecidos fetais ( α-FP , CEA ). Podem ser encontradas, em pequenas quantidades, em tecidos normais de adultos.

Não são tumor específicos e os determinantes antigénicos encontram-se na cadeia polipeptídica, sendo constituídos, em cerca de 20 % de carbohidratos, embora alguns, como o CEA, tenham uma proporção substancialmente superior, chegando aos 60%.

Marcadores glicoproteínas do grupo das mucinas

São antigéneos de superfície, com alto peso molecular e conteúdo de carbohidratos variando entre 60% e 80%. São deste grupo o CA 15.3, CA 19.9, CA 125 e outros. O CA 19.9 tem semelhança estrutural com os antigéneos do grupo sanguíneo Lewis, pelo que só pessoas Lewis positivas são capazes de expressar o marcador CA 19.9.

Os marcadores tumorais são cada vez mais um método de destaque de despiste precoce de neoplasias. São substâncias secretadas pelas células malignas, libertadas após a sua morte ou localizam-se na sua superfície. Os marcadores tumorais podem ser produzidos por células normais como resposta à presença de células malignas. Aparecem no sangue e outros líquidos biológicos, e são detectados por métodos bioquímicos, imunológicos ou de biologia molecular.

Os marcadores tumorais são uma arma diagnóstica para complementar o diagnóstico diferencial, determinar a conduta terapêutica, monitorizar a terapêutica, a recidiva e o aparecimento de metástases. Deve-se determinar os valores dos marcadores tumorais do doente previamente ao início da terapêutica cirúrgica ou medicamentosa. Após o tratamento, deve-se avaliar as concentrações séricas dos marcadores tumorais conforme os protocolos instituídos.

A determinação simultânea de mais de um marcador tumoral, aumenta a certeza no resultado, visto que as mutações, metastização e medidas terapêuticas podem originar uma mutação no marcador.

Só a observação cinética do marcador tumoral, isto é, as alterações da concentração sérica dum marcador em determinados intervalos de tempo é que possui um valor informativo mais seguro, e não um único valor isolado de um marcador tumoral.

Factores interferentes in vitro incluem as condições de armazenamento ( causam redução da PAP, por exemplo ), tempo de separação do soro ( aumento da NSE por libertação da enzima das plaquetas quando a separação do soro se faz com mais de 60 minutos após a colheita ), hemólise e/ou icterícia ( podem aumentar o valor de NSE e PSA ). O contacto com a pele pode alterar os resultados da SCC. Também interacções com drogas, iões metálicos, vitamina C e outros podem alterar os resultados das concentrações séricas dos marcadores tumorais.

Nos primeiros dias após a terapêutica com radioterapia ou quimioterapia, os valores dos marcadores tumorais podem subir como resultado da destruição tumoral. Os marcadores tumorais podem dar indicação sobre um tumor ( desenvolvimento, follow-up, metastização, resposta terapêutica ) meses antes da clínica se desenvolver.

Da literatura mundial, pode retirar-se que doentes que inicialmente apresentam um marcador tumoral com altas concentrações séricas que normalizam com intervenção terapêutica, invariavelmente têm uma resposta favorável; pelo contrário, doentes com concentrações séricas de um marcador tumoral elevadas persistentemente, ou em subida, apresentam grande probabilidade de doença recorrente ou progressiva, e devem ser considerados como havendo suspeita de metastização.

O conceito mais exacto, de marcador tumoral, é o de substância biológica que exprime alterações celulares e moleculares associadas à transformação maligna. Os marcadores tumorais podem ser intermediários ou precoces ou de risco, que expressam alterações celulares e moleculares antes do aparecimento da malignidade, e marcadores tumorais de diagnóstico ou de lesão, presentes em associação com a malignidade. Os marcadores tumorais de diagnóstico podem ter utilidade no manuseamento clínico dos doentes cancerosos, ajudando no diagnóstico, estadiamento, avaliação terapêutica, detecção de recidivas e prognóstico.

BRCA-1 e BRCA-2 são marcadores genéticos de predisposição ao cancro da mama. Mulheres portadoras de mutações nos genes BRCA-1 e BRCA-2 têm um risco de desenvolver cancro da mama aumentado, bem como o cancro do ovário ( neste caso quase restricto às mutações do BRCA-1 ). Também cancros da próstata e colorrectal têm aumentado o risco no caso de mutações BRCA-1. As mutações BRCA-1 predispõem ao cancro da mama no homem e ao cancro do pâncreas.

Os marcadores tumorais, devido aos avanços recentes da genética e biologia celular, antes usados apenas no diagnóstico e prognóstico, hoje em dia, estão a ter um papel cada vez mais importante no desenvolvimento de novos tratamentos direccionados a quebrar o ciclo biológico de progressão tumoral.

