Glicosilação proteica, um marcador de diagnóstico e prognóstico em doenças inflamatórias intestinais

Glicosilação proteica, um marcador de diagnóstico e prognóstico em doenças inflamatórias intestinais

Proteínas e lípidos têm as suas estrutura e função alteradas pela adição de glicanos àqueles compostos. As proteínas requeridas para a regulação das células imunológicas são modificadas pelos glicanos, e estas alterações se relacionam com condições inflamatórias.

Verificou-se que os glicanos regulam a activação das células T bem como a estrutura das imunoglobulinas ou sua função. Também os glicanos, na sua interacção com as proteínas, interfasem na interacção dos agentes microbianos e as células imunes ou epiteliais, e têm acção na malignização das células intestinais ou hepáticas.

A glicosilação das proteínas é uma modificação pos-transducional que fornece às proteínas diversificidade estrutural que é requerida para as interacções com outras proteínas e células.

Devido às múltiplas funções dos glicanos, este apresenta diversificidade que reflete as múltiplas funções nas células e os glicanos actuam como um interface entre a célula e o ambiente que a rodeia

O glicoma depende dos factores genéticos e ambientais e a sua alteração correlaciona-se com o desenvolvimento de inflamação.

Alteração da resposta imunitária, de imunossupressão até autorreactividade, podem ser encontradas por perturbação da função genética que codifica glicosiltransferases específicas, o que concorda com a teoria da regulação da resposta imune pelas imunoglobulinas.

As imunoglobulinas regulam a resposta imune celular assim como a humoral.

As proteínas ligadas aos glicanos podem regular a movimentação leucocitária, reconhecimento de patogéneos, activação das células imunológicas e imunossupressão. A patogenicidade das patologias, como cancro, infecção e autoimunes, associa-se com a glicosilação proteica. Nestas patologias estão incluídas, entre outras, as doenças inflamatórias intestinais.

Alteração da glicosilação proteica pode ser usada como marcador de diagnóstico e prognóstico bem como alvo na terapêutica das doenças inflamatórias intestinais.

Desenvolvimento das células T, sua activação, sinalização, diferenciação, proliferação bem como seleção dos timócitos são regulados pela glicosilação, podendo as doenças autoimunes e neoplasias surgir quando há alteração da glicosilação proteica.

Na  doença  inflamatória  intestinal  não  está  claro  se  a  glicosilação  é  o factor indutor ( factor inicial ) ou acelerador ( factor tardio ). Verificou-se que o glioma dos doentes com DDI difere dos não afectados por esta patologia, sendo que há uma diminuição dos N-glicanos ramificados e aumento da fucosilação ( adição de fucose ao N-glicano com uma ligação α-1,6 ). Estas alterações do glicoma aumentam a imunorresposta intestinal mediada pelas células T. As células T dos doentes com DDI apresentam um perfil de glicoma associado com um limiar mais baixo da activação e aumento da sinalização e resposta inflamatória.

As citoquinas IL2 e IL7 têm a capacidade de modificar a expressão das enzimas do complexo de Golgi que controlam a N-glicosilação das células T.

Um ambiente inflamatório tem influência sobre a N-glicosilação das células T alterando-lhes a sua função.

A N-glicosilação desregulada no complexo de Golgi promove a autoimunidade e pode ser provocada por alterações genéticas ( nomeadamente de IL2RA, IL7RA, MGAT 1 e CTLA-4 ) bem como alterações ambientais como a luz solar ou a vitamina D. Estes factos estão em consonância com a teoria de que a N-glicosilação é um factor precoce da etiologia da DDI.

A N-glicosilação desregula a resposta T e contribui para o desenvolvimento de certas patologias como DDI.

Glicocálice

Glicocálice é um complexo revestimento das células formado por cadeias glicosadas e que fazem a mediação entre as células intestinais e a microbiota intestinal.

A exposição da microbiota intestinal aos glicanos, sejam da dieta ou das células intestinais, afecta a composição desse microbioma, bem como da sua função. Disbiose pode resultar da variação no glicocálice ou flutuação da quantidade dietética dos glicanos e essa disbiose pode originar diversas patologias entre as quais a DDI.

