Avaliação de testes diagnósticos

Avaliação de testes diagnósticos

Estudos estatísticos

A avaliação de testes diagnósticos, por métodos estatísticos, é uma condição importante, quer sob o ponto de vista epidemiológico quer sob o ponto de vista de investigação clínica. O desempenho dum teste está dependente da presença ou ausência de desvio em relação à realidade, denominado como “ausência de viés”, e de precisão do teste, em que o mesmo teste realizado na mesma amostra deverá dar o mesmo resultado, ou seja, o desempenho do teste depende da validade e da reprodutibilidade do teste em causa.

• Reprodutibilidade ou repetibilidade dum teste é a propriedade estatística da consistência dos resultados quando o exame é realizado repetidamente; o facto de um teste ter uma óptima reprodutibilidade não significa que esteja correcto, pois o resultado pode ser reprodutível e errado;
• Validade ou acurácia é a propriedade estatística do grau do teste, ou estimativa baseada nesse teste, determinar o valor verdadeiro do que está a ser mensurado; a validade determina se um teste está a mensurar o valor verdadeiro ou quanto se afasta dele;
• Relação entre precisão e acurácia é a relação entre o valor verdadeiro de uma determinação quantitativa e o valor determinado pelo teste em termos de alta ou baixa validade e reprodutibilidade.

• Esta relação precisão/acurácia é importante na determinação da validade do teste. Um teste com uma reprodutibilidade baixa, mas em que a média de valores se encontra próxima do valor verdadeiro, determina que o teste pode ser válido mas com pouca utilidade. Por outro lado, um teste com uma reprodutibilidade alta não significa que os valores obtidos sejam correctos, pois os valores podem estar longe da vida real.

É fundamental, para separar doentes de sadios, com base nos resultados de um teste, a validade e a reprodutibilidade serem mensurados de forma adequada.

Reprodutibilidade, repetibilidade ou precisão é a propriedade do teste capaz de produzir resultados consistente quando realizados de forma independente e sob as mesmas condições de trabalho.

Melhores resultados de reprodutibilidade são alcançados no trabalho de laboratório com condições controladas de trabalho. Um baixo nível de reprodutibilidade atenua as verdadeiras correlações entre os eventos, limitando a utilidade de diagnóstico clínico. A avaliação de reprodutibilidade serve para verificar a concordância de resultados entre leituras dum mesmo evento ou para comparar métodos diferentes de diagnóstico e dessa forma avaliar o erro na aferição. A comparação dos resultados pode ser apresentada através da taxa global de concordância entre examinadores ou pelo indicador k.

Índice k ( k ) é uma forma muito comum de exprimir a confiabilidade de um teste sendo um avanço comparativamente à taxa geral de concordância, pois é um indicador ajustado levando em conta a concordância devida ao acaso ou chance

O k dá a proporção de concordância não devida à chance, ou não aleatória ( além da esperada pela chance ) variando entre “ menos 1 “ ( completamente desacordo ) e “ mais 1 “ ( acordo total ). Se a medida concorda de forma mais frequente do que o esperado pela chance, o valor de k é superior a zero; um zero para k indica que as leituras são iguais às feitas ao acaso.

Como se determina o valor k?

Exemplo: foram vistas 120 lâminas por 2 observadores; o 1º identificou 20 resultados positivos e

100 negativos enquanto o 2º observador identificou 30 resultados positivos e 90

negativos, gerando 106 resultados concordantes ( 18 + 88 ) e 14 discordantes ( 2 + 12 ).

A taxa geral de concordância foi de 88.3% ( 106/120 ) e o valor k de 65%.

