Volume plaquetário médio

Volume plaquetário médio

As plaquetas são fragmentos citoplasmáticos de megacariócitos, com forma discóide, que normalmente se encontram em número de 150000-400000/ μl no sangue periférico. A sua principal função é de prevenir a hemorragia.

A trombocitopoietina é o principal agente de controlo na regulação da produção plaquetária. As plaquetas contêm, no seu citoplasma, RNA, mitocôndrias, um sistema canalicular e vários tipos de grânulos, lisossomas  (  contendo  ácido  hidrólico ),  corpos  densos  ( contendo ADP, ATP, serotonina, histamina, cálcio ) e α-grânulos ( contendo fibrinogéneo, factor V, trombospondina, factor de von Willebrand ).

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De entre os parâmetros fornecidos pelos analisadores hematológicos no hemograma, os índices plaquetários são os mais ignorados, devido à dificuldade de padronização, e por serem afectados por muitos problemas metodológicos. De entre os índices plaquetários, o volume plaquetário médio ( MPV ) é o que tem despertado mais atenção, particularmente em situações de trombose e hemostase, mas também noutras doenças como é o caso da diabetes melitus, patologia tiroideia, doenças vasculares e outras.

Devido a muitas interferências, da mais diversa ordem, que podem alterar o MPV, o valor referência deste índice deve ser determinado em cada laboratório. No entanto, um valor de 6.5 fl a 9.5 fl é o habitualmente considerado como o intervalo de referência.

O volume plaquetário médio é uma variável biológica que se relaciona com a função e actividade das plaquetas. A avaliação do tamanho e morfologia plaquetária torna-se útil no diagnóstico de doentes com alterações plaquetárias, e por essa razão o MPV tem muita importância, particularmente nas trombocitopenias e trombocitoses. O valor do MPV pode ser influenciado por muitas variáveis, desde a tecnologia utilizada, a população, efeitos dos anticoagulantes sobre as plaquetas, além de variáveis pré-analíticas como a temperatura e tempo de armazenamento do sangue.

As plaquetas, sabe-se actualmente, têm função importante, para além da tradicional na trombose e hemostase, em diversas patologias tais como a doença coronária, doenças mieloproliferativas, diabetes melitus, pré-eclâmpsia, doença inflamatória intestinal e outras. O EDTA, apesar de ser o anticoagulante comummente utilizado na contagem de células sanguíneas, pode provocar alterações na forma e ultra-estrutura plaquetária. As plaquetas colectadas com EDTA alteram-se com o tempo e a temperatura, tornando-se esféricas, enquanto que se o anticoagulante escolhido for o citrato elas tornam-se discóides. Esta alteração da forma das plaquetas, motivada pelo anticoagulante usado, provoca um aumento aparente de cerca de 20% do MPV nas primeiras 2 horas em exposição ao EDTA relativamente às colheitas feitas utilizando citrato como anticoagulante.

Estudos demonstraram que o MPV aumenta nas 2 primeiras horas, quando é usado o EDTA como anticoagulante, cerca de 0.5 fl ou menos.

As plaquetas têm importante papel no desenvolvimento do trombo intravascular, que é a principal causa de síndrome coronário agudo. Após a erosão ou ruptura da placa de ateroma, a activação plaquetária é fulcral nos acontecimentos pré-trombóticos que acabam em enfarte de miocárdio. O aumento da reactividade plaquetária está associado à evolução do volume plaquetário, sendo que plaquetas grandes mostram-se enzimática e metabolicamente mais activas, tendo alto potencial trombótico.

