Proteína
C Reactiva
Proteína C reactiva, ou PCR, é uma proteína de síntese hepática e a sua concentração sérica sobe em resposta a situações inflamatórias, bem como infecção, enfarte de miocárdio, no pós-operatório e em situações de traumatismos. A PCR é uma proteína de fase
aguda positiva. A PCR não é um marcador específico de um processo inflamatório de um órgão ou tecido e a elevação da concentração sérica daquela proteína pode indicar inflamação não apontando, no entanto, para o local onde a inflamação se estará a processar.
Expressada na superfície das células mortas ou moribundas, e algumas bactérias, está a fosfocolina à qual se liga a PCR que activa o sistema complemento C1q, sendo que também activa células com a capacidade de fagocitose, agindo desta forma a PCR como uma opsonina.
A PCR, um elemento da família das pentraxinas, é sintetizada no fígado e adipócitos brancos sendo libertada em resposta a factores libertadores.
A elevação sérica da concentração da PCR é devida à subida da concentração plasmática da IL-6 sintetizada nos macrófagos, células endoteliais e linfócitos T assim como adipócitos da gordura branca.
O doseamento da concentração sérica da PCR é realizado em casos de exacerbação de doença inflamatória, avaliação de efeitos da terapêutica anti-inflamatória bem como noutras situações.
O valor da concentração sérica da PCR pode ser normal em situações inflamatórias, como se verifica em casos de artrite reumatóide ou LED.
O doseamento da PCR de alta sensibilidade pode ser utilizado para pesquizar o risco de cardiopatia. A interpretação das concentrações séricas da PCR de alta sensibilidade, segundo a American Heart Association, deve ser feita do seguinte modo:
Baixo risco
….................... PCR-hs < 1.0 mg/l
Médio risco
…................... 1.0 mg/l < PCR-hs < 3.0 mg/l
Alto risco
…....................... PCR > 3.0 mg/l
Embora, como se disse acima, uma concentração normal sérica de PCR não exclua estarmos face a um processo inflamatório, valores altos de PCR sérica sempre indica estarmos em presença de um doente com inflamação que pode ser secundária a diversas patologias como:
O doseamento da hs-PCR utiliza técnicas especiais que permitem a quantificação de concentrações muito baixas, tendo como principal utilidade o estabelecimento do risco de patologia cardiovascular.
A proteína cuja concentração é determinada pelo doseamento da PCR ou da hs-PCR é precisamente a mesma, diferindo unicamente nas concentrações que as técnicas analíticas empregues são capazes de dosear e com diferentes objectivos, sendo que a técnica clássica é usada para casos inflamatórios enquanto que a técnica de alta sensibilidade, que tem a capacidade de dosear concentrações muito baixas, é usada para avaliar do risco cardiovascular da pessoa.
Uma inflamação crónica e persistente, de baixo grau, tem um papel no originar da aterosclerose, que se associa a doença cardiovascular e enfarte do miocárdio de forma frequente. A hs-PCR tem a capacidade de identificar o risco cardiovascular em indivíduos aparentemente saudáveis.
No tempo actual, a ideia que maior consenso apresenta, é que a hs-PCR tem uma fundamental importância na avaliação do risco cardiovascular antes das patologias cardiovasculares se desenvolverem, sejam elas enfarte do miocárdio, AVC, morte súbita cardíaca ou doença vascular periférica.
O fornecimento dos valores de referência por parte do laboratório é crítico visto que estes valores de referência de hs-PCR dependem de muitos factores como idade, sexo, raça ou técnica utilizada e assim os resultados da concentração sérica da hs-PCR podem ter interpretação diferente.
Estatinas e anti-inflamatórios não esteróides ( AINEs ) têm a capacidade de baixar a concentração sérica da PCR por combaterem a inflamação subjacente.
O risco cardiovascular que é avaliado pela concentração pelas técnicas de alta sensibilidade para PCR tem de ser determinado numa situação de ausência de inflamação secundária a uma outra patologia.
A hs-PCR é uma técnica dirigida à avaliação do risco cardíaco mas, apesar de ser esta a principal função da técnica de alta sensibilidade da PCR, o valor da concentração da PCR também se apresenta elevada em situações como cancro do cólon, complicações da diabetes ou obesidade.
