Síndrome lupus-like secundário a terapêutica

Síndrome lupus-like secundário a terapêutica

O síndrome lupus-like secundário a terapêutica é uma situação patológica que se apresenta após a toma de certos fármacos e que semelha os sintomas e dados laboratoriais do lupus eritematoso sistémico ( LES ) idiopático. Muitos fármacos podem induzir o aparecimento de ANA, mas só uma minoria desencadeia a doença.

A sintomatologia clínica mais frequente é um mal estar geral, artralgias e artrite, mialgias, febre e perda de peso, com um início subagudo e, em geral, a sintomatologia é ligeira. O atingimento renal e do sistema nervoso central são excepcionais.

Os ANA aparecem em mais de 80% dos casos e dirigem-se contra as proteínas histonas. A presença de anticorpos anti-dsDNA é rara excepto quando secundária a fármacos anti-αTNF e minociclina. O tratamento com anti-αTNF associa-se frequentemente ao desenvolvimento de ANA e anti-dsDNA. A incidência de ANA em doentes fazendo medicação anti-αTNF é da ordem dos 23-57 %, enquanto que os anti-dsDNA oscila entre 9-33%. Apesar desta alta taxa de anticorpos presentes nestes doentes, a doença se desenvolve apenas numa pequena percentagem destes doentes ( 0.15% ).

O tratamento do síndrome lupus-like é primariamente a suspensão de tratamento, podendo, em alguns casos, ser necessário AINEs e corticóides em baixas doses. Nos casos graves do síndrome lupus-like, com lesão renal ou neurológica, podem ser necessários corticóides em doses mais altas e imunossupressores. O título de anticorpos desce de forma lenta podendo persistir anos.

Sem sintomatologia sistémica não é necessário tratamento.

Para se considerar o diagnóstico de síndrome lupus-like é preciso que se cumpram, no mínimo, 4 critérios do American College of Rheumatology para a classificação do lupus.

Critérios do American College of Rheumatology para síndrome lupus-like

A incidência deste síndrome, ainda que não se conheça com toda a certeza, pode representar até 5% dos lupus diagnosticados anualmente.

O síndrome lupus-like não mostra predomínio pelo sexo feminino, ao contrário do que sucede com o LES; a idade de apresentação é mais frequente após os 50 anos e se apresenta com mais frequência na raça branca ao contrário do que acontece com o LES.

Como factores de risco foram descritas certas características genéticas, entre elas certos alelos HLA que se associam a doenças autoimunes em geral ou a LES em particular, como os alelos DR2, DR4 e DR3 e o alelo nulo do factor de complemento C4. O fenótipo acetilador não se relaciona com o síndrome lupus-like ligado ao anti-αTNF.

Mecanismos patogénicos

Não há um único mecanismo, mas vários, causador da indução de autoimunidade para os fármacos relacionados com o síndrome lupus-like. Este fenómeno parece não se tratar de uma reacção de hipersensibilidade típica, pois não há sinais de células T específicas contra o fármaco nem os anticorpos; referem-se meses, ou até anos, de exposição ao fármaco para ocorrer o síndrome lupus-like; o desenvolvimento do síndrome depende da dose acumulada e a recorrência dos sintomas, após reintrodução do fármaco, se produz em 1-2 dias.

Há 4 mecanismos propostos para os quais os fármacos produzirão o síndrome lupus-like:

• hipótese do hapteno: tanto os fármacos como seus metabolitos podem unir-se a proteínas, e formar haptenos capazes de suscitar a resposta imune das células T e B, ou alterar as proteínas, tornando-as antigénicas

                         hipótese do hapteno

• hipótese de citotoxicidade directa: certos metabolitos, derivados dos medicamentos, podem causar directamente morte celular por um processo não imunitário; os metabolitos derivados dos fármacos alteram também a degradação ou clearance das células apoptóticas, que podem levar à perda da tolerância aos próprios antigenes

                           morte celular por processo não imunológico

• hipótese da activação linfocítica: as células esplénicas mostram um aumento da resposta proliferativa das células apresentadoras de antigenes autógenos, e promovem a diferenciação das células B em células plasmáticas secretoras de anticorpos

                            aumento das células apresentadoras de Ag e da diferenciação

                            das células B

• hipótese de tolerância imunitária central: fármacos indutores de síndrome lupus-like, injectados no timo, produzem anticorpos anti-cromatina; estes fármacos interferem no estabelecimento da tolerância aos antigenos próprios que o HLA apresenta aos timócitos, podendo, ainda desta forma, os linfócitos maturos periféricos serem activados quando se encontram com os antígenes próprios similares.

                              produção de Ag's anti-cromatina e interferência na tolerância

                              aos auto-Ag's

Muitos fármacos podem desencadear o síndrome lupus-like. Estão entre eles antiarrítmicos, anti-hipertensores, antipsicóticos, antibióticos, anticonvulsivantes, antitiroideus, anti-inflamatórios, diuréticos, estatinas e anti-αTNF.

Manifestações clínicas

Para além da sintomatologia mais frequente, que engloba mal estar geral, artralgias e artrite, mialgias, febre e perda  de  peso,  outra  sintomatologia  pode  aparecer  como  o  eritema  malar ( 5-40% dos casos ) e que depende do agente causal. Também pleurite, pericardite e hepatoesplenomegalia podem aparecer.

Sintomas cutâneos são específicos e frequentes em casos provocados por quinidina ( 39 % dos casos ), hidralazina ( 10-34 % dos casos ) e anti-αTNF ( 80 % dos casos ). Também a lesão renal, rara, foi associada a hidralazina, sulfassalazina, propiltiouracilo, anti-αTNF e, sobretudo, d-penicilamina.

O laboratório também ajuda ao despiste do síndrome lupus-like. Há um aumento de VS em 80% dos casos. Alterações hematológicas são frequentes: leucopenia ( 5-25 % ), anemia ( 35 % ), trombocitopenia é rara excepto nos casos ligados a anti-αTNF e quinidina.

A hipocomplementemia é um dado raro, excepto nos casos secundários a anti-αTNF, penicilamina e quinidina. A presença de anticorpos anti-dsDNA é rara neste síndrome lupus-like, excepto quando secundário a anti-αTNF.

Várias formas clínicas especiais de síndrome lupus-like existem consoante o fármaco desencadeador. Aqui apenas desenvolveremos o secundário a medicamentos anti-αTNF, mas outros existem como lupus induzido pela minociclina ou estatinas.

Síndrome lupus-like induzido por medicamentos anti-αTNF

O tratamento com este tipo de fármacos associa-se ao desenvolvimento de ANA e anti-dsDNA. A incidência de ANA é bastante frequente ( 23-57 % ). Já a incidência de anti-dsDNA oscila entre 9-33 %.

Detectaram-se estes auto-anticorpos em doentes com artrite reumatóide, espondiloartropatias e doença de Crohn, o que indica que o desenvolvimento destes anticorpos é independente da doença de base.