K é obtido pela fórmula

K = (Po – Pe ) / ( 1 – Pe )

em que Po são as concordâncias observadas

Pe são as concordâncias esperadas

Po = ( a + b ) / ( a + b + c + d )

Pe = { [ ( a + b ) ( a + c ) ] + [ ( c + d ) ( b + d ) ] } / ( a + b + c + d )²

Na interpretação de k deve ter-se em consideração:

• tipo de evento e outros factores: o nível de concordância é dependente de várias permissas, nomeadamente tipo de evento, factores que se relacionam com o examinador, factores relacionados com o procedimento e factores que se relacionam com o ambiente onde se realizam os testes. A concordância varia na relação inversa com o número de categorias de resultados ( valores positivo/negativo em comparação com valor alto/médio/intermédio/baixo, por exemplo );
• prevalência: a prevalência na população tem repercussão no resultado final e tende a variar paralelamente, a prevalência com o nível de reprodutibilidade, pois o k depende da concordância que é devida ao acaso. Por este facto, a prevalência de evento deve ser fornecida aquando do fornecimento do valor k;
• independência da avaliação: as avaliações devem ser independentes umas das outras e esta independência também tem de ser aplicada à verificação validade/acurácia

Validade de um teste diagnóstico

A validade de um teste refere-se ao quanto um teste tem utilidade para diagnosticar um determinado evento ( validade simultânea ou concorrente ) ou para predizer esse evento ( validade preditiva ), seja em termos quantitativos ou qualitativos.

Para determinar a validade, compara-se os resultados do teste em estudo com os de um teste padrão ( padrão ouro ).

Sensibilidade e especificidade

Os melhores testes são aqueles que menos resultados falsos positivos e falsos negativos apresentam

Com base nestes resultados do quadro, temos que:

• Sensibilidade a / ( a + c )
• Especificidade d / ( b + d )
• Prevalência ( real ) ( a + c ) / N
• Prevalência estimada ( teste ) ( a + b ) / N
• Valor Preditivo Positivo ( VPP ) a / ( a + b )
• Valor Preditivo Negativo ( VPN ) d / ( c + d )
• Classificação correcta ( acurácia ) ( a + d ) / N
• Classificação incorrecta ( b + c ) / N

Daqui se pode afirmar que:

• Sensibilidade é a capacidade do teste de detectar os verdadeiros positivos
• Especificidade é a capacidade do teste de determinar quais os verdadeiros negativos
• Co-positividade e co-negatividade são as designações que se usam em substituição, respectivamente, de sensibilidade e especificidade, nas situações em que se usa outro teste considerado referência e não os diagnósticos de certeza ( usado nos casos de sensibilidade e especificidade ). Co-positividade e co-negatividade também se designam de sensibilidade relativa e especificidade relativa
• Ponte de corte dos resultados positivos: teste com 100% de sensibilidade e de especificidade raramente existe, pois aumentando-se a sensibilidade diminui-se a especificidade e vice-versa. Na defenição de ponto de corte tem de se levar em consideração a importância relativa da sensibilidade e especificidade do teste.
• Valor preditivo é o valor de um teste em predizer o ocorrência de doença e responde à questão:” Com o teste positivo ( ou negativo ), qual a probabilidade do sujeito estar na verdade doente ( ou saudável ) ? “. Esta característica do teste é denominada de Valor Preditivo Positivo ( ou Negativo ) e é obtida pela interacção de 3 variáveis: sensibilidade, especificidade e prevalência do evento
• Valor Preditivo Positivo designa a proporção de indivíduos doentes entre os testes positivos
• Valor Preditivo Negativo designa a proporção de indivíduos saudáveis entre os testes negativos
• Relação entre Valor Preditivo e Prevalência: sensibilidade e especificidade são propriedades inerentes ao teste, apenas variando por erros técnicos, enquanto que os VPs dependem da prevalência, aumentando o VPP paralelamente à prevalência enquanto que o VPN tem uma relação inversa com a prevalência.

Os resultados falsos positivos e falsos negativos podem minimizar pela combinação de testes em paralelo ( 2 ou mais testes realizados simultâneamente ) ou em série ( 2 ou mais testes realizados em sequência ) para a determinação do resultado positivo.

