Origem do cálcio tem importância no risco cardiovascular

Origem do cálcio tem importância no risco cardiovascular

Estudos revelaram que o cálcio dos suplementos alimentares pode estar relacionado mais fortemente a risco cardiovascular comparativamente com o cálcio que se obtém da dieta, tendo-se mesmo estabelecido um valor superior em 27% quando comparamos o risco de calcificação das artérias coronárias.

Estes estudos e estes dados estão ainda em fase não conclusiva e há conclusões em sentidos opostos, havendo mesmo quem afirme que em quantidades recomendadas o cálcio de origem dietética e o cálcio dos suplementos alimentares são igualmente seguros.

O metabolismo do cálcio dos suplementos dietéticos é diferente do metabolismo de cálcio alimentar.

Monitorização da glicemia em doentes diabéticos

Monitorização da glicemia em doentes diabéticos

Em diabéticos, sejam tipo I ou tipo II, há necessidade de monitorização contínua da glicemia. Este processo consiste de um monitor colocado no corpo do doente, que se liga a um dispositivo, como um iPhone, durante um período de tempo de cerca de 1 semana, e que dá um sinal com a glicemia por forma a que o doente possa vê-la cada 5 minutos e aperceber-se da sua subida ou descida.

A monitorização contínua dá informações muito superiores às obtidas pela determinação da glicemia por tiras em sangue total por picada no dedo e desta forma fazer a insulinoterapia mais adequadamente.

Há no entanto a necessidade de fornecer instruções aos doentes por forma a conseguirem usar estes novos métodos de monitorização contínua da glicemia.

Resumo estatístico do 3º ano do blogue

Resumo estatístico do 3º ano do blogue

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Associação entre nível sérico de vitamina D e clínica na DII

Associação entre nível sérico de vitamina D e clínica na DII

Vitamina D joga um papel importante na clínica da DII. Foi verificado que a administração de vitamina D a doentes com DII, por forma a manter as concentrações de 25-OH-vitamina D dentro dos limites recomendados, resulta numa necessidade menor de recorrência aos serviços de saúde por parte destes doentes.

Estudos revelaram que doentes com DII e níveis baixos de vitamina D necessitam de maiores concentrações de esteróides, medicamentos biológicos, narcóticos e CAT scans, ingressos na urgência e/ou hospitalares e intervenções cirúrgicas comparativamente com doentes com DII e níveis mais elevados de vitamina D. Os doentes com níveis mais baixos de vitamina D apresentam queixas dolorosas mais graves, scores mais elevados e pior qualidade de vida.

Concentrações de vitamina D inferiores às consideradas dentro dos valores de referência são comumente observadas em doentes com DII e associam-se a taxas de morbilidade e mortalidade altas, o que demonstra a associação entre vitamina D e DII, sendo assim importante a monitorização da vitamina D nestes doentes.

DII, e particularmente doença de Crohn e colite ulcerosa, caracteriza-se por ser uma patologia inflamatória crónica que afecta o tracto gastrointestinal e na qual joga um papel primordial a desregulação imunológica. A vitamina D, tem-se vindo a verificar ter capacidade de ter função reguladora do sistema imunológico inato e adaptativo, actuando directamente sobre as células T CD4+, favorecendo a maturação Th2 e inibindo a Th1 e Th17, e aumentando a produção de citoquinas anti-inflamatórias como IL- 4, IL-5 e IL-13. Vitamina D pela sua acção sobre as células dendríticas leva a um decréscimo de produção e diferenciação de Th1 pelo que assim diminui a produção de α-TNF, γ-INF e IL-2.

Autofagia também joga um importante papel na DII. Autofagia é utilizada pelos monócitos na eliminação de patogéneos, e ocorre pela acção de proteínas anti-bacterianas libertadas localmente pela vitamina D.

Foi verificada repetidamente deficiência em vitamina D em doentes com DII e relação inversa entre concentração de vitamina D e estado clínico de doentes com DII.

Verifica-se haver prevalência significativamente inferior de deficiência de vitamina D nos doentes em remissão.