Apesar da alta incidência de desenvolvimento de autoanticorpos ( ANA e anti-dsDNA ) apenas uma pequena percentagem de doentes desenvolvem o síndrome lupus-like e vasculite. Isto pode explicar-se pelo facto da maioria dos anticorpos anti-DNA, achados nestes doentes, são de IgM, e foi demonstrado que só os anticorpos anti-dsDNA IgG são patogénicos. Apenas 0.22% dos doentes tratados com infliximab, em artrite reumatóide e doença de Crohn, desenvolvem o síndrome lupus-like. O quadro clínico aparece ( ainda que muito raramente ) após 41 semanas de tratamento com anti-αTNF e com idade média de 50.9 anos.

Postularam-se vários mecanismos pelos quais os anti-αTNF podem induzir síndrome lupus-like. Estes fármacos podem alterar o clearance das células apoptóticas, e levar a uma diminuição da expressão da molécula de aderência CD44 que tem função na clearance dos neutrófilos apoptóticos. Também foi verificado que estes agentes induzem a apoptose, que causaria a produção de auto-antigeneos nucleares e levaria à produção de anticorpos anti-DNA em indivíduos geneticamente predispostos.

Foi também sugerido que estes agentes podem inibir a acção dos linfócitos T citotóxicos que suprimem as células autorreactivas.

Ainda não se conhecem os mecanismos envolvidos na fisiopatogenia do síndrome lupus-like secundário a fármacos. Dados experimentais apontam para: a inibição da metilação de DNA; activação de monócitos; distúrbios dos metabolitos de certas drogas no processo de tolerância do sistema imunitário.

O mecanismo parece ser multifactorial e, em todas as situações propostas, uma modificação molecular específica desencadeia a activação do sistema imunitário de forma anormal.

Eritema nodoso

Eritema nodoso

Púrpura

Púrpura

Pápulas eritematosas

Pápulas eritematosas

A presença de eritema nodoso, púrpura ou pápulas eritematosas é mais comum na forma induzida que no LES idiopático. Eritema malar, alopécia, lesões discóides, aftas orais, fotossensibilidade e fenómeno de Raynaud são raros no síndrome lupus-like. Envolvimento sistémico é raro. Anti SS A/Ro e anti SS B/La podem positivar.

Anemia, leucopenia ou ambas aparecem em 25-33% dos casos. O teste de Coombs pode ser positivo em 33% dos casos principalmente nos casos desencadeados pela procainamida. Trombocitopenia é muito rara. A imunofluorescência apresenta um padrão homogéneo de distribuição de anticorpos.

Após retirar a droga desencadeante, os títulos dos anticorpos diminuem e negativam.

As drogas associadas a lupus-like são classificadas em 4 grupos, segundo o grau de evidência científica disponível de relação causal:

• grupo I : relação considerada definitiva
• grupo II : relação provável
• grupo III : relação possível
• grupo IV : dados iniciais

No grupo IV incluem-se os agentes anti-αTNF. Há registo de ocorrência de auto-anticorpos, com o uso de infliximab, independentemente da doença de base. Entre estes auto-anticorpos estão o anti-RNP, anti-dsDNA, anticardiolipina, anti-Sm. Estes autoanticorpos são induzidos rapidamente após a introdução da terapêutica com anti-αTNF.

A imunopatogenia do síndrome lupus-like induzido pelas drogas é pouco conhecida. Os principais mecanismos envolvidos são:

1. metabolismo oxidativo das drogas: várias drogas implicadas na ocorrência do síndrome lupus-like induzido por fármacos sofrem metabolismo oxidativo por meio de neutrófilos activados; a taxa de acetilação ( acetiladores lentos versus acetiladores rápidos ) não é um factor de risco para o síndrome lupus-like, mas tem sido reportado que a acetilação lenta é um factor de risco predisponente à patologia lupus-like. A activação dos neutrófilos estimula a produção de radicais livres. Da reacção do peróxido de hidrogéneo com a procainamida, catalizada pela mieloperoxidase dos neutrófilos, há formação de procainamida-hidroxilamina, composto este que activa os mononucleares e tem sido associado aos mecanismos de doença auto-imune.
2. Interferência dos metabolitos das drogas na tolerância imunológica e o papel da selecção tímica no síndrome lupus-like: a interrupção da tolerância imunológica tem implicação na indução da auto-imunidade. Um dos mecanismos propostos para indução de autoimunidade pelo PAHA ( procainamida-hidroxilamina ) relaciona-se com a seleção das células T CD 4+CD8+ no cortex do timo expressado de receptor da célula T ( TCR ) e diferindo em afinidade para antigenes próprios. Após diferenciação em células CD4+ maduras, e migração para a periferia, as células T não tolerantes, por influência de PAHA, podem ser activadas. Ao encontrar uma célula B cromatina específica, que se liga ao antigeneo da célula T no seu MHC, a imunidade T-B é induzida, desencadeando auto-imunidade.
3. Inibição da metilação do DNA: a metilação do DNA é um determinante fundamental da estrutura da cromatina exercendo potente efeito supressivo da expressão génica. Genes inactivos são silenciados pela metilação, cuja função é a supressão de genes não essenciais, ou potencialmente perigosos para as funções celulares, como acontece com a hipometilação/desmetilação do gene da perforina induzindo  a   produção de perforina e do antigene I associado à função leucocitária 1 ( LFA1 ), substâncias estas que estão aumentadas no LES e lupus-like. A metilação tem sido implicada como um dos principais mecanismos envolvidos no desenvolvimento das células do sistema imunitário, controlando a recombinação da região do segmento génico da junção de diversidade variável, expressão dos antigenes da superfície celular e a regulação da produção de citoquinas durante a resposta imune
4. Exposição a antigenes ocultos: pode esta exposição ser a causadora da perda de tolerância periférica; o mecanismo de acção do infliximab pode ser a libertação de partículas intracelulares que serviriam como imunogéneos e originariam uma resposta imunológica inadequada
5. Indução da apoptose em linfoblastos humanos activados: a estimulação de células mononucleares do sangue periférico com material apoptótico autólogo pode originar a formação de clones T histonas específicas, células T estas que podem estimular células B autólogas a produzirem anticorpos anti-dsDNA ocasionando maior influxo de material apoptótico facilitando a indução da auto-imunidade e produção de auto-anticorpos.

Eventualmente uma droga, ainda não existente, que iniba e impeça a desgranulação dos neutrófilos poderá ter efeito importante no combate ao desenvolvimento do síndrome lupus-like, pois os compostos activos teriam a sua formação inibida.

A etiopatogenia da doença lupus-like é desconhecida, mas as investigações actuais apontam para que os metabolitos activos dos fármacos, susceptíveis à oxidação mediada pelos neutrófilos periféricos activados, sejam os verdadeiros responsáveis pelo desenvolvimento desta patologia. A evidência indirecta de que estes metabolitos dos fármacos são necessários para a indução da autoimunidade é sugerida pela forte ligação entre a susceptibilidade de transformação oxidativa do fármaco mediada pela mieloperoxidase que se liberta aquando da desgranulação dos neutrófilos activados e a propensão para o fármaco induzir o síndrome lupus-like. Este facto também explica a protecção dada pelo fenotipo da acetilação rápida, visto a N-acetilação hepática compete com a N-oxidação dos neutrófilos, bloqueando a formação de metabolitos oxidados.