Os glicanos, sejam celulares ou da dieta, podem causar pressão selectiva em espécies específicas de bactérias que podem ser divididas em espécies generalistas ou especialistas. É o que acontece na Doença de Crohn em que aos indivíduos falta uma cópia de FUT 2 e são não secretores, havendo assim alteração de microbioma intestinal e aumento à susteptibilidade à infecção e inflamação.

A alteração do microbioma intestinal pode causar um maior aumento do risco de colangite esclerosante, alteração da microbioma e susceptibilidade aos agentes infecciosos, alteração na glicosilação da mucina com aumento da permeabilidade epitelial intestinal, levando a uma maior acessibilidade bacteriana e crescimento das bactérias.

Bactérias comensais, como os Bacteroides spp são capazes de induzir a fucosilação epitelial, sendo uma função da simbiose entre as células epiteliais intestinais e o microbioma.

Efeitos Clínicos

O perfil de glicosilação das IgG´s plasmáticas associa-se com o perfil clínico das DDI. Existem no soro humano múltiplas glicoformas de IgG que resultam das estruturas glicanas na região Fc das IgG. As regiões Fc dos anticorpos interactuam com as regiões Fc dos receptores ( FcγRs ) nas células imunológicas para activar as vias de sinalização e respostas a antigéneos. O tipo de glicanos que se ligam à região Fc das IgG é determinante quanto ao tipo de receptor a que se liga e assim Fc's que se ligam a FcγRs activadoras promovem a resposta inflamatória, enquanto que a ligação de Fc's a FcγRs inibitórias activam resposta anti-inflamatória.

Níveis aumentados de IgG agalactosil séricos estão presentes na Doença de Crohn e correlacionam-se com a concentração sérica da PCR. A fracção de agalactosil dos oligossacarídeos de IgG fucosilada associa-se directamente com a severidade da Doença de Crohn.

O padrão de glicosilação da IgG é diferente de patologia para patologia entre as diferentes doenças inflamatórias intestinais, com diferente nível de severidade e resposta terapêutica.

Assim o glicoma sérico pode ser utilizado como um marcador de prognóstico nos doentes com DDI.

Anticorpos séricos contra os glicomas podem ser utilizados como marcadores autoimunes e alterações inflamatórias

Anti-glicoproteína  2,  anti-manobioside  carbohidrate IgG e anti-Saccharomyces cervisiae ( epítope oligomanosídico ) são marcadores utilizados no diagnóstico da DDI em fase precoce da doença, para determinar a actividade da patologia e prever o curso da doença.

Familiares de doentes com Doença de Crohn apresentam positividade para anticorpos anti-glicanos mais frequentemente do que pessoas sem parentes com aquela doença.

Anticorpos anti-glicanos podem ser detectados anos antes do surgimento da Doença de Crohn e associam-se com complicações da doença. É assim, o glicoma sérico, um marcador importante de diagnóstico e prognóstico.

Alteração de padrão de glicosilação na mucosa pode também ser um factor prognóstico na DDI.

Índice de Mentzer e outros índices eritrocitários

Índice de Mentzer

Índice de Mentzer é um índice que utiliza parâmetros eritrocitários, criado em 1973 por William Mentzer, que auxilia na diferenciação entre anemia por déficit de ferro e β-talassémia, relacionando o volume globular médio ( MCV ) e o número de eritrócitos, segundo a fórmula MCV / nº GR .

Para um resultado superior a 13, é mais provável estarmos na presença de anemia de déficit de ferro enquanto um valor inferior a 13 aponta mais para β-talassémia.

O princípio em que se baseia este índice é o seguinte: na anemia ferropriva, a medula óssea não é capaz de produzir eritrócitos em número suficiente e estes são microcíticos e assim tanto o número de eritrócitos como o MCV estão baixos, pelo que a razão é alta. Pelo contrário, na β-talassémia o número de eritrócitos produzidos é normal, mas as células são pequenas e mais frágeis, pelo que a razão é baixa.