Para aumentar a especificidade ( reduzir falsos positivos ), o resultado apenas é considerado positivo se, pelo menos, 2 testes forem positivos; para aumentar a sensibilidade ( reduzir os falsos negativos ) considera-se que basta um único teste positivo como suficiente para o diagnóstico ser positivo.

Erro sistemático e erro aleatório na determinação da sensibilidade e especificidade

Erro aleatório é o erro que pode ocorrer por acaso, sendo avaliado pelo cálculo de intervalo de confiança para a sensibilidade e especificidade do teste.

O intervalo de confiança indica o leque de variação dos resultados obtidos para se poderem comparar com os testes convencionais.

Para minimizar os erros aleatórios, deve-se estimar o tamanho da amostra necessário para determinar a validade do teste baseado na construção de intervalos de confiança, devendo-se definir os valores da sensibilidade e especificidade do teste, o que significa que temos de obter um tamanho da amostra para a sensibilidade e outro ( que pode ser ou não igual ) para a especificidade.

Como se determina o tamanho da amostra para a sensibilidade e especificidade

Para este cálculo, é necessário:

• estimativa da proporção esperada de positivos ( quando este valor é superior a 50% deve ser usada a proporção de resultados negativos );
• amplitude do intervalo de confiança desejável;
• definição do intervalo de confiança ( por regra é de 95% )

N = Z * Z ( P ( 1 – P )) / ( D * D )

em que P proporção esperada

D semi-amplitude do intervalo de confiança

Z 1.96 ( para α = 0.05 e Intervalo de Confiança de 95% )

Exemplo: Num estudo para determinar a sensibilidade de um teste, espera-se que 80% dos doentes

com a doença, sejam positivos

Qual o tamanho da amostra de indivíduos doentes para se estimar uma sensibilidade do

teste de 80% ( 1 ) com um intervalo de confiança de 95% ( 3 ) e precisão de 0.04 ( 2 )?

Considerando as 3 premissas necessárias para o estudo da amostra, temos que:

1. Proporção esperada de casos com doença e teste positivo = 0.20 ( 80% [ 1 ] é superior a 50%, pelo que se usa o valor dos negativos que é de 20% )
2. Espectro do intervalo de confiança = 0.08. Usa-se a semi-amplitude ( 0.04 [ 2 ] acima ou 0.04 [ 2 ] abaixo ) como erro máximo aceitável
3. Intervalo de confiança de 95% ( 3 )
4. Substituindo as variáveis da fórmula pelos valores numéricos, obtemos

N = 1.96 * 1.96 ( 0.20 ( 1 – 0.20 )) / ( 0.04 * 0.04 ) = 384 doentes

Na determinação do tamanho da amostra para a especificidade do teste os procedimentos são os mesmos

Exemplo: se se espera 90% de negatividades para um teste, 216 indivíduos deveriam ser a amostra

para termos uma especificidade de 90% ± 0.04 com um IC = 95%

Erro sistemático: os viés mais comuns são os de amostragem, de medida do teste e de relato dos resultados

• Viés de amostragem é um tipo de erro no qual a amostra estudada não é representativa da população alvo, como acontece, por exemplo, quando a amostra é feita em serviços de referência que tende assim a incluir pessoas com maior probabilidade de positividade do teste do que a população em geral, dando resultados com aumento de sensibilidade do teste. Também a amostra apresentará viés de amostragem, com aumento de especificidade, se houver um número aumentado de negativos comparativamente com o normal da população em geral. Para minimizar este viés, deve a amostra ser de indivíduos que semelhem a globalidade da população à qual o teste será aplicado. A escolha de uma população com prevalência de resultados positivos leva a valor preditivo positivo sobreestimado.
• Viés de mensuração: o investigador deverá desconhecer quais os indivíduos que são positivos, ou negativos, para evitar vícios de interpretação. O ponto de corte deve ser definido antes da interpretação do teste.
• ~Viés de publicação: dado haver tendência a publicar apenas os estudos com “ sucesso “, isto leva a um bias de literatura. Para minimizar este viés de publicação, os estudos devem seguir um planeamento com um número suficiente de indivíduos para os resultados serem credíveis e devidamente publicados.