A velocidade da N-acetilação é a taxa ( ou “velocidade” ) à qual o organismo pode metabolizar uma droga

A N-acetilação está grandemente diminuída nos doentes com uma deficiência genética da enzima N-acetiltransferase. Os acetiladores lentos revelaram ter mais metabolitos ( no estudo que foi pesquizado, o fármaco em questão era a hidralazina ) na urina do que os acetiladores rápidos. Os metabolitos são criados quando os leucócitos foram activados, significando que foram estimulados para produzirem um “respiratory burst” que, nos leucócitos, induzem um aumento da produção de radicais livres e oxidantes, com o peróxido de hidrogéneo. Estes oxidantes reagem com o fármaco para produzir uma espécie reactiva capaz de ligar à proteína. Os monócitos detectam o antigene e apresentam-no às células T-helper criando anticorpos antinucleares ( ANA ) levando à resposta imunológica.

Um doente que desencadeie um síndrome lupus-like induzido pelo infliximab pode, em mais de 80% dos casos, substituir o anti-αTNF por outro, sem desencadear a indução de síndrome lupus-like.

Os doentes com síndrome lupus-like induzidos por agente anti-αTNF apresentam sintomatologia cutânea, mas os órgãos internos muito raramente são afectados, e melhoram com a suspensão do agente farmacológico causador.

Infliximab pode induzir o aparecimento de ANA em cerca de 64% de doentes com artrite reumatóide e 50% de doentes com doença de Crohn. Pode o infliximab também induzir o surgimento de anti-dsDNA em 13% de doentes com artrite reumatóide e cerca de 21.5% de doentes com doença de Crohn.

Considerando todos os agentes anti-αTNF, a prevalência da indução de ANA varia de 23% a 57%, enquanto que a de anti-dsDNA varia entre 9% e 33%. Apesar destas incidências, o desenvolvimento de síndrome lupus-like é muito mais raro ( entre 0.5% e 1% ).

Anticorpos anti-histonas positivam em cerca de 95% dos casos e negativam com a descontinuação da medicação.

Bupropiona é um fármaco que pode induzir o aparecimento de lupus eritematoso cutâneo subagudo, que é uma forma similar ao LES em termos clínicos e serológicos.

Mielograma: alterações infecciosas e reactivas

Mielograma: alterações infecciosas e reactivas

A resposta medular à infecção é muito variável, dependendo da natureza e cronicidade da infecção, idade do doente, presença de doenças associadas e do agente infeccioso. A resposta medular, e do sangue periférico, é no entanto sempre inespecífica e similares alterações ocorrem em outras patologias não infecciosas.

Infecções a ricketsias ou bacterianas

Nos adultos, a resposta hematológica a uma infecção bacteriana é uma leucocitose com neutrofilia e desvio esquerdo. Os neutrófilos, usualmente, apresentam granulações tóxicas e, por vezes, corpos de Döhle e vacuolizações citoplasmáticas. Neutrofilia pode não ocorrer quando a infecção é muito grave, em recém-nascidos ou em alcoólicos com reserva medular diminuída, mas há sempre desvio esquerdo com as alterações tóxicas nos neutrófilos, já referidas.

Corpos de Döhle

Em infecções particulares pode haver neutropenia ( febre tifóide, febre paratifóide, etc ), trombocitopenia, anemia, bicitopenia ou mesmo pancitopenia. Em casos graves, podem ser visualizados eritroblastos no sangue periférico, bem como precursores granulocíticos, condição chamada de leucoeritroblastose. Linfócitos podem estar diminuídos mas plasmócitos podem estar presentes. Em algumas infecções pode surgir anemia hemolítica.

A anemia inicia-se por ser normocítica e normocrómica mas, à medida que a infecção se torna mais crónica, a anemia desenvolve características de anemia das doenças crónicas, sendo hipocrómica microcítica.

A pancitopenia, que pode ocorrer em algumas situações, é devida a fenómenos de hemofagocitose e, mais raramente, associa-se a necrose da medula óssea.

A expressão das infecções a nível medular, nos casos de infecção bacteriana, reflete o que se passa a nível do sangue periférico. Há  hiperplasia  granulocítica  associada  a alterações  tóxicas ( granulações tóxicas, vacuolização citoplasmática ). A medula óssea pode mostrar hiperplasia dos percursores granulocíticos, com  poucas  células  maturas.

Eritropoiese pode estar diminuída, com os eritroblastos mostrando diminuição das granulações sideróticas. Nos casos em que se observa trombocitose a nível periférico, pode haver aumento do número de megacariócitos. Macrófagos estão aumentados em número. Nos casos de infecções crónicas, aparece aumento dos depósitos de ferro.

Na tuberculose, o mielograma, pode revelar aumento dos depósitos de ferro e aumento do número de macrófagos, frequentemente, com hemofagocitose.

Nas infecções bacterianas, no geral mas com excepções, a medula óssea apresenta-se hipercelular, com hiperplasia granulocítica e com desvio esquerdo da maturação, com aumento dos mielócitos e promielócitos em detrimento dos polinucleares maturos. Também se observa, geralmente, aumento de megacariócitos de morfologia preservada e presença de emperipolesis. Eritropoiese costuma ser diminuída mas morfologicamente normal. Plasmócitos podem estar aumentados, podendo mesmo, em situações mais crónicas, atingir cifras de 50% das células nucleadas presentes.

Em casos de infecção grave, pode ocorrer uma paragem da maturação celular, com aumento dos promielócitos e falta de células maturas.

Infecções virais

No sangue periférico, as infecções víricas, geralmente provocam linfocitose com as células mantendo a morfologia normal, mas por vezes sendo atípicas. A mononucleose infecciosa, provocada pela infecção pelo virus Epstein-Barr, é caracterizada por linfócitos atípicos   grandes,   referidos   por   mononucleares   atípicos,   geralmente    pleomórficos,

grandes, com citoplasma abundante e núcleos com cromatina difusa e nucléolos. A presença destas células mononucleares atípicas, não é patognomónica de mononucleose infecciosa, pois podem aparecer em infecções como as provocadas por CMV, HIV, hepatite A, adenovirus e toxoplasmose, bem como em reacções de hipersensibilidade a drogas.

Em doentes com infecções a vírus, a hemoglobina pode estar diminuída como resultado da supressão medular, hemorragia ou hemólise. Trombocitopenia resultando de consumo excessivo das plaquetas ( trombocitopenia de consumo ) é característica das febres hemorrágicas virícas causadas por um amplo leque de vírus.

O mielograma, nas infecções a vírus, mostra um aumento dos linfócitos, sejam normais ou atípicos. Nas infecções a EBV ou CMV, os mononucleares atípicos, que se observam no sangue periférico, estão igualmente presentes na medula óssea. Hemofagocitose é proeminente. Quando uma infecção vírica causa anemia hemolítica, como é o caso da mononucleose infecciosa, hiperplasia eritróide apresenta-se.

Quando infecções víricas são complicadas com trombocitopenia, devido a aumento de destruição plaquetária, os megacariócitos estão presentes em número normal ou aumentado. Ocasionalmente, observam-se plaquetas dentro dos macrófagos da medula óssea.

Infecções víricas podem levar a um aumento dos linfócitos, plasmócitos e macrófagos na medula óssea, com presença ou ausência de hemofagocitose.