Outros índices existem utilizados na diferenciação entre a β-talassémia e a anemia ferropriva, nomeadamente o índice de England e Fraser ou o índice “ADVIA” ( percentagem de eritrócitos microcíticos / percentagem de eritrócitos hipocrómicos ).

A maior sensibilidade foi verificada com o índice de Mentzer ( 97.37% ), seguida do índice “ADVIA” ( 92.11% ) e por fim o índice England e Fraser ( 73.68% ).

Estes 3 índices apresentam-se como tendo bom poder de descriminação entre anemia ferropriva e β-talassémia, e são recomendados como auxiliadores no diagnóstico de talassémia e o seu uso é recomendado como ajuda na relação de amostras para testar amostras com vista a demonstrar alta percentagem de Hemoglobina A2.

A diferenciação entre microcitose talassémica e não talassémica, tem implicações clínicas e terapêuticas importantes.

Fórmula	Equação	Valor corte
Índice Mentzer	VGM / RBC	ADF > 13 ; β-tal < 13
Índice “ADVIA”	%GRmicroc/%GRhipocr	ADF < 1 ; β-tal > 1
Índice England e Fraser	VGM-(Hgb*5)-RBC-3.4	ADF > 0 ; β-tal < 0

Verificou-se que a percentagem de doentes correctamente identificados foi maior com o índice “ADVIA” ( 90.8% ), seguindo-se pelo índice Mentzer ( 81.5% ) e por fim o índice England e Fraser ( 78.5% ).

Estas fórmulas baseadas nos parâmetros da série rubra podem ser úteis no rastreio inicial para permitir testar reflexamente Hgb A2. A utilidade destes índices é a detecção de doentes com alta probabilidade de serem portadores de síndrome talassémico, pelo que é importante a mais alta sensibilidade possível enquanto que a especificidade deve ser a suficiente para evitar o máximo aceitável o recurso à electroforese de hemoglobinas.

O índice de Mentzer apresenta uma sensibilidade de 97.5% para síndromes talassémicos mas uma especificidade relativamente baixa, da ordem dos 59.26%, o que significa um número razoável de falsos positivos que se submeteram a electroforese de hemoglobinas

Desidrogenase Láctica

Desidrogenase Láctica – LDH

A desidrogenase láctica cataliza a trasferência do ião de hidrogéneo na oxidação do lactato a piruvato, com o NAD+ a funcionar como receptor de hidrogéneo.

A velocidade de desaparecimento de NADH é proporcional à actividade de LDH e mede a actividade catalítica do LDH.

A LDH é de importância fundamental no processo que resulta em energia para as células.

Aumento das concentrações de LDH é verificado durante lesões de tecidos inespecíficas, havendo um aumento de LDH total. Verifica-se este aumento em casos de neoplasias, miocardites, enfarte de miocárdio, AVC, distrofia, anemias, mononucleose infecciosa, hepatopatias, pneumopatias, etilismo, pancreatite e falência renal. Na hepatite viral e na mononucleose infecciosa, podem ser observados valores ligeiramente mais baixos.

A concentração de LDH sérica pode elevar-se em situações de stress ou pelo uso de alguns medicamentos que causem grau acentuado de lesão ou mesmo destruição celular. Estão entre estes medicamentos, capazes de elevar a concentração sérica do LDH, os anestésicos, aspirina, fluoretos e mitramicina. Também exercício físico intenso, gravidez, cirurgia recente ou prótese valvular cardíaca são situações que podem elevar a concentração sérica do LDH.