É um gene supressor o que tem função na protecção da estrutura do DNA. Esse gene, p53, regula o ciclo celular, fazendo a célula estacionar o seu ciclo biológico, até que as proteinas de reparação do DNA possam agir. Se as alterações genéticas forem muito grandes, de tal forma que a reparação seja impossível, o gene p53 inicia o processo de apoptose.

Mutações do gene p53 são as alterações genéticas mais frequentes no cancro do pulmão e, em alguns, existe mesmo supressão molecular ou funcional do gene p53. Mais de 50% dos tumores malignos apresentam mutação pontual num dos alelos p53 e a perda do outro alelo. Estas mutações podem ser devidas a factores ambientais ( dieta, fumo, poluição ) ou genéticos. O gene p53 situa-se no braço curto do cromossoma 17, na posição17p13.1. O gene p53 produz uma fosfoproteína nuclear com capacidade de se ligar especificamente ao DNA e activar a transcripção.

Em resposta a danos no DNA, a p53 leva a uma paragem do ciclo celular, na fase de transcripção, de G1 para S, permitindo a célula  reparar a  integridade  do  seu genoma. Como dissemos atrás, quando os danos

do DNA são muito grandes, a p53 induz a apoptose. Mutação do gene p53 pode eliminar a sua capacidade de induzir a apoptose. Têm sido encontrados, também, anticorpos contra o p53, e a presença destes anticorpos contra o p53 podem preceder a evidência clínica do tumor

Os proto-oncogéneos ras são expressos em vários tipos de células normais, e incluem 3 membros da família: H-, K- e N-. Estes genes codificam proteinas de 21 Kd, também chamadas de p21, ancoradas na superfície interna da membrana citoplasmática, adicionados à proteína ras por modificação pós-traducional. Genes mutados da família ras são os oncogéneos mais constantes encontrados nas neoplasias malignas humanas. No cancro do pulmão, a activação de K-ras é um evento que ocorre em estádios iniciais que precedem a evidência clínica do crescimento do tumor. Mutações noutros membros da família, nomeadamente N-ras e H-ras, ocorrem com menor frequência. Tumores, com mutação K-ras, têm-se mostrado mais agressivos comparativamente com os sem aquela mutação.

A biologia molecular, e a descoberta de genes e produtos proteicos que regulam o crescimento e progressão dos tumores, virou o foco das pesquizas para o desenvolvimento de agentes que interfiram, directa ou indirectamente, no ciclo biológico da célula neoplásica. Esta pesquiza contribui enormemente para a terapêutica cancerígena. A descoberta mais importante, nesta área, foi a descoberta de factores de crescimento epidérmicos.

O receptor do factor de crescimento epidérmico regula um caminho de sinalização autócrino ( sinalizador autócrino é um mensageiro mínimo produzido por uma célula, chamada de agente autócrino, que age nessa mesma célula ) que contribui para muitos processos importantes no desenvolvimento neoplásico, incluindo a proliferação celular, apoptose, angiogénese e disseminação metastática. O receptor do factor de crescimento epidérmico é parte de uma sub-família de 4 receptores intimamente relacionados: Erb1, Erb2, Erb3 e Erb4. O gene c-Erb2 encontra-se superexpressado nas células dos carcinomas do pulmão tipo não pequenas células.

Os marcadores tumorais tradicionais, mostram boa correlação com a carga tumoral e o prognóstico, no cancro do pulmão. No entanto, estes marcadores tumorais não são bons ajudantes no diagnóstico precoce ou no planeamento da terapêutica do cancro pulmonar. Os marcadores tumorais novos, pelo contrário, apresentam-se como óptimas ajudas, tanto diagnósticas como na terapêutica, tendo por alvo o comportamento biológico do tumor e a interrupção do ciclo celular da célula neoplásica.

Os marcadores tumorais têm critérios de interpretação. Assim:

1. Sem qualquer terapêutica, considera-se haver recorrência se houver um crescimento linear em 3 análises consecutivas. Os intervalos, que podem ser de 3 meses, serão determinados pela clínica, e, após um primeiro aumento, podem ser reduzidos para 2 a 4 semanas
2. Com terapêutica iniciada, a progressão da doença define-se pelo aumento do nível do marcador tumoral em pelo menos 25%
3. Diminuição, de pelo menos 50% no nível do marcador tumoral, é indicador de remissão parcial. Remissão completa não pode ser afirmada apenas pelos níveis dos marcadores tumorais, e se os valores persistirem elevados, a decisão clínica de declarar remissão total baseada em métodos convencionais será sempre incorrecta, a menos que se encontre explicação para os níveis dos marcadores tumorais.