Infecções a fungos

As infecções fúngicas, embora possam afectar pessoas saudáveis para outras patologias, são muito mais frequentes em doentes com HIV ou fazendo quimioterapia. No sangue periférico, as infecções fúngicas não apresentam dados hematológicos específicos, podendo ocorrer por vezes pancitopenia. Em certas ocasiões, como nas infecções por actinomicoses ou coccidioidomicoses, neutrofilia pode ocorrer. No mielograma, os fungos são raras vezes observados em doentes imunologicamente normais, sendo o Histoplasma uma excepção por ser observado nos macrófagos medulares. Os fungos podem, para além de serem observados dentro do macrófago, serem visualizados livres.

Para a detecção de fungos, o exame preferencial é a cultura mais que a observação de mielograma ou, mesmo, biópsia óssea.

Doenças parasitárias

Aspirado de medula óssea é muito útil no diagnóstico de leishmaniose e, quando se suspeita desta patologia, é um método recomendado. Macrófagos estão aumentados em número e contêm organismos no seu interior, que se caracterizam por serem um pequeno corpo basófilo paranuclear, conhecido como cinetoplasto, dando ao organismo a característica   aparência   de  duplo  bastão.  Leishmania  é  usualmente  associada  a  um aumento do número de plasmócitos, e  pode   haver  proeminente  deseritropoiese.

Parasitas da malária são por vezes observados nos eritrócitos e nos neutrófilos medulares, embora não seja de aconselhar o mielograma para o diagnóstico de malária.

Sobrecarga de ferro

A sobrecarga de ferro, com excesso de depósitos de ferro, pode resultar de hemocromatose genética ou outras alterações raras, ou de um distúrbio hematológico. As alterações hematológicas que levam à sobrecarga de ferro são caracterizadas por uma eritropoiese ineficaz, levando a um aumento da absorpção de ferro, ou por anemia que leva a transfusões e sobrecarga de ferro transfusional.

O sangue periférico é normal excepto se a sobrecarga de ferro resultar de uma anormalidade hematológica.

Na hemocromatose genética há um aumento de ferro nos sideroblastos e armazenamento de ferro nos macrófagos medulares, mas a medula óssea é de resto normal.

Quando a sobrecarga de ferro resulta de anormalidades hematológicas, haverão repercursões visualisáveis na medula óssea. Se a doença que causa o excesso de ferro é a talassémia, os eritroblastos apresentam grânulos sideróticos em número e tamanho aumentados. Quando a causa do excesso de ferro é a anemia sideroblástica, sideroblastos em anel são muito numerosos e outros sideroblastos anormais estão também presentes. Inclusões de hemossiderina podem ser observadas nos plasmócitos em doentes com sobrecarga de ferro.

Técnicas especiais aplicáveis ao diagnóstico da medula óssea

Técnicas especiais aplicáveis ao diagnóstico da medula óssea

Técnicas especiais aplicáveis ao diagnóstico da medula óssea incluem citoquímica, imunofenotipagem por imunocitometria ou citometria de fluxo, citogenética e análise de genética molecular, exame ultraestrutural, cultura para microorganismos e cultura para progenitores celulares.

Colorações citoquímicas e histoquímicas

a) coloração de Perls: A coloração de Perls demonstra a hemossiderina nos macrófagos medulares e dentro dos eritroblastos, permitindo a avaliação dos depósitos de ferro intra e extracelulares. Um mínimo de 7 fragmentos são necessários para uma correcta avaliação dos depósitos de ferro na medula óssea.

A graduação dos depósitos de ferro intramedular pode ser feita seguindo a tabela seguinte:

Sideroblastos são eritroblastos que, na coloração de Perls, apresentam 1-5 grânulos contendo ferro, distribuídos pelo citoplasma. Em doentes hematologicamente normais, com depósitos de ferro mantidos, 20-50% dos eritroblastos medulares são sideroblastos. A avaliação dos sideroblastos inclui, para além do número, a presença de sideroblastos anormais,   onde   se  incluem   os  sideroblastos  em  anel,  com  os  grânulos  mais que, como normalmente, dispersos pelo citoplasma.

Inclusões de hemossiderina em plasmócitos, aparecem em situações de sobrecarga de ferro, como a hemocromatose, e aparecem como granulações verde escuras quando coradas por May-Grünwald Giemsa, sendo usada a coloração de Perls para confirmar.

Imunofenotipagem

Antigenes podem ser expressados na superfície celular, dentro do citoplasma ou intranuclear, sendo estes antigenes detectados, em conjunto ou isoladamente, dependendo da técnica utilizada. Muitos anticorpos monoclonais, que reagem com antigenes mielóides ou linfocíticos, são descritos por um cluster de diferenciação ( CD ) numerado. Um dado número CD refere-se a um grupo de anticorpos que reconhecem o mesmo antigene, e também referem ao antigene expressado. Nem todos os anticorpos com o mesmo número CD têm exactamente a mesma reactividade com células normais ou anormais. Existem ainda alguns importantes anticorpos a que não está atribuído um número CD, como é o caso de FMC7.

Se existem em circulação um número significativo de células anormais, é conveniente fazer a imunofenotipagem citométrica no sangue periférico. De outro modo, esta técnica deve ser realizada no aspirado de medula óssea ou outro líquido biológico ( LCR, exsudado seroso ou suspensão celular de um nódulo linfático ou outro tecido ).

Limitações à técnica de imunofenotipagem por citometria de fluxo englobam um infiltrado anormal que pode não estar representado no aspirado em quantidade significativa, que é o que vulgarmente acontece no linfoma folicular com infiltração paratrabecular, e pode também ocorrer em qualquer linfoma no qual há uma deposição de reticulina aumentada na área infiltrada, e que interfere com a aspiração das células anormais. Outra situação é o caso em que as células neoplásicas são, em número, ultrapassadas pelas células reactivas, como sucede no linfoma de Hodgkin e no linfoma de células B rico em células T, em que a imunofenotipagem pode se relacionar apenas com os linfócitos T reactivos e não com a população, menor, de células neoplásicas.

Medula óssea normal

Medula óssea normal

A hematopoiese é confinada, na vida extrauterina normal, à medula óssea que ocupa os interstícios interiores do osso. A medula é uma estrutura interior do osso, com forma de favos de mel, cujos interstícios forma as cavidades medulares e contêm a medula óssea. A medula óssea é formada pela medula vermelha, que contém as células hematopoiéticas, e a medula amarela ou gorda, que contém tecido adiposo. A distribuição da medula óssea depende da idade do doente. Nos recém-nascidos, a cavidade medular é totalmente ocupada por células hematopoiéticas proliferativas, ocorrendo hematopoiese mesmo nas falanges; à medida que a idade avança, a hematopoiese vai-se tornando cada vez mais centrípeta, sendo substituída por medula amarela, tornando a hematopoiese confinada, nos adultos, ao crâneo, vértebras, costelas, clavículas, esterno, pélvis e metade proximal dos húmeros e fémures.

http://www.youtube.com/watch?v=r4lSrDdH6WM

Embora os osteoblastos e osteoclastos compartilhem a superfície das trabéculas ósseas, elas originam-se de células diferentes. Osteoblastos, e assim os osteócitos, são de origem mesenquimatosa, derivando da mesma stem cell dos condrócitos e, provavelmente, dos fibroblastos do estroma, enquanto que os osteoclastos derivam da stem cell hematopoiética, sendo formados da fusão de células da linhagem monocítica.