Diferentes isoenzimas são encontradas ( cinco isoenzimas: LDH 1 a LDH 5 ), que diferem entre si por prquenas alterações da sua estrutura, sendo nomeadamente

LDH 1	HHHH ; H4	14 – 26 %	Coração, eritrócitos
LDH 2	HHHM ; H3M	29 – 39 %	Leucócitos
LDH 3	HHMM ; H2M2	20 – 26 %	Pulmões
LDH 4	HMMM ; HM3	8 – 16 %	Rins, placenta, pâncreas
LDH 5	MMMM ; M4	6 – 16 %	Fígado, músculos estriados

A LDH também é um marcador de hemólise, sendo que esta aumenta as fracções LDH 1 e LDH 2, produzindo um padrão de elevação de LDH semelhante ao encontrado no enfarte de miocárdio.

No enfarte de miocárdio, há elevação de LDH com um máximo às 24-48 horas, permanecendo elevado durante 7-12 dias.

Na anemia megaloblástica, a deficiência de ácido fólico e/ou vitamina B12 provoca destruição dos precursores eritrocitários ainda na medula óssea e pode haver um aumento de até 50 vezes o valor normal, à custa do aumento das isoenzimas LDH 1 e LDH 2, que retornam aos valores referência após tratamento com sucesso.

LDH é uma enzima inibida pelo mercúrio ou pelo p-cloromercuribenzoato, por estes reagirem com os grupos tiol. Também anticoagulantes como o citrato, EDTA, fluoreto ou oxalato causam interferência na determinação analítica do LDH.

A concentração de LDH pode ser determinada para o follow up das patologias em que há alteração dos níveis séricos daquela enzima.

 

                                                                   LDH 3 

                                                                    LDH 5

Os valores referência da LDH total variam com a técnica utilizada na determinação da sua concentração, e assim devem ser fornecidos pelo laboratório onde é determinada a

quantificação da enzima.

Dada a existência de isoenzimas específicas de órgãos, estes podem orientar para o local da lesão causadora do aumento de LDH que se verifique.

A concentração de LDH, que se eleva com alguns cancros, também diminui com a terapia adequada dessas neoplasias.

O doseamento do LDH não requer jejum e pode ser realizado tanto no soro como noutros líquidos biológicos como líquido pleural, ascítico ou LCR.

As fracções da zona média da LDH, isoenzimas LDH 2, LDH 3 e LDH 4, podem elevar-se em leucemias granulocíticas, linfomas e alterações plaquetárias. Trombocitose pode fazer elevar a LDH sem qualquer significado patológico.

Na mononucleose infecciosa com comprometimento hepático, a LDH apresenta uma subida de concentração superior à verificada com a transaminase glutâmico oxaloacética ( AST ). Pelo contrário, nas hepatites A, B ou C, a TGO aumenta mais que a LDH.

A lesão causadora de elevação de LDH pode ser aguda ou crónica.

Acentuada ingestão de vitamina C pode provocar diminuição de concentração de LDH. Niveis baixos ou normais de LDH não indicam qualquer patologia.

Probióticos no combate aos biofilmes

Probióticos combatem biofilmes prejudiciais

Foram desenvolvidos probióticos que apresentam a capacidade de evitar os biofilmes prejudiciais que agravam a sintomatologia de doenças gastrointestinais.

Biofilmes são comunidades microbianas vivas compostos por múltiplos tipos de organismos microbianos e fungos que vivem sob uma protecção viscosa e espessa. Os biofilmes são frequentemente resistentes aos antibióticos podendo, no entanto, serem vulneráveis a outros microorganismos.

Um novo probiótico, consistindo de uma mistura de uma parte de fungos, 3 partes de bactérias e uma quantidade pequena de amilase, foi testado..

Candida foi o componente fungíco utilizado na mistura, enquanto que E. Coli e Serratia mercescens foram as bactérias que foram envolvidas naquele composto. Estes 3 microorganismos ( Candida, E. coli e Serratia mercescens ) foram identificados como existentes em quantidade significativamente aumentadas nos intestinos de doentes com doença de Crohn capazes de desencadear inflamação dolorosa.

Verificou-se que após a exposição ao novo probiótico, os biofilmes se transformaram em comunidades com coesão menor, mais fraca e menos espessa do que os biofilmes não expostos a esse probiótico.