Tem-se por certo que a PCR joga um importante papel na imunidade inata como sistema de defesa inicial contra infecções. Após o estímulo inicial, a PCR inicia a subida de concentração, atingindo o pico às 48 horas. A PCR tem uma semi-vida de 18 horas e, por esta razão, a forma principal de determinar os níveis de concentração sérica da PCR é feita pela determinação da taxa de produção e assim a gravidade do factor desencadeante.
Dado que a síntese da PCR é efectuada no fígado, a concentração sérica da PCR cai em casos de insuficiência hepática, sendo que esta queda da concentração sérica da PCR não se verifica noutras patologias intercorrentes.
Com a idade, a concentração da PCR sérica sobe de forma ligeira.
Fenómenos inflamatórios existentes nas placas de ateroma relacionam-se com o rompimento dessas placas no enfarte de miocárdio e AVC, e dessa forma a elevação da concentração sérica da PCR pode prever doentes em que o risco cardiovascular é maior.
O gene da PCR encontra-se no cromossoma 1 ( 1q21-1q23 ). A PCR é constituída por 224 amino-ácidos, tendo uma massa de 25106 Da, apresentando uma forma de disco pentamérico anelar. Na verdade, a PCR é constituída por 10 subunidades ( e não as 5 subunidades características das pentraxinas ) que formam 2 discos pentaméricos com uma massa total de 251060 Da. A PCR sobe a sua concentração sérica nas infecções víricas apesar de essa subida ser menor comparativamente com a subida verificada nas infecções bacterianas.
A PCR pode ser sujeita a glicosilação sendo esta variável com a patologia em causa, sendo o açúcar ligado à PCR diferente com diferente patologia.
Em presença de altos níveis de PCR séricos verifica-se alto risco de doença cardiovascular, hipertensão e diabetes.
A PCR pode ter utilidade na detecção de cancro dado que na presença de inflamação crónica alguns órgãos apresentam um risco maior de malignização.
Concentração sérica elevada de hs-PCR indica risco de patologia cardiovascular tripla da média e nas mulheres foi verificado que concentração elevada de hs-PCR sérica indica risco de patologia coronária em maior grau do que hipercolesterolemia.
A cinética da concentração sérica da PCR é mais rápida do que a da VS: concentração sérica da PCR sobe antes de se verificar aumento da VS e a descida da PCR também é anterior à verificada na VS.
Pode haver uma subida da PCR, sem significado clínico, em pessoas muito obesas, idosos ou quem pratica muito exercício físico. O intervalo de referência da PCR está compreendido entre 2,5 mg/l e 5,0 mg/l. Alcoolismo, sedentarismo, insuficiência renal, hipertensão ou tabagismo são outras situações que cursam com concentrações altas de PCR. Também pode subir a concentração da PCR no soro em situações de fadiga crónica, distúrbios de sono, depressão, gengivite e doença peri-odontal bem como pequenas inflamações locais que cursam com PCR da ordem dos 1.0 - 10.0 mg/l.
A concentração sérica da PCR facilmente ultrapassa os 200 mg/l em situações de sépsis.
À medida que o tratamento vai tendo efeito a concentração sérica da PCR vai diminuindo e por essa razão quando passadas 48-72 horas de antibioterapia a concentração da PCR se mantém, não diminuindo, temos de pensar que o antibiótico não está a ter efeito e deverá ser substituído.
No diagnóstico e follow-up de uma inflamação utiliza-se o hemograma com contagem de leucócitos e o doseamento da PCR, sendo que esta tem uma fiabilidade superior visto os valores apresentarem uma subida e descida mais rápida em consonância com o estado da infecção. No entanto, a regra geral, é a utilização das 2 análises em simultâneo.
A concentração da PCR, nas doenças inflamatórias crónicas, é elevada mas, ao contrário das inflamações agudas, como infecções bacterianas em que se verificam valores 20-30 vezes os valores normais, nas infecções crónicas a subida é moderada e ligeira sendo que a concentração da PCR no soro pode ser considerado um parâmetro de actividade da doença.
Importante referir que a actividade do LES não costuma ter boa relação com a concentração da PCR.