Foi verificado haver correlação positiva entre os níveis de vitamina D e a actividade da DII e pior qualidade de vida, aumento de hospitalizações e intervenções cirúrgicas bem como necessidade de corticoterapia.

As principais causas de déficit de vitamina D nos doentes com DII não estão claras, mas acredita-se que contribuam para esta deficiência circunstâncias como diminuição do intake dietético de vitamina D, menor exposição solar, diminuição de absorpção causada pela mucosa intestinal inflamada e diminuição de absorpção dos ácidos biliares em doentes que sofreram resseção ileocecal.

Verificou-se que os níveis mais baixos de vitamina D são observados em doentes jovens do sexo masculino. Mecanismos genéticos e hormonais podem explicar este dado, pois que foi demonstrado que os estrogéneos são protectores contra a deficiência de vitamina D. Também o modo de vida e hábitos alimentares podem ter acção neste sentido.

Pode-se dizer que concentrações baixas de vitamina D são frequentes em doentes com DII e estes doentes com níveis baixos de vitamina D apresentam actividade da doença aumentada, mais queixas dolorosas, necessidades aumentadas de medicação biológica, esteróides e narcóticos, e necessidades aumentadas de recorrer aos serviços de saúde superiores comparativamente com doentes com níveis mais elevados de vitamina D. A vitamina D é pois um factor de risco, independente, de surgimento de crises, e a suplementação de vitamina D a estes doentes tem efeito benéfico no curso da doença em todas as suas fases.

Monitorização proactiva da terapêutica com infliximab

Monitorização proactiva da terapêutica com infliximab

A monitorização das drogas usadas nas terapêuticas é uma arma poderosa para a melhoria da clínica dos doentes e optimizar os cuidados de saúde.

A monitorização do infliximab actualmente é realizada fundamentalmente por métodos ELISA.

Foi feito um estudo comparativo entre determinações por métodos ELISA e um método point-of-care, e verificou-se que este método pode com satisfação substituir aqueles métodos mais trabalhosos e demorados com resultados sobreponíveis na monitorização da terapêutica com infliximab. De referir que enquanto os resultados obtidos pelos métodos ELISA ficam disponíveis ao fim de cerca de 8 horas, o método point-of-care fornece resultados ao final de cerca de 15 minutos, o que o torna um método ideal para a actuação no ajustamento da dose.

Este método point-of-care baseia-se numa técnica de imunoensaio de fluxo lateral em sandwich que usa um α-TNF revestido por marcador e um anticorpo altamente específico para detectar infliximab numa amostra de soro. Apresenta-se em cassetes.

Infliximab é uma droga anti-αTNF usada nas DII, sendo uma IgG1 monoclonal quimérica composta por uma região variável murina ( 25 % ) e uma região constante humana ( 75 % ). O infliximab tem acção de hiporregular citoquinas pró-inflamatórias locais e sistémicas, induzir a apoptose das células T e reduzir a migração para o foco inflamatório de leucócitos e linfócitos.

10-30% dos doentes com DII não respondem ao infliximab e 13% é a taxa anual de doentes que deixam de responder ao infliximab, revelando-se que muitos destes doentes que deixam de responder apresentam baixas concentrações séricas do infliximab.

Concentrações séricas de infliximab no intervalo compreendido entre 3 e 7 μg/ml são aceites como estando na janela terapêutica óptima na fase de manutenção.

Variação interindividual da concentração sérica de infliximab pode ser devida a múltiplos factores como a imunogenecidade da droga e consequente formação de anticorpos anti-infliximab é amplamente conhecido. Outros factores como IMC, albuminemia, género, hábitos tabágicos e actividade ou duração da doença apresentam efeitos sobre a farmacocinética e farmacodinâmica do infliximab e assim interferem com a biodisponibilidade e concentração sérica da droga.

Importante a monitorização terapêutica da droga para evitar ao máximo, por um lado concentrações sub-terapêuticas, e por outro concentrações mais altas do que as necessárias com as consequentes maiores possibilidades de surgimento de efeitos laterais.