Verificou-se que o probiótico actua através de tornar mais fracos os fungos existentes nos novos biofilmes. O probiótico travou o crescimento dos fungos e estes não foram capazes de formar estruturas reprodutivas que ajudariam a desenvolver e expandir os biofilmes.

Concluiu-se que os novos probióticos são capazes de ajudar a prevenir o desenvolvimento de biofilmes prejudiciais em doentes com patologias intestinais como doença inflamatória intestinal, outras doenças gastrointestinais ou até mesmo neoplasia do cólon.

Doseamento de Hgb A1c não detecta muitas situações de diabetes

Doseamento de Hgb A1c não detecta muitas situações de diabetes

Hemoglobina A1c subestima a prevalência da diabetes e assim não deve ser usado aquele teste, de forma isolada, no diagnóstco da diabetes, sendo que a PTGO deve ser realizada em simultâneo.

Hemoglobina A1c fornece a concentração média de glicemia nos últimos 120 dias e usa-se no diagnóstico da diabetes tipo I e tipo II, não necessitando de qualquer tipo de preparação como seja jejum ou outra.

A PTGO mede a resposta do organismo à glicemia. É usada a PTGO no rastreio da diabetes tipo II.

Estudo efectuado verificou que 73% dos casos identificados por PTGO não são detectados pelo doseamento da Hgb A1c, indicando o doseamento de Hgb A1c situações de falsos negativos.

Este estudo concluiu que tanto a prevalência da diabetes como a tolerância normal à glicose definidas apenas pelo doseamento da Hgb A1c é muito questionável e tem uma tendência significativa para subavaliar a prevalência da diabetes e exagerar na tolerância normal à glicose.

Bacteriúria é diferente de infecção urinária

Bacteriúria é diferente de infecção urinária

Nas situações de bacteriúria assintomática, deverão ser colocados diagnósticos diferenciais antes de se optar por suspeita de infecção urinária e com essa levar-se a diagnósticos exagerados, exames desnecessários e antibioterapia contraproducente e negativa.

Bacteriúria assintomática é uma situação frequente que consiste de presença de bactérias na urina sem sintomatologia infecciosa. Nestas condições, devem ser evitadas análises em doentes assintomáticos, incluindo idosos, mulheres saudáveis não grávidas, diabéticos e doentes com lesões da medula espinal. Também bebés e crianças, doentes em pós-operatório não urológico e doentes transplantados devem ser incluídos nos grupos de doentes com bacteriúria assintomática que devem ser excluídos de diagnóstico de infecção urinária e sua antibioterapia e exames analíticos para aquelas infecções.

Verifica-se mesmo que a antibioterapia realizada nestes doentes, pode causar infecções urinárias e outras infecções graves como a Clostridium difficile.

Uroculturas apenas devem ser realizadas em doentes com sintomatologia consistente com infecção como ardor ao urinar, poliaquiúria ou dor abdominal ou sensibilidade dorsal ou da região inferocostal.

Hipoalbuminemia em Doença de Crohn

Hipoalbuminemia em Doença de Crohn

Hipoalbuminemia é a baixa da concentração de albumina no soro. Uma concentração sérica de albumina inferior a 3.5 g/dl é considerada hipoalbuminemia e as causas mais prováveis para tal estado são a desnutrição, especialmente quando o aporte de aminoácidos é reduzido, stress como na cirúrgia, nos traumatismos, nas infecções, nas irradiações ou nas queimaduras.

A concentração da albumina no soro é um parâmetro importante na indicação do estado nutricional. No entanto, dado ser uma proteína de fase aguda negativa, a sua baixa concentração pode ser indicativa do estado inflamatório do doente.

Na Doença de Crohn podemos encontrar tanto um estado nutricional diminuído como um estado inflamatório. Estas 2 situações, no entanto, não revelam associação entre elas.

Verifica-se relação significativa entre actividade inflamatória e hipoalbuminemia, demonstrando uma sensibilidade de 100% na identificação de inflamação activa.

Recentemente foi demonstrada a importância de algumas citoquinas, nomeadamente IL-6, IL-1 e α-TNF, como sendo mediadores inflamatórios importantes.