O MPV é um marcador da actividade plaquetária. Valores elevados de MPV constituem factores de risco independente para o enfarte de miocárdio em doentes com doença coronária. Valor de MPV superior a 9.6 fl é um factor de risco significativo para o desenvolvimento de enfarte do miocárdio. Plaquetas grandes na circulação sanguínea levam a uma maior agregação e facilitam a formação do trombo. Esse índice plaquetário encontra-se aumentado em doentes com enfarte de miocárdio, AVC, diabetes melitus e é considerado um marcador preditivo de futuros eventos coronários após um episódio de enfarte do miocárdio. Também um MPV mais alto se correlaciona positivamente com um maior risco de reestenose após angioplastia coronária.

Do número total de plaquetas existentes no organismo humano, 30% encontram-se no baço e as restantes 70% na circulação, permanecendo aqui cerca de 10 dias, ao fim dos quais são removidas pelas células reticuloendoteliais hepáticas e esplénicas. As plaquetas circulantes, em presença de uma lesão da parede de um vaso, aderem a essa superfície lesada constituindo o principal componente do tampão hemostático inicial. Anormalidades, funcionais ou de número, das plaquetas podem causar ruptura nessas fases iniciais, resultando hemorragia.

A hemostase é influenciada pelas plaquetas, por estas formarem o tampão hemostático primário, secretarem componentes importantes para posterior recrutamento de outras plaquetas, formarem uma superfície adequada para o processo de coagulação poder ocorrer, actuarem na libertação de promotores de reparação do endotélio e na restauração da arquitectura normal do vaso.

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As plaquetas, normalmente, circulam sem aderirem ao endotélio vascular. Quando ocorre uma lesão da parede, produtos sub-endoteliais, como o colagéneo, ficam expostos e as plaquetas aderem a ele, formando um tampão hemostático.

Cada megacariócito produz 1000 a 2000 plaquetas, e as diferenças de morfologia ou fisiologia são determinadas ainda antes da fragmentação. O processo de diferenciação do megacariócito e produção plaquetária é controlado por factores humorais que são produzidos como resposta ao consumo e destruição das plaquetas.

Situações que aumentam a hematopoiese são situações em que, também, a maturação citoplasmática dos megacariócitos é mais rápida que a maturação nuclear, e as plaquetas formadas nestes casos têm um volume maior e apresentam-se metabolicamente mais activas. O tamanho das plaquetas, e com ele o MPV, não varia na sua vida no compartimento circulatório, o que demonstra que a heterogeneidade no tamanho não é consequência da idade das plaquetas mas sim determinado durante a megacariocitopoiese e a trombocitopoiese. Há quem postule que a produção de plaquetas grandes e hiperactivas se associa a um aumento do número de cromossomas no núcleo do megacariócito.

Como se disse atrás, o tamanho plaquetário é um marcador, possivelmente determinante, da função plaquetária. Plaquetas grandes são mais reactivas e agregáveis, contêm mais grânulos densos, são metabolica e enzimaticamente mais activas que as plaquetas pequenas e possuem potencial trombótico maior. As concentrações de tromboxano A2, serotonina, β-tromboglobolina e proteínas de superfície pró-coagulatórias ( P selectina e glicoproteína IIIa ), todas substâncias pró-coagulatórias, estão em valores mais elevados em plaquetas maiores do que em plaquetas mais pequenas.

O MPV não pode, nem deve, ser avaliado separadamente da contagem de plaquetas no sangue. O volume plaquetário é relacionado com a função plaquetária, e é um índice mais sensível que o número de plaquetas como marcador de interesse clínico.

O MPV aumentado após enfarte de miocárdio, é um factor de risco de enfarte recorrente. Um MPV superior a 9 fl, em doentes com enfarte de miocárdio, associa-se a um risco maior de complicações , nomeadamente morte, insuficiência cardíaca e episódios isquémicos pós-enfarte.

Um alto valor de MPV, superior a 12 fl, demonstrou a ocorrência de doença coronária ( sensibilidade 34%, especificidade 98% ) além de evidenciar risco de enfarte de miocárdio com uma sensibilidade de 46% e uma especificidade de 87%, igual à da CK-mb e superior à da troponina I.