Estudo realizado verificou a existência de uma boa correlação entre as técnicas analíticas do point-of-care comparativamente com os métodos ELISA empregues geralmente, apresentando coeficientes de correlação em redor de 0.900 ou superior

A maior vantagem do uso da técnica point-of-care comparativamente com as técnicas clássicas é o obter-se o resultado ao fim de cerca de 15 minutos, em vez de cerca de 8 horas, permitindo ao clínico o ajustar da dose de modo imediato e não apenas na infusão seguinte, usualmente 8 semanas mais tarde.

Como principal desvantagem da técnica point-of-care comparativamente com os métodos ELISA utilizados pode-se dizer que estes são capazes de determinar os anticorpos anti-infliximab simultaneamente enquanto que o método point-of-care existente não o faz.

Podemos concluir que a metodologia point-of-care existente é uma alternativa válida e vantajosa comparativamente com as técnicas existentes no doseamento da concentração sérica do infliximab.

Monitorização de diabéticos: um procedimento superior do que a Hgb A1c

Monitorização de diabéticos: um procedimento superior do que a Hgb A1

Hemoglobina A1c ( Hgb A1c ) foi estabelecido como o padrão ouro no diagnóstico e monitorização da diabetes. Este conceito, actualmente, tem sido questionado cada vez mais.

Hgb A1c é uma medição da glicose ligada à hemoglobina eritrocitária, de forma irreversível, e como tal é uma média da glicose eritrocitária durante todo o tempo da sua vida.

A população eritrocitária é composta por eritrócitos de diferentes idades, em que os glóbulos vermelhos mais senis tiveram já oportunidade de se tornarem mais glicosilados do que os eritrócitos mais jovens. Uma vez que a semi-vida das células vermelhas do sangue em causa é de cerca de 100 dias, Hgb A1c é assim uma determinação da glicemia nos 2-3 meses anteriores à determinação analítica e não reflete um perfil glicémico global.

Verifica-se que a Hbg A1c não é uma medição perfeita: enquanto Hgb A1c permite um muito melhor manuseamento da doença, há, por outro lado, uma variação surpreendentemente grande da Hbg A1c em grupos de doentes com similares glicemias determinadas por outros métodos analíticos.

Uma determinação personalizada pode ajudar na redução de erros da avaliação da glicemia de 15 mg/dl para menos de 5 mg/dl, o que pode significar a diferença entre um não diabético e um diabético com controlo sub-óptimo com as consequentes complicações a longo termo. Um erro de 28.7 mg/dl é equivalente a um erro de aproximadamente 1% de Hgb A1c.

Modelo recentemente proposto, utilizando 3 variáveis, nomeadamente Hgb A1c, glicémia média e idade média dos eritrócitos do doente, pode reduzir em cerca de 50% o erro da glicemia média determinada.

Para todos e cada um dos doentes, a idade média dos eritrócitos é suficientemente estável para este modelo proposto assegurar um aumento significativo na acuidade da determinação. Este modelo mostrou-se teoricamente sensível a variações de 2-3 mg/dl na glicemia média do doente.

Este modelo é capaz de optimizar a monitorização da glicose entre determinações e controlos para variações específicas do doente em factores não glicémicos que interferem com a Hgb A1c.

Este modelo de monitorização é mais simples para o doente atingir os seus objectivos de controlo de glicemia e desta forma de reduzir as complicações a curto e longo prazo da diabetes.

A variabilidade da glicemia nos indivíduos ao longo do dia, tem sido considerada como um factor importante que afecta o controlo da glicemia com períodos de glicemia intra-diários que oscilam de hipoglicemias, picos pos-prandeais e flutuações da glicemia . Esta variabilidade da glicemia, afecta tanto de forma macrovascular como microvascular e pode explicar algumas crises observadas com certas estratégias em ensaios clínicos realizados não explicadas pela Hgb A1c.

Considera-se actualmente que a Hgb A1c foi o primeiro marcador do manuseamento da diabetes, tendo importantes limitações, e é apenas capaz de assegurar um controlo simplificado da glicemia.

Os dados aportados pelo doseamento da Hgb A1c, embora importantes, são incompletos dado ser incapaz de explicar as graves complicações da diabetes como nefropatia, retinopatia ou outras.