Num estado inflamatório, a IL-6 é responsável pelas alterações das concentrações plasmáticas das proteínas de fase aguda, sejam elas positivas, como a PCR, fibrinogéneo ou ferritina, ou sejam elas negativas, como a albumina, pré-albumina ou transferrina. O principal mecanismo regulador da síntese proteica acontece pela modificação da transcripção genética na célula hepática e não tanto pelo menor aporte de aminoácidos ao fígado.

Aumento de citoquinas pró-inflamatórias é um dado relevante na Doença de Crohn, bem como noutras doenças inflamatórias intestinais, e verificam-se níveis aumentados de α-TNF, IL-1β ou IL-6 na mucosa intestinal inflamada e nos monócitos do sangue periférico. De referir que outras manifestações clínicas da Doença de Crohn, como alterações do metabolismo ósseo, com perda de massa óssea e déficit de crescimento, se correlacionam com o aumento das citoquinas inflamatórias

Hipoalbuminemia
Discreta	2.8 – 3.5 g/dl
Moderada	2.1 – 2.7 g/dl
Grave	< 2.1 g/dl

Apesar da concentração sérica da albumina ser um parâmetro indicador do estado nutricional do doente, não se consegue fazer uma correlação entre estado nutricional e índice prognóstico de várias doenças e nomeadamente Doença de Crohn ou hepatopatias.

A presença de desnutrição não se correlacionou com actividade de Doença de Crohn.

Verificou-se que todos os doentes com Doença de Crohn em actividade, apresentam hipoalbuminemia, sendo sugerido que a semi-vida da albumina ( cerca de 20 dias ) não interfere no resultado da concentração sérica baixa da albumina.

Verifica-se, com alguma frequência, que existe hipoalbuminemia em doentes com Doença de Crohn inactiva na ausência de má absorpção, perdas entéricas ou urinárias. Hipoalbuminemia não se correlaciona com a duração dos sintomas nos doentes com Doença de Crohn, localização e extensão da mucosa ulcerada.

Na Doença de Crohn, o nível de risco de ocorrências de infecção bacteriana, e mesmo sépsis, é aumentado devido às translocações bacterianas que podem ocorrer pela perda de eficiência da barreira mucosa e das alterações de funcionalidade da mucosa associada ao tecido linfóide. Na Doença de Crohn há uma predominância de hipoalbuminemia, perda proteica intestinal e balanço nitrogenado negativo.

Dose ideal de vitamina D nos idosos

Vitamina D em idosos: qual a dose ideal?

Estudo recente efectuado em mulheres de idades compreendidas entre os 50 e os 70 anos, com excesso de peso ou obesas, tomando quantidades superiores ao triplo da dose diária recomendada de vitamina D, apresentaram melhorias na memória e aprendizagem mas também revelaram prolongados tempos de reacção.

Estes tempos de reacção mais prolongados, podem ser a causa do aumento do número de quedas que se verificam nos idosos fazendo suplementação de vitamina D.

O estudo distribuiu a administração de vitamina D em 3 grupos: suplementação de 600 UI/dia, 2000 UI/dia e 4000 UI/dia. Os resultados mostraram que o grupo intermédio ( 2000 UI/dia ) apresentava uma melhoria em termos de memória e aprendizagem, não se tendo verificado o mesmo no grupo submetido a administração de 4000 UI/dia de vitamina D.

O tempo de reacção no grupo a que foram administradas 2000 UI/dia de vitamina D apresentou-se mais lento, sendo que o tempo de reacção do grupo submetido a dosagem de 4000 UI/dia foi significativamente mais lento ainda.

Os tempos de reacção podem aumentar o risco de queda e fracturas subsequentes. Estes dados estão em consonância com o já conhecido de que suplementação de vitamina D de 2000 UI/dia ou superior aumenta o risco de quedas nos idosos.