Células hematopoiéticas da medula óssea estão embebidas num estroma de tecido conjuntivo que ocupa os espaços intertrabeculares da medula. O estroma é formado por células gordas, vasos sanguíneos, fibroblastos, macrófagos, fibras nervosas mielinizadas ou não e reticulina. As células do estroma incluem as células reticulares que englobam 2 tipos celulares, sendo umas as células fagocíticas de reticulina, que são macrófagos originários das células progenitoras hematopoiéticas, e as outras são células não fagocíticas reticulares relacionadas com os fibroblastos, células adventícias dos sinusoides e, provavelmente, osteoblastos e condrócitos, diferindo estas daquelas por estas últimas serem fosfatase alcalina positivas.

O conteúdo gordo da medula varia na razão oposta da medula vermelha. A gordura da medula é fisiologicamente diferente da gordura subcutânea, sendo a gordura medular a última a ser perdida nos casos de jejum prolongado e fome. Na perda rápida do tecido hematopoiético medular, este é substituído por tecido mucinoso, que posteriormente é substituído por tecido gordo.

Com excepção de alguma trombocitopoiese extramedular, no homem a hematopoiese é confinada à medula óssea e, em específico, ao interstício medular. Em condições patológicas, a hematopoiese pode existir dentro dos sinusoides.

Exame da medula óssea

As 2 técnicas principais de obtenção de amostras de medula óssea, que são complementares, são a biópsia por aspiração e a biópsia óssea. O aspirado de medula óssea é realizado, geralmente, no esterno ou na crista ilíaca. Nos recém-nascidos e até aos 18 meses, geralmente, pode usar-se o aspirado da tíbia.

Embora se possa realizar indistintamente a aspiração de medula óssea do esterno ou da crista ilíaca, verifica-se que a aspiração esternal dá melhores informações.

O aspirado de medula óssea pode falhar completamente, sendo o que se chama de “dry tap” que pode significar uma histologia normal medular mas, mais frequentemente significa uma doença, como metástases neoplásicas, LMC, mielofibrose primária ou leucemia a células em cabeleira com fibrose associada. Noutras ocasiões, o aspirado apenas revela sangue que é frequentemente resultado de fibrose da medula óssea.

Aspirado de medula óssea permite o estudo citológico fino. Permite também um amplo leque de estudos citoquímicos e de marcadores imunológicos. Aspirado de medula óssea é muito útil quando se investiga doentes com suspeita de anemia de deficiência de ferro, anemia das doenças crónicas, anemia megaloblástica e leucemia aguda. Biópsia óssea, por permitir o estudo da arquitectura óssea, é de particular interesse em casos de anemia hipoplásica ou aplásica, linfomas, carcinomas metastáticos, doenças mieloproliferativas e doenças ósseas.

Celularidade

O estudo da celularidade medular é melhor avaliado por estudo histológico, embora o mielograma também possa dar uma boa indicação.

Em indivíduos saudáveis, a celularidade da medula óssea depende da idade e do local onde foi realizada a colheita da amostra, sendo também afectada por causas técnicas, como descalcificação das amostras parafinadas que diminui a celularidade comparativamente com amostras trabalhadas em resina e não parafina.

Células hematopoiéticas

Uma stem cell multipotencial origina todas as células hematológicas

a) Eritropoiese: precursores dos eritrócitos são os eritroblastos que apresentam, pelo menos, 5 gerações celulares entre a stem cell eritróide morfologicamente não reconhecida e o eritrócito. Várias gerações de eritroblastos estão associadas a um macrófago, sendo o conjunto celular chamado de ilha eritroblástica

Proeritroblastos  são  células  grandes,  redondas, com 12-20 μm de diâmetro e um núcleo redondo e grande, com citoplasma basófilo e uma zona perinuclear pálida ( correspondendo ao complexo de Golgi ); o núcleo apresenta vários nucléolos.

Eritroblastos basófilos são células menores que os proeritroblastos, e mais numerosos, com   uma  relação   núcleo/citoplasma  menor  e  um  citoplasma  fortemente  basófilo  e uma cromatina granular, sem nucléolos visíveis; pode ser visto um halo perinuclear, menos basófilo que o resto do citoplasma.

Eritroblastos policromatófilos são menores e mais numerosos que os anteriores, apenas ligeiramente maiores que os eritrócitos maturos, com uma relação núcleo/citoplasma menor que a verificada nos eritroblastos basófilos, e com cromatina mais condensada; o citoplasma é fracamente basófilo e tem também uma coloração rosa devido ao aumento da concentração da hemoglobina.

Eritroblastos ortocromáticos extrudem o seu núcleo, sendo umas células ligeiramente maiores que os eritrócitos normais e com núcleo muito compacto.

b) Granulopoiese: há, pelo menos, 4 gerações celulares entre o precursor granulócito-monócito irreconhecível e o granulócito maduro.

A primeira célula reconhecível como granulopoiética é o mieloblasto, que é similar ao proeritroblasto com 12-20 μm de diâmetro, com uma forma mais irregular que o proeritroblasto, e seu citoplasma mais basófilo; tem uma cromatina difusa e vários nucléolos visíveis.

                            

Mieloblasto

                                            

                                                     Mieloblasto, promielócito e mielócito

Os mieloblastos apresentam-se geralmente sem grânulos. Os mieloblastos podem dividir-se e maturar para promielócitos.

Promielócitos são células com núcleo ligeiramente indentado e que apresentam nucléolos, uma zona de Golgi e grânulos primários ou azurófilos presentes, que coram de vermelho-púrpura. Os promielócitos são células de 15-25 μm de diâmetro e um citoplasma fortemente basófilo. Podem dividir-se ou maturar para mielócitos.

Mielócitos são células de 10-20 μm de diâmetro, com núcleo com cromatina condensada e já sem nucléolos, citoplasma menos basófilo que o dos promielócitos, e grânulos específicos de neutrófilos,  eosinófilos  ou  basófilos  podem  ser  observados,  corando  de lilás, laranja  ou  púrpura  respectivamente.  Alguns  dos  mielócitos  podem  dividir-se  ( originando uma segunda geração de mielócitos ) enquanto que os mielócitos de 2ª geração maturam para metamielócitos.

Metamielócitos são células de 10-12 μm de diâmetro, com um núcleo em forma de U, que não é capaz de divisão celular e matura para bastonete, célula esta que apresenta um núcleo em bastão, que por sua vez matura para neutrófilo, eosinófilo ou basófilo, que apresentam um núcleo segmentado e com grânulos específicos.

c) Monocitopoiese: monócitos são derivados de um precursor granulócito-monócito morfologicamente indistinguível. O primeiro percursor que se pode distinguir é o monoblasto, uma célula maior que o mieloblasto, com citoplasma abundante e variável basofilia, e um núcleo grande e redondo. Monoblastos são células capazes de se dividirem e maturarem para promonócitos, que são similares, em tamanho, aos promielócitos, apresentam nucléolos, alguma lobulação nuclear e grânulos azurófilos citoplasmáticos. Promonócitos maturam em monócitos que migram rapidamente para o sangue periférico. Os monócitos têm 12-20 μm de diâmetro, um núcleo lobulado e abundante citoplasma fracamente basófilo, com pequeno número de grânulos azurófilos. Os monócitos maturam em macrófagos, tanto na medula óssea como noutros tecidos. Macrófagos são células grandes, de 20-30 μm de diâmetro, de forma irregular, com relação núcleo/citoplasma baixa e grande citoplasma, fracamente basófilo. Uma coloração para o ferro demonstra a presença de hemossiderina.

