Reticulocitose

Reticulocitose

Reticulocitose é uma condição anómala do tecido sanguíneo, que se caracteriza pelo aumento da contagem dos reticulócitos em circulação, condição esta que é um dos mais simples e fiáveis sinais laboratoriais da produção acelerada de eritrócitos pela medula óssea. A reticulocitose ocorre no processo de regeneração activa do sangue e em certas anemias, em particular a anemia hemolítica congénita. Tem também valor na interpretação das anemias por hemorragia aguda, hemolíticas agudas ou crónicas, reposição de ferro, ácido fólico ou vitamina B12.

A reticulocitose reflete dessa forma uma aceleração da eritropoiese. A hipóxia e a eritropoietina são condições ou factores importantes no desencadeamento da reticulocitose. A contagem de reticulócitos dá ao médico importante informação se a medula óssea está a tentar compensar a baixa de eritrócitos ou, se pelo contrário, não está a funcionar, como acontece nos casos de hipoplasia ou aplasia medular.

O valor normal dos reticulócitos é de 0.5% a 2.0%, em valor percentual de células vermelhas do sangue, ou em valores absolutos de 30000 a 60000/μl. Em recém-nascidos, o valor varia entre os 2.0% e os 6.0%, atingindo os valores adultos em 1-2 semanas.

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Os eritrócitos derivam de uma célula tronco da medula óssea que, estimulada pela eritropoietina, se diferencia, dando origem a uma sucessão de divisões mitóticas com um processo contínuo de diferenciação até à expulsão do núcleo do eritroblasto, originando o reticulócito. Este processo demora cerca de 72 horas, após o qual o reticulócito, em cerca de 48 horas, se diferencia em eritrócito. Desta forma, o reticulócito mais não é que uma forma intermediária da produção dos eritrócitos. Por os reticulócitos ainda não serem células totalmente maduras, apresentam-se na periferia como células ligeiramente maiores que os eritrócitos, com material nuclear residual, que cora de azul por corantes supra-vitais como o azul brilhante de cresil ou o novo azul de metileno.

O reticulócito é uma célula da série vermelha do sangue, anucleada, ligeiramente maior que o eritrócito ( 10-15 μm contra 6-8 μm ), que contém resíduos de DNA e outros organelos que podem ser visualizados com corantes supravitais, como o ABC.

Partículas que não o RNA, como os corpos de Heinz, corpos de Howell-Joly, remanescentes nucleares, grânulos sideróticos, bridas, etc, podem confundir-se com os grânulos reticulares próprios dos reticulócitos, e dificultar a contagem.

A actividade eritropoiética da medula óssea e o ritmo de libertação das células da medula óssea para o sangue periférico são os factores determinantes do número de reticulócitos no sangue periférico. Em relação com a classificação das anemias, estas podem ser regenerativas ( onde há reticulocitose ) ou arregenerativas ( sem reticulocitose ).

A reticulocitose ocorre normalmente em doentes com anemia com medula óssea funcionando de forma normal. É o caso das situações de hemorragias, anemia falciforme, talassémias, esferocitose, deficiência de G6PD, doença hemolítica imune e hiperesplenismo, bem como em doentes que foram tratados com sucesso para outras anemias como as por deficiência de ferro, ácido fólico ou vitamina B12.

Pelo contrário, doentes com aplasia medular, eritropoiese ineficaz ou produção deficiente de eritropoietina, podem ter contagem normal, ou mesmo reduzida, de reticulócitos, apesar de apresentarem anemia grave. Estão incluídos neste caso as anemias por déficit de ferro, ácido fólico ou vitamina B12 não tratadas, ou ineficazmente tratadas, anemia perniciosa, aplasia eritrogénica imunológica ou induzida por drogas, leucemia, carcinoma metastático, mielofibrose, insuficiência renal crónica, etc.

A produção de reticulócitos deverá crescer entre 2-3 dias após uma hemorragia aguda, e atingir o seu pico entre o 6º e 10º dias após essa hemorragia. Quando o hematócrito é baixo, a percentagem de reticulócitos não é um parâmetro fiável, por estarem exauridas as hemácias.