Troponina e lesão do miocárdio

Troponina e lesão do miocárdio

O enfarte do miocárdio era diagnosticado através da clínica, ECG e dados analíticos e, particularmente, aumento das enzimas cardíacas ( CK-mb ).

A troponina, e nomeadamente a troponina cardíaca ( cTn ), apresenta uma maior especificidade e este facto faz com que seja actualmente o marcador utilizado para detectar a lesão do miocárdio. A necrose do miocárdio faz subir a troponina sérica ou plasmática, mas também outras causas patológicas cardíacas e sistémicas podem levar a esse aumento.

O aumento da troponina resulta num prognóstico pior. A dinâmica da concentração sérica, ou plasmática, da troponina ( aumento e diminuição dessa concentração ) ajuda a fazer o diagnóstico diferencial entre necrose do cardiomiócito e outras causas etiológicas.

Refira-se que a especificidade da troponina, não sendo total, é mais elevada do que a que apresentam outras enzimas cardíacas.

O enfarte do miocárdio é definido como necrose do miocárdio por isquémia prolongada. Clinicamente define-se enfarte do miocárdio como lesão aguda do miocárdio detectada por biomarcadores cardíacos em concentrações anormais num contexto de isquémia miocárdica aguda.

O enfarte do miocárdio define-se pela dinâmica da troponina no sangue com uma subida, seguida de descida dessa concentração num quadro sugestivo de isquémia do miocárdio.

A troponina é uma proteína do músculo, esquelético ou cardíaco, constituída por 3 isoformas, nomeadamente troponina T, troponina I e troponina C, sendo que as troponinas cardíacas ( cTnT e cTnI ) são componentes da unidade contráctil dos cardiomiócitos e apresentam-se quase exclusivamente no coração.

As cTnI ecTnT são biomarcadores cardíacos preferíveis para fazer a avaliação das lesões das células cardíacas:

• a cTnI não sofre aumento sérico após lesão noutros tecidos que não o cardíaco
• com a cTnT, a subida da concentração sérica pode ser de origem musculoesquelética, pois que se podem detectar subidas da concentração sérica de cTnT após lesão musculoesquelética e aquela isoenzima ser de origem muscular que não o coração. Note-se que a falta de especificidade da cTnT não é devida propriamente à isoenzima em si mas sim da técnica que a determina que não apresenta total especificidade relativamente à substância.

A troponina existe numa forma ligada à miosina e noutra forma citosólica livre

Estas 2 formas da troponina, ligada e livre, podem ser a causa da diferente libertação da troponina no soro.

Vários mecanismos existem como responsáveis pela libertação da troponina:

• tipo 1: por necrose dos miócitos com lesão irreversível das miofibrilhas
• tipo 2: por apoptose
• tipo 3: aumento do turnover normal dos cardiomiócitos
• tipo 4: libertação celular de produtos de degradação da cTn
• tipo 5: aumento da permeabilidade da parede celular
• tipo 6: formação e libertação de ampolas membranosas

Como se compreende, alguns destes mecanismos não são lesões irreversíveis dos cardiomiócitos.

A determinação da concentração sérica, ou plasmática, da troponina não permite fazer a dedução do mecanismo causador desse aumento.

É considerada lesão do miocárdio a subida da concentração dos biomarcadores de lesão do miocárdio, e nomeadamente da cTn; a concentração de troponina deve ser superior ao percentil 99 do limite de referência superior da normalidade.

A lesão cardíaca pode ser:

• aguda: apresentando um aumento dinâmico novo e/ou padrão de diminuição de valores de troponina cardíaca acima do percentil 99
• crónica: em que a concentração da troponina no sangue se mostra persistentemente elevada mas sem grandes variações

Os valores da concentração da troponina, em altas concentrações, indicam apenas haver lesão do músculo cardíaco, não dando qualquer indicação dos mecanismos fisiopatológicos que estão na base dessa alteração da concentração.

Estas subidas de concentração podem ser secundárias a um estiramento mecânico induzido por pré-carga ou stress fisiológico em indivíduos saudáveis, além de poderem ser motivadas essas subidas por isquémia ou processos inflamatórios.