Megacariopoiese e trombopoiese

Megacariócitos provêm das stem cells hematopoiéticas através da via comum dos progenitores megacariócitos-eritrócitos, que originam os precursores eritróides e os megacarioblastos. Estas são pequenas células proliferativas, com núcleo diplóide, geralmente não visualizadas na medula óssea. As primeiras células desta linhagem, distinguidas na medula óssea, são os megacariócitos, embora quando a hemopoiese é anormal pode-se visualizar megacarioblastos de tamanho e morfologia semelhante aos mieloblastos.  Megacariócitos  sofrem  endorreduplicação,  resultando  em  células grandes,  de  30-160 μm  de  diâmetro, com grande heterogeneidade do conteúdo nuclear de DNA ( ploidia ) e tamanho nuclear. Os megacariócitos podem dividir-se pela sua ploidia, sendo que, na normalidade, podem variar de 4 N a 32 N, com ploidia predominante de 16 N. Os megacariócitos também se podem dividir pelas características nucleares e citoplasmáticas. Nesta base, os megacariócitos podem ser classificados do seguinte modo:

• Grau I: citoplasma fortemente basófilo e grande relação núcleo/citoplasma
• Grau II: menor relação núcleo/citoplasma com citoplasma menos basófilo e com granulações azurófilas
• Grau III: células maduras, capazes de produzirem plaquetas, e já não sintetizam DNA

O grau I é o único grau de megacariócitos com núcleo 4 N, e os megacariócitos 32 N são mais numerosos no grau III. Todos os estadios podem apresentar megacariócitos 4 N, 8 N, 16 N e 32 N.

Proliferação de megacariócitos e produção de plaquetas são primariamente reguladas por interacção entre trombopoietina e o seu receptor de superfície, MPL. Um aumento das necessidades plaquetárias, por exemplo por destruição periférica, leva a um aumento da ploidia e do tamanho celular.

Megacariócito senescente que já libertou muitas plaquetas do seu citoplasma

É importante caracterizar os megacariócitos tanto em número como em morfologia. Megacariócitos podem englobar outras células hematológicas, como linfócitos, eritrócitos, eritroblastos, granulócitos e seus percursores, um fenómeno chamado de emperipolesis, aparecendo as células engolfadas, como células perfeitamente normais e preservadas morfologicamente.

Linfopoiese

Linfócitos: os linfócitos B e T compartilham uma origem comum com as células mielóides, derivando todas de uma stem cell pluripotencial. A medula óssea possui percursores das linhagens B e T. Os linfócitos da medula óssea são pequenos linfócitos, com uma relação núcleo/citoplasma alta e escasso citoplasma, fracamente basófilo. O núcleo apresenta cromatina condensada, mas frequentemente mais difusa que nos linfócitos do sangue periférico. Os linfócitos constituem 25-30% das células medulares, nas crianças, e declinam para 15-25% ou menos nos adultos. Se não há hemodiluição, o número de linfócitos é de cerca de 10% das células nucleadas presentes na medula óssea, sendo a maioria linfócitos T CD8 positivo ( normalmente a razão T:B é de cerca de 6:1 )

Plasmócitos: células raras na medula óssea normal, constituindo menos de 1% das células nucleadas, sendo ainda menos frequentes nas crianças saudáveis. São células de 15-20 μm de diâmetro, com núcleo excêntrico, citoplasma basófilo e uma zona de Golgi paranuclear proeminente. A cromatina apresenta proeminentes agregados. Ocasionalmente os plasmócitos podem apresentar 2 ou mais núcleos e podem aparecer em aglomerados celulares.

Composição celular da medula óssea

A composição celular do aspirado da medula óssea é fortemente influenciada pela quantidade de material aspirado, visto que tanto maior o volume aspirado maior a quantidade de sangue sinusoidal colhido. A diluição com sangue medular leva a um aumento percentual dos linfócitos e granulócitos maduros e uma diminuição percentual dos percursores eritróides e granulocíticos.

Devem ser contadas 500-1000 células para se determinar uma mais precisa distribuição dos diferentes tipos celulares.

É útil a determinação da relação M:E pois esta, dada em conjunto com a celularidade, informa sobre se a eritropoiese e a granulopoiese são reduzidas, normais ou aumentadas.

Relatório de um mielograma

O relatório de um mielograma deve dar indicação dos dados clínicos, fornecidos pelo hematologista, e um report da contagem de sangue total e esfregaço de sangue periférico na data do aspirado de medula óssea. Deve ser referenciada a localização da aspiração, consistência óssea e facilidade da aspiração. Deve constar a referência à celularidade total, relação M:E e descrição de cada linhagem. Depósitos de ferro, intra e extracelulares, estudados com a coloração de Perls, devem ser referidos. Uma descrição dos achados significativos deve ser feita, e uma proposta de diagnóstico deve ser mencionada.

Alguns aspectos das doenças linfoproliferativas

Doenças linfoproliferativas

Linfomas

A infiltração da medula óssea é frequente nas doenças linfoproliferativas e detecta-se por várias técnicas, como mielograma ou biópsia óssea, imunofenotipagem e técnicas de biologia molecular. Enquanto o padrão citológico pode ser estudado por mielograma ou biópsia óssea, já o estudo histológico tem de ser feito por biópsia ou aspirado de medula óssea, e o padrão de infiltração apenas pode ser avaliado por estudo de biópsia óssea.

Os padrões de infiltração são 6, e têm valor diagnóstico e prognóstico, sendo designados de:

• padrão intersticial
• padrão nodular
• padrão paratrabecular
• padrão focal disperso ou randonmizado
• padrão intersinusoidal
• padrão difuso

As características de cada padrão são as seguintes:

1. Padrão intersticial: padrão no qual células neoplásicas individuais aparecem dispersas entre células hematopoiéticas ou gordas; a arquitectura medular é preservada e a hematopoiese é normal
2. Padrão nodular: padrão no qual se apresentam agregados ovais ou redondos de células linfoides, não paratrabeculares, que por vezes formam, ou colonizam, folículos linfóides; por vezes tocam uma trabécula óssea mas não se dispersam ao longo dela
3. Padrão paratrabecular: padrão no qual as células neoplásicas se encontram adjacentes às trabéculas ósseas, tanto na forma de uma banda ou como um agregado com uma base larga sobre uma trabécula
4. Padrão focal disperso ou randomnizado: padrão no qual focos de células neoplásicas separadas por nódulos hematopoiéticos normais se distribuem de forma irregular
5. Padrão intersinusoidal: padrão no qual se observam células neoplásicas entre os sinusóides, seja sózinhas ( raras vezes ) ou em associação com outros padrões de infiltração. A menos que em casos extremos, é um padrão de muito difícil reconhecimento sem o recurso à imunohistoquímica
6. Padrão difuso: padrão no qual há uma substituição extensa dos elementos normais da medula óssea, sejam hematopoiéticos sejam as células gordas, de forma a que a arquitectura medular é perturbada significativamente.