O cálculo do IPR ( Índice de Produção de Reticulócitos ), em função da sua contagem e em situação normal, é dado pela seguinte fórmula:

IPR = índice de reticulócitos / tempo de maturação em dias

A contagem corrigida de reticulócitos ou índice de reticulócitos ( IR ), parâmetro importante em doentes com anemia, define-se pela seguinte fórmula:

IR = % reticulócitos x ( hematócrito do doente / hematócrito normal )

em que o hematócrito normal é considerado de 40% para a mulher e 45% para o homem.
Numa situação de hemorragia ou hemólise, em que há uma resposta adequada medular, o IR tem um valor de 3% ou superior. Quando a anemia é devida a uma produção diminuída de eritrócitos, o IR tem um valor inferior a 3%, habitualmente mesmo inferior a 1.5%. Nas anemias por perdas, a resposta reticulocitária é adequada enquanto os depósitos de ferro não se esgotarem. Após a ferropenia se estabelecer, o IR diminui como reflexo da diminuição da produção eritrocitária medular. Na ausência de hemorragia, um IR aumentado num indivíduo anémico sugere a existência de hemólise.

A percentagem de reticulócitos é definida pela seguinte fórmula:

% reticulócitos = ( número de reticulócitos/ número de eritrócitos ) x 100

A reticulocitose apresenta-se principalmente nos casos de anemias hemolíticas por destruição eritrocitária precoce ( intravascular ) ou nos espaços entre os vasos do sistema retículo-endotelial ( extravascular ). Apenas uma outra situação origina reticulocitose, e esta é a perda de sangue por hemorragia aguda. É importante, na história clínica de doentes com reticulocitose, pesquisar infecções recentes, medicamentos ou outras drogas ingeridas, exposição a toxinas, a fumo, a compostos químicos ou a altas temperaturas, tipo de trabalho e história familiar, quando há suspeita de hemoglobinopatias, talassémia α ou β, enzimopatias e esferocitose. Também é importante obter informações sobre transfusões sanguíneas ou de derivados do sangue. No exame físico, deve-se pesquisar pela palidez, icterícia e esplenomegalia, alterações esqueléticas com deformação óssea, dores e sua localização.

A reticulocitose, geralmente, cursa com anemia macrocítica, dado que os reticulócitos são maiores que os eritrócitos maduros, e policromasia, devido ao material ribossómico dos reticulócitos.

A reticulocitose é uma consequência da hipóxia, quando mediada pela eritropoietina, e pode estar presente em qualquer tipo de valor de volume globular médio ( normocitose, microcitose ou macrocitose ) e, em relação à libertação prematura dos reticulócitos imaturos, o tipo de resposta eritropoiética deve ser semelhante nos casos de normocitose, microcitose ou macrocitose.

A contagem de reticulócitos pode dar indicações sobre a actividade eritropoiética regenerativa, evidências para se suspeitar de hemoglobinopatias ainda não diagnosticadas e fornece informações adicionais, nos casos das anemias com e sem hemoglobinopatias, às obtidas pelo hemograma ( volume globular médio, hemoglobina e hematócrito ) de rotina.

Os reticulócitos são células precursoras dos eritrócitos, que permanecem na circulação 24-48 horas. A sua contagem é fornecida em valor percentual dos eritrócitos totais.

Uma contagem baixa de reticulócitos indica uma medula óssea hipoproliferativa ou uma eritropoiese ineficaz ( como na anemia perniciosa ). Uma contagem alta de reticulócitos indica uma medula óssea a responder a uma anemia hemolítica ou por perda de sangue.

A contagem de reticulócitos pode ser pedida quando há diminuição de número de eritrócitos, da hemoglobina ou do hematócrito e se pretende avaliar a função da medula óssea.

Quando há elevação do número de eritrócitos, do hematócrito e da hemoglobina, a contagem de reticulócitos pode ser usada para avaliar a intensidade da produção excessiva dos eritrócitos.

A contagem de reticulócitos reflete a actividade recente da medula óssea. Caso a medula óssea seja incapaz de suprir as necessidades, o número de reticulócitos pode ser normal ou apenas ligeiramente elevado, e até mesmo diminuir devido à falta de produção adequada. Se, com anemia, o número de reticulócitos não aumentar, é provável haver disfunção medular ou deficiência de eritropoietina.

Diminuição de número de reticulócitos pode aparecer em anemias por baixa de ferro, anemia perniciosa ou por deficiência de ácido fólico, anemia aplásica, doentes a fazerem radioterapia ou inibição medular por infecção ou cancro.

A contagem de reticulócitos indica o que está a ocorrer na medula óssea, mas não diagnostica uma doença específica, antes obrigando a um estudo mais aprofundado com vista a esse diagnóstico.