Na ausência de isquémia, pode a concentração de cTnI elevar-se, de forma reversivel, pelo aumento transitório da pré-carga do ventrículo esquerdo.

Aumento da concentração da troponina em patologias que não enfarte do miocárdio, como por exemplo insuficiência cardíaca, está em paralelo com pior prognóstico e aumento da mortalidade.

Elevação da concentração da troponina pode verificar-se em situações, para além do enfarte do miocárdio, como anemia, taquiarritmia ventricular, insuficiência cardíaca, insuficiência renal crónica, hipotensão arterial, choque ou hipoxemia.

Nestas patologias podemos verificar não haver lesão do miocárdio, aumento da cTn com lesão do miocárdio que não enfarte do miocárdio e até, em casos mais graves, existência de necrose cardíaca com evidência clínica seguida de elevação da concentração sérica da troponina cardíaca.

Diversos mecanismos podem causar lesão do miocárdio. Estão entre eles:

• isquémia
• desequilíbrio do aporte de oxigéneo e seu consumo: aumento do consumo do oxigéneo pelo miocárdio como se verifica nas taquiarritmias sustentadas, hipertensão arterial grave com ou sem hipertrofia do ventrículo esquerdo
• insuficiência cardíaca
• miocardite
• miocardiopatias
• síndrome de Takotsubo
• procedimentos de revascularização coronária
• outros procedimentos cardíacos
• ablação de arritmias
• desfibrilação eléctrica
• contusão cardíaca

Outras causas podem existir de aumento da troponina por lesão do miocárdio secundárias a doenças sistémicas, como sendo:

• sépsis e doenças infecciosas
• doença renal crónica
• icto ou hemorragia subaracnodeia
• embolia pulmonar e hipertensão pulmonar
• miocardiopatia inflamatória: amiloidose, sarcoidose
• quimioterapia
• doentes em estado grave
• exercício extremo como corredores de maratona

A lesão do miocárdio é condição necessária mas não suficiente para o diagnóstico de enfarte de miocárdio.

Para haver diagnóstico de enfarte do miocárdio tem de haver provas de isquémia do músculo cardíaco. Falamos em enfarte agudo do miocárdio quando uma lesão aguda do miocárdio se associa a um padrão de aumento e/ou diminuição das concentrações séricas da cTn com pelo menos um valor acima do percentil 99 e isto é causado por isquémia do miocárdio.

Conclusão:

1. Subida das concentrações séricas, ou plasmáticas, da troponina cardíaca constitui um biomarcador de lesão do miocárdio
2. Existem vários mecanismos de libertação da troponina cardíaca no sangue
3. Diagnóstico de enfarte é feito pela dinâmica da troponina cardíaca quando acompanhado de clínica sugestiva
4. Troponina cardíaca pode elevar-se, para além das situações de enfarte agudo do miocárdio, em patologias cardíacas e sistémicas
5. O aumento de troponina cardíaca, indicando lesão do cardiomiócito, resulta num prognóstico mais grave com aumento da mortalidade.

@ # # @

Quiz Troponina:

Relativamente à lesão do miocárdio, não é verdade:

1. A troponina pode aumentar por diversas patologias sistémicas
2. Lesão do miocárdio é sinónimo de isquémia miocárdica aguda
3. O aumento da troponina, indicando lesão de miocárdio, resulta num prognóstico pior
4. Pode existir lesão do miocárdio aguda sem isquémia aguda

É falso que:

1. A cTnT não aumenta após uma lesão em tecidos não cardíacos
2. Para falarmos em lesão do miocárdio, os níveis de cTn no sangue devem ultrapassar o percentil 99 do LSN ( limite de referência superior da normalidade ) e deve existir isquémia
3. A troponina apenas é libertada quando existe necrose dos miócitos
4. A actual definição de enfarte agudo do miocárdio requer uma dinâmica de aumento/diminuição da concentração da troponina causada por isquémia miocárdica com, pelo menos, um valor acima do percentil 99 do LSN