Para além destes padrões, observam-se padrões mistos, como o intersticial-nodular, intersticial-intersinusoidal e intersticial-difuso.

A presença de combinações particulares pode dar informações diagnósticas importantes, já que estão fortemente associadas a linfomas particulares, mais comuns em linfomas de células T do que de células B.

Deposição aumentada de reticulina, restringida à área da infiltração, é comum no linfoma. Fibrose por colagéneo é menos comum. A biópsia óssea é um exame mais eficaz do que o mielograma sob o ponto de vista de detecção de infiltrado medular por células de linfoma. Técnicas de imunohistoquímica são úteis no diagnóstico e informação do infiltrado linfocitário, e no estabelecimento da sua extensão. Outras técnicas mais sofisticadas podem dar contributos importantes na demonstração da presença de células neoplásicas e sua infiltração na medula, como sejam a PCR, análise de genética molecular para detectar imunoglobulinas ou cadeias pesadas e rearranjos dos loci receptores das células T. Estas técnicas são complementares e a sua sensibilidade varia consoante o tipo de linfoma.

Discordâncias entre os tipos de linfomas observados na medula óssea e nos gânglios pode variar entre 16% e 40%, sendo esta discordância superior nos linfomas de células B.

A importância clínica de envolvimento medular varia com o tipo de NHL ( linfoma não Hodgkin ). No geral, em linfomas de baixo grau a presença de envolvimento medular não afecta a clínica normal do doente, enquanto que em linfomas de alto grau num local extramedular, a presença de linfoma de alto grau na medula óssea é um sinal de mau prognóstico, frequentemente com envolvimento do sistema nervoso central.

Linfoma de baixo grau na medula óssea acompanhado de linfoma de alto grau extramedular não tem efeito adverso no prognóstico nos riscos de recaída do linfoma.

A infiltração da medula óssea pelo linfoma, pode ser do mesmo tipo histológico ou de outro tipo histológico relativamente ao linfoma encontrado extramedular, mas há que ter em consideração que uma discordância de tipos histológicos de linfomas pode significar a existência de 2 linfomas independentes um do outro.

Padrão de infiltração paratrabecular e padrão de infiltração difusa são, quase sempre, indicativos de neoplasia. Infiltração linfomatosa medular tem de ser distinguida de hiperplasia medular reactiva. Há que ter cautela máxima em diagnosticar linfoma apenas na base da presença medular de pequenos linfócitos.

Nódulos compostos inteiramente de células B são, habitualmente, neoplasias, enquanto que nódulos de populações mistas de células B e T podem ser vistos em situações reactivas ou neoplásicas.

Linfoma folicular

Linfoma folicular é o linfoma de células centrais dos folículos ( centrócitos ou centroblastos ) com um crescimento, pelo menos parcialmente, segundo o padrão folicular. Na medula óssea os folículos são raros. O linfoma folicular é dividido em 4 graus na base da proporção dos centroblastos: grau 1, 2, 3a e 3b. Se áreas difusas são compostas internamente, ou predominantemente, de centroblastos, o doente é olhado como tendo linfoma difuso de células B grandes, qualquer que seja o grau. Linfoma folicular é raro na infância e muito infrequente na adolescência, sendo progressivamente mais frequente à medida que a idade avança, sendo de maior incidência nos brancos e nas mulheres.

Clinicamente, o sinal mais frequente é a linfadenopatia localizada ou generalizada, por vezes com esplenomegalia e/ou hepatomegalia. Derrame pleural ou ascite, com presença de células neoplásicas, podem aparecer com o avançar da doença. Linfoma folicular é geralmente amplamente difundido na altura do diagnóstico ( estadio IV ). O linfoma folicular pode transformar-se em linfoma difuso de grandes células B, em LLA ou em linfoma de Burkitt, sendo estas 2 últimas associadas a mau prognóstico. Mielograma geralmente falha, no diagnóstico de envolvimento medular em linfomas foliculares, devido ao envolvimento focal e à deposição de reticulina aumentada nas áreas infiltradas, pelo que deve ser feito biópsia óssea.

O hemograma é frequentemente normal, mesmo em estadio IV, podendo haver baixa de hemoglobina e plaquetas nos casos de grande infiltração medular. Apenas uma minoria dos doentes apresentam células neoplásicas em circulação, e estas células podem ser mais pequenas que os linfócitos normais com grande relação núcleo/citoplasma, cromatina condensada e clivagem em alguns núcleos. As células podem, no entanto, ser maiores que os linfócitos normais. Citologicamente, pode-se encontrar escasso citoplasma, forma angular, cromatina homogénea mais que em aglomerados, e estreitas clivagens nucleares; as células dos linfomas são mais pleomórficas do que as da LLC. Geralmente, apenas pequenos linfócitos, correspondentes a centrócitos, estão presentes na circulação.

No mielograma observa-se, em mais de 40% dos casos, infiltração da medula, mesmo nos casos em que o sangue periférico continua normal. No entanto, dado que a infiltração medular é frequentemente não contínua, o mielograma pode ser normal mesmo quando há infiltração medular observada na histologia. Quando se observa, no mielograma, haver infiltração medular, as células continuam a ser semelhantes às do sangue periférico, mas frequentemente são de mais difícil reconhecimento.

Na  imunofenotipagem,  as  células do linfoma folicular, mostram forte expressão de SmIg ( IgM com ou sem IgG, IgM sendo negativa ) e são positivas para os marcadores das células B, tais como CD19, CD20, CD22, CD24 e CD79a, frequentemente negativas para CD5 e por vezes positivas para CD38, expressam geralmente CD10, CD79b e o antigéneo detectado por FMC7.

No linfoma folicular, a medula óssea, encontra-se infiltrada em 25-68% dos casos. Esta infiltração medular associa-se a um pior prognóstico. A infiltração é frequentemente focal e raramente intersticial ou difusa, sendo que as infiltrações focais são geralmente paratrabeculares.

Quando a infiltração é acentuada, pode haver coalescência das várias zonas focais, que se juntam, mas a localização paratrabecular mantêm-se. Pior prognóstico associa-se com uma infiltração superior a 10% do espaço intertrabecular, e com 2 padrões de infiltração mais que com um só desses padrões.

O linfócito pequeno clivado ( centrócito ) é o linfócito predominante na medula óssea, nos linfomas foliculares, que são células maiores que os pequenos linfócitos normais, com maior quantidade de citoplasma e um núcleo irregular e, frequentemente, angulado ou alongado, com cromatina menos densa e em aglomerados.

É frequente ver-se pequenos linfócitos reactivos ( predominantemente células T ) nos linfomas foliculares que infiltram a medula óssea.

O padrão difuso é um padrão raro no linfoma folicular. Ocasionalmente, doentes com linfoma folicular apresentam infiltração medular por grandes células B difusas que, embora raro, é importante pois altera o procedimento terapêutico.