Princípios básicos de avaliação dum teste diagnóstico

Dois aspectos devem estar incluídos:

• princípio de aleatorização e mascaramento
• levar em conta a prática clínica vigente

Estudos para determinar a validade dum teste incluem a variável preditiva ( resultado do teste ) e a variável efeito ( presença ou ausência da doença ).

Glicosilação proteica, um marcador de diagnóstico e prognóstico em doenças inflamatórias intestinais

Glicosilação proteica, um marcador de diagnóstico e prognóstico em doenças inflamatórias intestinais

Proteínas e lípidos têm as suas estrutura e função alteradas pela adição de glicanos àqueles compostos. As proteínas requeridas para a regulação das células imunológicas são modificadas pelos glicanos, e estas alterações se relacionam com condições inflamatórias.

Verificou-se que os glicanos regulam a activação das células T bem como a estrutura das imunoglobulinas ou sua função. Também os glicanos, na sua interacção com as proteínas, interfasem na interacção dos agentes microbianos e as células imunes ou epiteliais, e têm acção na malignização das células intestinais ou hepáticas.

A glicosilação das proteínas é uma modificação pos-transducional que fornece às proteínas diversificidade estrutural que é requerida para as interacções com outras proteínas e células.

Devido às múltiplas funções dos glicanos, este apresenta diversificidade que reflete as múltiplas funções nas células e os glicanos actuam como um interface entre a célula e o ambiente que a rodeia

O glicoma depende dos factores genéticos e ambientais e a sua alteração correlaciona-se com o desenvolvimento de inflamação.

Alteração da resposta imunitária, de imunossupressão até autorreactividade, podem ser encontradas por perturbação da função genética que codifica glicosiltransferases específicas, o que concorda com a teoria da regulação da resposta imune pelas imunoglobulinas.

As imunoglobulinas regulam a resposta imune celular assim como a humoral.

As proteínas ligadas aos glicanos podem regular a movimentação leucocitária, reconhecimento de patogéneos, activação das células imunológicas e imunossupressão. A patogenicidade das patologias, como cancro, infecção e autoimunes, associa-se com a glicosilação proteica. Nestas patologias estão incluídas, entre outras, as doenças inflamatórias intestinais.

Alteração da glicosilação proteica pode ser usada como marcador de diagnóstico e prognóstico bem como alvo na terapêutica das doenças inflamatórias intestinais.

Desenvolvimento das células T, sua activação, sinalização, diferenciação, proliferação bem como seleção dos timócitos são regulados pela glicosilação, podendo as doenças autoimunes e neoplasias surgir quando há alteração da glicosilação proteica.

Na  doença  inflamatória  intestinal  não  está  claro  se  a  glicosilação  é  o factor indutor ( factor inicial ) ou acelerador ( factor tardio ). Verificou-se que o glioma dos doentes com DDI difere dos não afectados por esta patologia, sendo que há uma diminuição dos N-glicanos ramificados e aumento da fucosilação ( adição de fucose ao N-glicano com uma ligação α-1,6 ). Estas alterações do glicoma aumentam a imunorresposta intestinal mediada pelas células T. As células T dos doentes com DDI apresentam um perfil de glicoma associado com um limiar mais baixo da activação e aumento da sinalização e resposta inflamatória.

As citoquinas IL2 e IL7 têm a capacidade de modificar a expressão das enzimas do complexo de Golgi que controlam a N-glicosilação das células T.

Um ambiente inflamatório tem influência sobre a N-glicosilação das células T alterando-lhes a sua função.