Evidências actuais suportam a hipótese de que as flutuações da glicemia são perigosas e devem ser o alvo primário do tratamento.

Verificou-se que, em diabéticos, factores de risco como a Hgb A1c e glicemia elevadas mostram mais forte associação com risco cardiovascular do que a variabilidade da glicemia ou a glicemia pos-prandeal. Foi mesmo, em estudo realizado, falhada a confirmação da hipótese de que a variabilidade da glicemia reduzida diminuía o risco de complicações.

A determinação da Hgb A1c pode sofrer interferências, nomeadamente:
- presença de variantes genéticas de hemoglobina, como as hemoglobinas S e C, podem causar interferência no doseamento da hemoglobina A1c, causando valores falsamente baixos ou altos; de referir que esta interferência apenas se verifica em doentes heterozigóticos pois nos homozigóticos a quantidade de Hgb A é praticamente zero; nestas condições deverá ser utilizado um método alternativo como a albumina glicada ou a frutosamina
- valores falsamente baixos de Hgb A1c podem verificar-se em doentes com anemia hemolítica ou hemorragia
- elevadas concentrações de vitamina C ou E podem levar a resultados falsamente baixo dado inibirem o processo da glicação da hemoglobina
- valores falsamente elevadas de Hgb A1c podem ocorrer nos casos de anemia ferropénica, falta de vitamina B12 ou de ácido fólico por serem situações de aumento da semivida eritrocitária 
- resultados falsamente elevados podem ocorrer em situações de presença de hemoglobinas modificadas quimicamente como a hemoglobina carbamilada associada à uremia e a hemoglobina acetilada que se forma pela sobredosagem de salicilatos
- Hgb A1c pode estar falsamente elevada em situação de hipertrigliceridemia, hiperbilirrubinemia, alcoolismo crónico ou uso crónico de opiáceos
- a fracção lábil da Hgb A1c, ou pré-A1c, é um interferente na dosagem da Hgb A1c

Médicos levam a melhor sobre algoritmos em termos de precisão de diagnósticos

Médicos levam a melhor sobre algoritmos em termos de precisão de diagnósticos

Numa competição realizada os médicos venceram, com uma diferença sensivelmente de 2:1, os algoritmos na precisão diagnóstica.

Desde os anos 70 do século passado que se tem vindo a desenvolver algoritmos com a finalidade de fazer o diagnóstico de doenças, mas até hoje esse objectivo tem-se revelado menos exacto comparativamente com os diagnósticos realizados por médicos.

Foi observado que os diagnósticos difíceis, representando apenas uma ínfima parte do trabalho médico diário, são outra razão para se considerarem os algoritmos de pouca utilidade e pouca aplicabilidade à prática clínica.

Hemoglobina e calprotectina fecais como indicadores de doença intestinal

Hemoglobina e calprotectina fecais como indicadores de doença intestinal

A não existência de hemoglobina fecal é um bom teste de exclusão para doença intestinal.

Colonoscopia é o padrão de ouro para a detecção de doença significativa, nomeadamente cancro colorrectal, adenoma de alto risco ( defenido como patologia onde há 3 ou mais adenomas ou qualquer adenoma com 1 cm ou mais de dimensão ) e DII. Adenomas de baixo risco ( menores de 1 cm de dimensão ) não são incluídos neste grupo de doenças.

Existem 2 tipos de testes imunológicos para despiste de hemoglobina fecal, nomeadamente quantitativos e qualitativos. Testes quantitativos têm revelado maior especificidade e valor preditivo negativo para o cancro colorrectal.

Testes fecais, nomeadamente despiste de hemoglobina ou calprotectina, podem ajudar a determinação da utilidade de efectuar novos estudos com vista ao despiste do cancro colorrectal, adenoma de alto risco ou DII com sensibilidade e valor preditivo positivo do teste bastante aceitáveis. Mais significativo é talvez o caso de um doseamento de hemoglobina fecal negativo poder excluir a presença daquelas patologias com bastante grau de certeza.

De referir, no entanto, que até 15% das situações podem ser falsos negativos e desta forma originar atrasos no início do tratamento. Teste imunológico de pesquiza de sangue oculto revelou um VPN variando entre 92% e 97% para cancro colorrectal e adenoma de alto risco.