A alteração da PCR não é sempre verificada nas situações de neoplasias e nos casos em que se verifica essa elevação é baixa e de difícil distinção da causada por outras situações patológicas. Uma subida inexplicável de PCR pode apontar para recidiva de cancro previamente tratado. Concentrações persistentemente elevadas verificam-se em casos de mieloma múltiplo e linfomas mais agressivos, sugerindo um prognóstico pior e uma menor sobrevivência.
Concentrações de PCR sérica da ordem dos 10-40 mg/l verificam-se em casos de infecções virais enquanto que nas situações de infecções bacterianas as concentrações séricas da PCR são bem mais elevadas sendo da ordem dos 50-200 mg/l, podendo, desta forma, a concentração da PCR ser usada como indicador de necessidade de antibioterapia com uma sensibilidade de 55%.
A VS é um exame
que mede de forma indirecta a produção de fibrinogénio
O enfarte do
miocárdio acontece, não porque necessariamente se faz a oclusão total
da artéria afectada mas sim quando substâncias que resultam das
reacções inflamatórias que se processam no interior da placa de
ateroma digerem a cápsula protectora provocando a formação de
coágulos que se desprendem e são levados pela corrente sanguínea.
O álcool tem efeitos dispares sobre a PCR: verifica-se que pessoas que não ingerem qualquer quantidade de álcool apresentam concentrações de PCR mais elevadas, sendo que estes níveis baixam nos indivíduos que ingerem quantidades moderadas diariamente ( 2-3 copos de vinho ), voltando a subir a concentração de PCR, de forma apreciável, nas pessoas que exageram no consumo de álcool diarimente.
Proteínas de fase aguda são as proteínas de síntese hepática que aumentam ou diminuem a sua concentração pelo menos 25% nos primeiros 7 dias após a lesão tecidual se verificar. As proteínas que apresentam uma subida das suas concentrações séricas são proteínas de fase aguda positivas incluindo a PCR, substância amilóide A sérica, haptoglobina e fibrinogéneo. Proteínas de fase aguda negativas são as proteínas que apresentam uma descida da sua concentração sérica e incluem a albumina, transferrina e TTR ( pré-albumina ).
Várias citoquinas influenciam a produção das proteínas de fase aguda como sendo IL-6, IL-1, IL-11, α-TNF, β-TGF, γ-interferão, factor inibidor da leucemia ( LIF ) ou factor de crescimento epidermal.
O doseamento das
proteínas de fase aguda, também chamado de “provas de actividade
inflamatória “ tem sido usado com o seguinte objectivo:
infecção
viral vs infecção bacteriana
infecção
vs actividade de doença auto-imune
infecção
vs rejeição de transplante
Com a introdução de técnicas de alta sensibilidade, também se usam estas proteínas na determinação do risco cardiovascular e no diagnóstico precoce de disfunção renal.
A inflamação está
relacionada também com a etapa inicial, importante na patogenia da
angina instável e do enfarte do miocárdio. O tampão fibroso protector do rompimento da placa de ateroma é degradado pelas metaloproteinases produzidas pelos macrófagos, monócitos e linfócitos T. O tampão fibroso diminuindo torna a placa mais vulnerável sendo levada à ruptura.
A PCR, que é um marcador inflamatório, também participa activamente no processo aterogénico. A PCR, que se localiza no interior da placa aterosclerótica, joga um papel importante na vulnerabilidade dessa placa e tem também importante acção na reestenose pós-angioplastia. Um gradiente de PCR se verifica na circulação coronária distal e proximal à placa.
A hs-PCR tem uma boa capacidade de prever a diabetes mellitus tipo II, situação patológica que compartilha alguns mecanismos inflamatórios com a aterosclerose.
Evidências apontam para que a hs-PCR tenha a capacidade de ser um marcador no rastreio das crianças em risco de, quando adultas, sofrerem doença coronária.
A hs-PCR tem a capacidade de prever eficazmente a mortalidade pós-enfarte, mesmo nos casos dos doentes terem sido tratados precocemente com revascularização coronária. A hs-PCR tem valor prognóstico, a curto e longo prazo, em situações de angina instável e pós-enfarte sendo controversa a interpretação da informação sobre o prognóstico na fase aguda do enfarte, propondo-se que a determinação da hs-PCR no soro deve ser realizada após o final da reacção inflamatória aguda do enfarte de modo a que os níveis doseados tenham regressado aos valores basais e os representem.