A N-glicosilação desregulada no complexo de Golgi promove a autoimunidade e pode ser provocada por alterações genéticas ( nomeadamente de IL2RA, IL7RA, MGAT 1 e CTLA-4 ) bem como alterações ambientais como a luz solar ou a vitamina D. Estes factos estão em consonância com a teoria de que a N-glicosilação é um factor precoce da etiologia da DDI.

A N-glicosilação desregula a resposta T e contribui para o desenvolvimento de certas patologias como DDI.

Glicocálice

Glicocálice é um complexo revestimento das células formado por cadeias glicosadas e que fazem a mediação entre as células intestinais e a microbiota intestinal.

A exposição da microbiota intestinal aos glicanos, sejam da dieta ou das células intestinais, afecta a composição desse microbioma, bem como da sua função. Disbiose pode resultar da variação no glicocálice ou flutuação da quantidade dietética dos glicanos e essa disbiose pode originar diversas patologias entre as quais a DDI.

Os glicanos, sejam celulares ou da dieta, podem causar pressão selectiva em espécies específicas de bactérias que podem ser divididas em espécies generalistas ou especialistas. É o que acontece na Doença de Crohn em que aos indivíduos falta uma cópia de FUT 2 e são não secretores, havendo assim alteração de microbioma intestinal e aumento à susteptibilidade à infecção e inflamação.

A alteração do microbioma intestinal pode causar um maior aumento do risco de colangite esclerosante, alteração da microbioma e susceptibilidade aos agentes infecciosos, alteração na glicosilação da mucina com aumento da permeabilidade epitelial intestinal, levando a uma maior acessibilidade bacteriana e crescimento das bactérias.

Bactérias comensais, como os Bacteroides spp são capazes de induzir a fucosilação epitelial, sendo uma função da simbiose entre as células epiteliais intestinais e o microbioma.

Efeitos Clínicos

O perfil de glicosilação das IgG´s plasmáticas associa-se com o perfil clínico das DDI. Existem no soro humano múltiplas glicoformas de IgG que resultam das estruturas glicanas na região Fc das IgG. As regiões Fc dos anticorpos interactuam com as regiões Fc dos receptores ( FcγRs ) nas células imunológicas para activar as vias de sinalização e respostas a antigéneos. O tipo de glicanos que se ligam à região Fc das IgG é determinante quanto ao tipo de receptor a que se liga e assim Fc's que se ligam a FcγRs activadoras promovem a resposta inflamatória, enquanto que a ligação de Fc's a FcγRs inibitórias activam resposta anti-inflamatória.

Níveis aumentados de IgG agalactosil séricos estão presentes na Doença de Crohn e correlacionam-se com a concentração sérica da PCR. A fracção de agalactosil dos oligossacarídeos de IgG fucosilada associa-se directamente com a severidade da Doença de Crohn.

O padrão de glicosilação da IgG é diferente de patologia para patologia entre as diferentes doenças inflamatórias intestinais, com diferente nível de severidade e resposta terapêutica.

Assim o glicoma sérico pode ser utilizado como um marcador de prognóstico nos doentes com DDI.

Anticorpos séricos contra os glicomas podem ser utilizados como marcadores autoimunes e alterações inflamatórias

Anti-glicoproteína  2,  anti-manobioside  carbohidrate IgG e anti-Saccharomyces cervisiae ( epítope oligomanosídico ) são marcadores utilizados no diagnóstico da DDI em fase precoce da doença, para determinar a actividade da patologia e prever o curso da doença.

Familiares de doentes com Doença de Crohn apresentam positividade para anticorpos anti-glicanos mais frequentemente do que pessoas sem parentes com aquela doença.

Anticorpos anti-glicanos podem ser detectados anos antes do surgimento da Doença de Crohn e associam-se com complicações da doença. É assim, o glicoma sérico, um marcador importante de diagnóstico e prognóstico.

Alteração de padrão de glicosilação na mucosa pode também ser um factor prognóstico na DDI.