Um estudo relaciona o MPV com a severidade clínica e eventos cerebrovasculares isquémicos agudos. Indivíduos com MPV mais elevado apresentam risco superior de AVC grave do que indivíduos com um valor de MPV mais baixo. Valores de MPV altos associam-se a desfechos mais graves no que diz respeito ao AVC, independentemente de outros parâmetros clínicos.

É observada correlação negativa entre o MPV e a contagem plaquetária . Foi estabelecido um aumento do risco de AVC de 11% por cada fentolitro que aumente o MPV. Um persistente e elevado MPV, após AVC isquémico, está associado a recorrência de AVC e morte.

O MPV é um bom marcador da reestenose. Na reestenose verifica-se um aumento do MPV, acompanhado por diminuição do número de plaquetas.

O MPV é uma medida indirecta da reactividade plaquetária, podendo refletir mudanças no nível de estimulação ou na taxa de produção plaquetária.

Um MPV elevado pode ser encontrado em CID, pré-eclâmpsia, diabetes melitus, doenças cardíacas, hipertiroidismo, esplenectomia, α-talassémia, β-talassémia, doentes com HIV, púrpura trombocitopénica trombótica, púrpura trombocitopénica idiopática, e outras. Em doenças mieloproliferativas, como LMC e mielofibrose ou trombocitemia essencial, as plaquetas frequentemente, embora não sempre, são grandes e anormalmente heterogéneas. A policitemia vera não se associa a plaquetas anormais e grandes. Plaquetas com volume plaquetário médio elevado também aparecem no síndrome de Bernard-Soulier e na anomalia de May-Hegglin. No síndrome das plaquetas cinzentas, devido à libertação dos α-grânulos, as plaquetas são agranuladas ou hipogranuladas e têm um MPV elevado.

O MPV pode estar diminuído em caso de sépsis, quimioterapia, doenças inflamatórias intestinais ( colite ulcerosa e doença de Crohn, nestas por aumento do consumo plaquetário, provavelmente pelas hemorragias gastrointestinais que as úlceras da mucosa causam  ), hipotiroidismo, anemia megaloblástica e síndrome de Wiskott-Aldrich.

A hiperactividade plaquetária é acompanhada pelo aumento da síntese do tromboxane A2 e/ou diminuição de prostaciclinas. Plaquetas com alto MPV são agregáveis e reactivas pois contêm grânulos mais densos que secretam mais serotonina, β-trombomodulina e tromboxano A2. Isto sugere haver uma relação entre a função plaquetária e as complicações diabéticas.

O MPV apresenta uma relação directamente proporcional à ploidia do megacariócito.

Na anemia ferropriva há um aumento do número de plaquetas circulantes. A homeostasia das plaquetas, nesta patologia, é influenciada pela severidade da anemia, sendo que níveis mais baixos de ferro cursam com valores mais altos de número de plaquetas. Isto, provavelmente, é devido a que o rápido tempo de maturação e/ou aumento poliplóide dos megacariócitos resulta num aumento de produção de plaquetas. O MPV encontra-se diminuído na anemia ferropriva.

O MPV é um índice plaquetário capaz de auxiliar na distinção entre as trombocitopenias causadas por redução da semi-vida plaquetária ( onde o MPV é alto ) das trombocitopenias cuja etiologia é a redução da produção medular ( nas quais o MPV é baixo ).

Um distinto, e único, aspecto do desenvolvimento do megacariócito é o processo de poliploidização nuclear. Durante a diferenciação terminal, antes de se dar a fragmentação citoplasmática, os megacariócitos sofrem variado número de ciclos de endomitoses e ficam poliploides.

A trombopoietina ( TPO ) é o principal regulador do processo de desenvolvimento do megacariócito e da produção de plaquetas. Esta acção é modulada por uma série de citoquinas e factores humorais estimuladores, nomeadamente as interleucinas 3, 6 e 11, o factor estimulante de colónia de granulócitos e monócitos ( GM-CSF ) e eritropoietina.