Linfoma hepato-esplénico de células T

É um linfoma muito agressivo, que atinge adultos jovens, com sintomas B, hepatoesplenomegalia e citopenia. Linfadenopatia é rara. As células neoplásicas expressam a forma γδ do TCR ( receptor das células T ), que é normalmente expressado numa minoria de linfócitos T periféricos, podendo também ser expressada a forma αβ do TCR.

Há, frequentemente, uma anemia hemolítica Coombs negativa, como resultado do consumo periférico. A contagem leucocitária costuma ser normal mas podem, por vezes, aparecer células de linfoma em circulação.

A medula óssea apresenta-se hipercelular, com hiperplasia eritróide e megacariocítica, e frequentemente infiltrada por linfócitos de tamanho médio, em grupos, com cromatina moderadamente dispersa e citoplasma moderadamente basófilo. Pode observar-se hemofagocitose moderada, e os linfócitos do linfoma podem, eles próprios, mostrar eritrofagocitose.

As células expressam, na maioria dos casos, CD2 e CD3 e, frequentemente, CD7 mas são negativas para CD4, CD5 e CD8, podendo ser frequentemente negativas para o CD7. As células expressam na maioria dos casos TCR γδ mas não TCR αβ, sendo o contrário numa minoria dos casos.

Na histologia verifica-se haver hipercelularidade com hiperplasia eritróide e megacariocítica, havendo na maioria dos casos infiltração medular, que pode ser intersticial, intrasinusoidal ou ambas, sendo as células neoplásicas pleomórficas, de tamanho médio ou grande, com núcleos irregulares, com cromatina em grumos nas células menores e dispersa nas células maiores, com nucléolos visíveis.

Linfoma de Hodgkin

a) Forma clássica

Linfoma de Hodgin abrange um grupo de linfomas, geralmente de origem nodal. O linfoma de Hodgkin divide-se em linfoma de Hodgkin clássico, que abrange cerca de 95% dos casos, e linfoma de Hodgkin com predomínio de linfócitos nodulares, que é responsável por cerca de 5% dos casos. Estas entidades diferem entre si na etiologia, epidemiologia, dados histopatológicos, imunofenotipagem, dados de genética molecular e curso da doença.

Embora no linfoma de Hodgkin clássico as células sejam predominantemente células B, há muitas vezes falha de expressão dos marcadores de imunofenotipagem B, o que não se verifica com o linfoma de Hodgkin com predomínio de linfócitos nodulares que são células B claramente.

A incidência de linfoma de Hodgkin nos países desenvolvidos é de 2-3/100000/ano com um pico nos adultos jovens e um segundo pico na idade avançada. Há uma relação entre o linfoma de Hodgkin e o vírus de Epstein-Barr. A apresentação mais comum da doença é o envolvimento dos gânglios cervicais, havendo geralmente hepatoesplenomegalia nas fases avançadas. Acompanham aqueles sinais físicos a febre, sudação e emagrecimento.

As células neoplásicas incluem células polipóides designadas células de Reed-Sternberg, que são células gigantes que podem ser binucleadas ou multinucleadas ou com núcleos lobulados, apresentando grandes nucléolos, semelhando inclusões, e abundante citoplasma. Também presentes estão as células mononucleares de Hodgkin que são células grandes, semelhantes às de Reed-Sternberg, mas apenas com um núcleo grande e redondo. O mielograma no linfoma de Hodgkin é, frequentemente, apenas usado como processo de estadiamento da doença, mais que para o diagnóstico.

Célula de Reed-Sternberg

O sangue periférico não revela alterações específicas de linfoma de Hodgkin, podendo haver anemia, formação de rouleaux e aumento da VS. Pode aparecer, no sangue periférico, neutrofilia, eosinofilia ou trombocitose e, ocasionalmente, linfocitose ou, mais frequentemente, linfopenia.. Quando há infiltração medular, pode observar-se, com frequência, anemia, leucopenia e mesmo pancitopenia.

No mielograma, usualmente, apenas se observam alterações reactivas. A medula frequentemente é hipercelular com hiperplasia granulocítica ( neutrófilos e eosinófilos ). Macrófagos e plasmócitos estão frequentemente aumentados. A eritropoiese costuma estar diminuída, com sinais de anemia a doença crónica. Megacariócitos estão em número normal ou aumentado.

Uma célula de Reed-Sternberg ( esquerda ) e uma célula mononuclear de Hodgkin ( direita )

O infiltrado medular está presente em 5-15% dos doentes, sendo mais frequente nos homens, nos idosos, nos doentes com HIV positivo, nos que apresentam tipos histológicos mais agressivos e nos casos de doença mais avançada. A infiltração é rara ( 3-5 % ) no tipo  nodular, mais comum ( cerca de 10 % ) na doença de celularidade mista, e frequente ( 50-60% ) nos casos de depleção linfocitária.

O padrão de infiltração é geralmente focal, mas pode por vezes ser difuso. As lesões focais são dispersas mas podem ser paratrabeculares. Infiltração focal é mais frequente no subtipo esclerose nodular, enquanto que o subtipo de deplecção linfocitária é característico da infiltração difusa. Lesões focais tendem a ser hipercelulares, onde se observam pequenos linfócitos, eosinófilos, plasmócitos, macrófagos e células de Reed-Sternberg. A infiltração celular não mostra atipia celular.

Imunohistoquimicamente, as células de Reed-Sternberg e sua variante mononuclear, são positivas para CD30, e na maioria dos casos positivas para o CD15 mas não para o CD45. Estas células podem expressar CD20 e, em poucos casos, CD79a. A expressão de CD20 associa-se a pior prognóstico. As células neoplásicas são quase sempre CD3 negativas.

Os linfócitos reactivos são células T que expressam CD3 e CD45RO e, por vezes, CD57.

b) Linfoma de Hodgkin com predomínio de linfócitos nodulares

Este sub-tipo de linfoma de Hodgkin, responsável por cerca de 5% dos casos de linfoma de Hodgkin, é uma rara neoplasia de células B, defenida por características células neoplásicas grandes, num background inflamatório. As células neoplásicas apresentam um escasso citoplasma e um núcleo multilobulado, com pequenos nucléolos, designadas células LP. Considera-se que este tipo de linfoma tem origem nas células B do centro germinativo.

A apresentação é geralmente com linfadenopatia localizada. Mais frequentemente aparece em homens, entre os 30 e 50 anos de idade. Tem um bom prognóstico mas podem haver recaídas.

O sangue periférico não apresenta alterações específicas, e o mielograma é usualmente normal. Imunofenotipagem por citometria de fluxo não é indicada dado haver geralmente ausência de células neoplásicas no sangue periférico e apenas raramente aparecem na medula óssea.

Infiltração medular é rara e, quando presente, o infiltrado semelha o do linfoma de células T/células B grandes rico em histiócitos. A infiltração medular representa pior prognóstico.

As células LP neoplásicas são CD15 e CD30 negativas, CD45, CD20 e CD79a positivas e imunoglobulinas podem expressar-se. A proteína BCL2 pode não se expressar enquanto que a proteína BCL6 está fortemente expressada.