A maturação das células vermelhas é, rigorosamente, regulada pela eritropoietina, e outros factores, com o intuito de manter o aporte adequado de oxigénio aos tecidos.

Os eritrócitos não possuem núcleo, e têm poucos organelos. A sua principal proteína é a hemoglobina, tendo no entanto algumas outras proteínas fibrosas, como a espectrina, que aderem à membrana e mantêm a forma do glóbulo vermelho. Têm uma grande superfície para as trocas respiratórias, devido às suas dimensões e forma. Os eritrócitos não utilizam o oxigénio para o seu metabolismo pois, devido a não terem organelos, o ATP que necessita é formado anaerobicamente.

O hemocitoblasto, ou célula hematopoiética multipotencial, divide-se, por mitose, dando origem a vários precursores, cada qual com receptores específicos diferentes, que reagem a certas hormonas e factores de crescimento, para se diferenciarem nas diferentes linhagens.

Se a eritropoiese medular estiver normal, com reservas de ferro, ácido fólico e vitamina B12 mantidas, a semi-vida dos eritrócitos pode reduzir-se até aos 20-25 dias sem haver anemia, e isto devido a que a medula óssea pode aumentar a sua produção de eritrócitos até 8 vezes. Quando a semi-vida eritrocitária baixa dos 20 dias instala-se uma anemia hemolítica. Quando a semi-vida eritrocitária está diminuída, mas não a ponto de haver anemia, estamos em presença de um estado de hemólise compensada, situação esta que pode rapidamente evoluir para anemia por diminuição das reservas de ferro, ácido fólico ou vitamina B12 ou uma infecção dos eritroblastos pelo parvovírus B19 ( o vírus que nas crianças causa a 5ª doença e que tende a ser autolimitado ).

Na hemólise extravascular, hemólise mais frequente, os eritrócitos são destruídos no sistema retículo-endotelial. Diversos são os mecanismos que afectam o citoesqueleto, a membrana ou a forma dos eritrócitos que dificulta a passagem dos glóbulos vermelhos pelas fendas sinusoidais, aumentando o contacto dos eritrócitos com os macrófagos. O revestimento da membrana eritrocitária, por anticorpos IgG ou componentes do complemento C3b, permite o seu ponto de reconhecimento pelos receptores macrofágicos, determinando uma destruição mais precoce.

Na hemólise intravascular, a destruição dos eritrócitos é feita dentro dos vasos sanguíneos, e o seu conteúdo libertado para o plasma, sendo, na maior parte, causada por factores adquiridos, como trauma mecânico, destruição imunológica pelo sistema complemento ou exposição a factores tóxicos.

A hemólise, por levar a uma tendência de instalação de anemia, estimula a libertação de eritropoietina pelo rim, que actua na medula óssea estimulando a maturação dos eritroblastos, o que leva a uma maior libertação de células vermelhas na circulação e, nomeadamente, reticulócitos.

Sob forte estímulo da maturação, a medula óssea pode lançar as shift cells na circulação, que não são mais que reticulócitos mais imaturos, e que dão o aspecto de policromasia ou policromatofilia. A resposta medular também pode ser observada no mielograma, onde se verifica intensa hiperplasia eritróide característica das anemias hemolíticas.

Qualquer anemia estimula a produção de eritropoietina renal e, portanto, mesmo nas anemias por falta de ferro ou megaloblásticas há um estímulo à hiperplasia eritróide medular. No entanto, a produção pela medula óssea dos reticulócitos não aumenta devido a haver um bloqueio medular da produção eritrocitária. Na anemia megaloblástica ainda acontece também haver hiperplasia eritróide medular, mas com uma eritropoiese ineficaz, com destruição precoce dos eritroblastos e reticulócitos dentro da própria medula óssea.

Correctamente, o termo reticulocitose não indica nem um aumento da percentagem de reticulócitos nem mesmo o aumento do seu número absoluto, mas sim o aumento medular da produção de reticulócitos.

O LDH, por ser uma enzima existente nos eritrócitos, eleva-se nas situações de hemólise. Na anemia hemolítica, os valores de LDH não sobem tanto como nas anemias megaloblásticas e enquanto a isoenzima LDH-2 é a que sobe nas situações de hemólise, já nas  situações  de  megaloblastose é a LDH-1 a que sofre o aumento, e que é a isoenzima ( LDH-1 ) que se eleva em várias condições patológicas não hematológicas, como o enfarte de miocárdio ou outras.