Doseamento de calprotectina fecal ( superior a 50 μg/g ) pode aumentar o VPN comparativamente com o VPN do teste imunológico de despiste de sangue oculto isoladamente.

De referir que o VPP é superior nos homens comparativamente com as mulheres no que ao teste imunológico de despiste de sangue oculto diz respeito quando o usamos para despiste de cancro colorrectal, adenoma de alto risco ou DII. Já o VPN é semelhante entre homens e mulheres. Esta diferença de VPP e VPN entre os sexos é relevante apenas em doentes assintomáticos pois em doentes com sintomatologia já não tem grande significado dado estes doentes serem submetidas a outros testes e exames.

Doseamento de calprotectina fecal é um teste que para um cut-off de 50 μg/g praticamente tem um VPN de 100% nas situações de DII mas para o cancro colorrectal falha em cerca de 20% dos casos. A utilização de teste imunológico de sangue fecal e calprotectina fecal, simultâneamente, aumenta a sensibilidade do teste.

Testes fecais não invasivos, nomeadamente teste imunológico do sangue fecal e calprotectina fecal, proporcionam dados de ausência de doença intestinal apreciáveis. O teste imunológico do sangue fecal é superior ao da calprotectina fecal no despiste de cancro colorrectal e adenoma de alto risco e proporciona com objectividade a necessidade ou não e a urgência de outras investigações subsequentes e tratamento do cancro colorrectal. 

Teste sanguíneo no despiste do cancro colorrectal

Teste sanguíneo no despiste do cancro colorrectal

Teste sanguíneo utilizado como rastreio do cancro colorrectal é um processo com muito interesse, mas os resultados deste teste de sangue são menos sensíveis do que os obtidos pela colonoscopia ou mesmo outras abordagens utilizadas em screening neste tipo de neoplasia.

Epi proColon  é  o  nome comercial de um teste sanguíneo aprovado recentemente pela FDA ( Abril 2016 ), mas já em uso na Europa desde 2012, e até agora o único teste deste tipo aprovado. É um teste molecular que detecta a septina 9 do DNA metilado no plasma, verificando-se estar aumentado no cancro colorrectal. É um biomarcador diferencial para a detecção do cancro, tanto rectal como colónico.

A detecção de septina 9 do DNA metilado apresenta como principal vantagem o ser um teste rápido, simples de realizar e não invasivo.

Este exame ainda suscita muita controvérsia na comunidade médica e ainda não é unânime o ser uma alternativa válida como método de screening aos testes de rastreio usados actualmente. Não foi ainda demonstrada uma diminuição da mortalidade por neo do cólon com a utilização deste novo teste da septina 9 do DNA metilado.

O rastreio do cancro colorrectal tem proporcionado uma redução da mortalidade provocada pela neoplasia referida. O despiste da septina 9 do DNA metilado não se destina, actualmente, a substituir os anteriores métodos de rastreio de cancro colorrectal, mas sim a ajudar a que as taxas de rastreio na população possam aumentar por ser permitida mais uma alternativa particularmente útil àqueles indivíduos relutantes em serem rastreados pelas técnicas antigas. Este teste da septina 9 da DNA metilado só detecta cancro e o teste mais eficaz no screening é aquele, ao contrário deste, que seja capaz de detectar cancro e também pólipos pré-cancerosos.

O melhor teste de screening deve ter a capacidade de prevenir o surgimento do cancro e não apenas detectá-lo quando já existe. O melhor exame de prevenção de cancro colorrectal continua a ser a colonoscopia, que comprovadamente diminui a incidência de cancro colorrectal, mas a sua executabilidade na população em geral não é possível. A colonoscopia pode detectar pólipos e assim prevenir o cancro e reduzir a sua mortalidade. Verificou-se que 1% de taxa de detecção de adenoma corresponde a uma diminuição da incidência de cancro colorrectal de 3% e de 4% de mortalidade dada a possibilidade de ressecção dos pólipos na colonoscopia.

A sensibilidade do teste da septina 9 do DNA metilado é relativamente baixa, da ordem dos 50%, para detecção de cancro colorrectal.

Associação entre vitamina D e clínica na DII

Associação entre vitamina D e clínica na DII

O papel da vitamina D na DII tem-se vindo a tornar evidente, tendo-se já verificado que doentes com DII e baixas concentrações séricas de 25-OH-vitamina D apresentam maiores necessidades de terapêutica com corticóides, terapêuticas biológicas, narcóticos, entradas na urgência hospitalar, internamentos hospitalares, exames de tomografia computorizada e intervenções cirúrgicas comparativamente com doentes que apresentam concentrações de vitamina D dentro dos limites da normalidade.

Os doentes com baixas concentrações de vitamina D, estejam em deficiência, insuficiência ou hipovitaminose D, apresentam também situações mais dolorosas, os scores dos índices de actividade da doença estão mais elevados e a qualidade de vida é inferior aos doentes com concentrações de vitamina D normais.

Doentes com DII habitualmente apresentam concentrações baixas de vitamina D séricas, estando este facto associado a uma mais alta morbilidade e severidade clínica.

DII é um quadro patológico que engloba, entre outras patologias, a colite ulcerosa e a doença de Crohn, e caracteriza-se por inflamação crónica do tracto gastrointestinal, sendo de patogenia desconhecida mas em que há uma desregulação imunológica.

A vitamina D tem acção sobre a regulação da imunidade inata e adaptativa. A vitamina D tem acção sobre as células T CD4+, favorecendo a maturação dos linfócitos Th2, comparativamente com os Th1 e Th17, e favorece e aumenta a produção de citoquinas anti-inflamatórias como IL-4, IL-5 e IL-13.

A vitamina D também actua nas células dendríticas, causando diminuição da produção e diferenciação das Th1 com consequente diminuição significativa de produção de IL-2, γ-interferão e α-TNF.

Importante mecanismo pelo qual os monócitos humanos eliminam os patogéneos é a autofagia. Este mecanismo ocorre através da acção de proteínas antibacterianas libertadas localmente pela vitamina D.

Estudos epidemiológicos têm evidenciado relação inversa entre a concentração sérica da vitamina D e o estado clínico do doente com DII.

A incidência e prevalência da DII segue um gradiente Norte-Sul, sendo mais elevadas nos climas frios e mais baixas nas zonas vizinhas do Equador, o que sugere um papel protector da vitamina D.

Estudos efectuados para avaliarem da relação entre a concentração sérica da vitamina D e a clínica da DII verificaram não haver diferenças da PCR e da VS entre os doentes com concentrações altas ou baixas de vitamina D.

Doentes com baixas concentrações de vitamina D apresentam mais e mais intensas queixas de dores abdominais comparativamente com doentes com níveis normais de vitamina D.

Terapêutica cirúrgica é efectuado com uma frequência sensivelmente vez e meia da efectuada nos doentes com concentrações de vitamina D normais ( 30% vs 20% ) sendo também a terapêutica cirúrgica efectuada mais agressiva nos doentes com baixa concentração de vitamina D. Também doentes em remissão apresentam-se mais frequentemente com concentrações normais de vitamina D comparativamente com os doentes que têm baixa concentração sérica de vitamina D.

Tem-se vindo a aceitar que deficiência de vitamina D se associa com maior actividade da doença, seja colite ulcerosa seja doença de Crohn, bem como pior qualidade de vida no caso da doença de Crohn. Também o risco de terapêutica cirúrgica é superior nos doentes com baixa concentração de vitamina D bem como de hospitalização e necessidade de corticoterapia.

Foi verificado que os homens adultos jovens constituem o grupo com maior risco de se encontrarem em deficiência de vitamina D. Mecanismos genéticos e hormonais podem explicar este facto uma vez que os estrogéneos têm acção protectora contra a deficiência de vitamina D. Claro que o tipo de vida e hábitos dietéticos deste grupo também têm influência nesta maior prevalência.

Evidências demonstram que a vitamina D tem acção sobre a clínica das DII. Já foi demonstrado que suplementação de vitamina D em doentes com DII tem uma acção positiva sobre a clínica e nomeadamente sobre o aparecimento de crises.