A adesão plaquetária processa-se quando há uma lesão de um vaso. Nesta situação, a plaqueta entra em contacto com o colagéneo ocorrendo a secreção do factor de von Willebrand, que se liga a uma proteína de membrana, a glicoproteína Ib ( GpIb ). O factor de von Willebrand serve de ponte entre as plaquetas e o endotélio. Quando há falta desta glicoproteína, a pessoa apresenta o síndrome de Bernard-Soulier. Quando há falta de factor de von Willebrand aparece a doença de von Willebrand. Em ambos os casos as plaquetas não conseguem aderir ao subendotélio.

Na hematopoiese normal o número de plaquetas é determinado pelo número de megacariócitos, e a ploidia dos mesmos é directamente proporcional ao MPV. Esta relação é observada também em estados patológicos , sendo que em doentes com hipoplasia medular ou trombocitose reactiva verifica-se um MPV baixo e uma redução da ploidia megacariocítica , enquanto que em doentes com destruição plaquetária por um mecanismo imunológico se verifica um MPV alto e uma ploidia maior dos megacariócitos.

Os parâmetros de volume plaquetário são estáveis ao longo da vida das pessoas normais, não sendo influenciados, nas mulheres, pela menstruação. A relação do MPV e idade gestacional é incerta, embora o MPV tenda a ser maior em recén-nascidos de termo do que em prematuros.

Importante dado fornecido pelo MPV é a distinção entre trombocitopénia por hiperdestruição ou por diminuição de produção. Na hiperdestruição verifica-se um MPV aumentado enquanto que a diminuição da produção se acompanha de baixo MPV. Dado que a mudança na ploidia megacariocítica precede a mudança de tamanho das plaquetas em 2 dias, o MPV é útil somente a partir do 3º dia de trombocitopenia.

Os doentes tratados por quimioterapia apresentam um baixo MPV, ou normal no limite inferior, face à profunda trombocitopenia. Assim que a produção das plaquetas é recuperada, após o tratamento de quimioterapia, o MPV aumenta, mesmo antes de aumentos significativos da contagem das plaquetas se verificarem.

A membrana plaquetária contem glicoproteínas de superfície, responsáveis pela ligação ao colagéneo e factor de von Willebrand ( GpIa/IIa, GpIb/IX/V ), ao fibrinogéneo ( GpIIb/IIIa ) e a outras plaquetas via trombospondina ( GpIV ).

A trombocitopenia espúria, ou pseudotrombocitopenia, ocorre, na maioria dos casos, por acção de autoanticorpos naturais contra o complexo GpIIb/IIIa, exposto in vitro na superfície plaquetária devido ao EDTA, levando a aglutinação plaquetária secundária à ligação destes autoanticorpos, e levando à formação de agregados plaquetários in vitro que são contados como leucócitos, diminuindo assim o valor da contagem plaquetária.

As plaquetas apresentam 3 tipos de grânulos:

• grânulos densos contendo ADP, ATP, GDP, cálcio, serotonina e pirofosfato
• os α-grânulos contendo fibrinogéneo, vitronectina, factor V, factor de von Willebrand, factor plaquetário 4 e β-tromboglobulina
• grânulos lisossomais contendo galactosidades, glicoronidase e hexosaminidase

Nas plaquetas existe ainda um sistema tubular denso e canalicular, de membranas, que comunica com o exterior. A membrana plaquetária é dupla, e formada de fosfolípidos, colesterol, glicolípidos e nove glicoproteínas ( Gp I-IX ) que são o local de interacção com o plasma e parede do vaso lesado.

Citoquinas, como as interleucinas 3 e 6, influenciam na ploidia do megacariócito, podendo levar à produção de plaquetas com maior MPV e mais reactivas, explicando como estados pro-inflamatórios podem influenciar o MPV no sentido do seu aumento e criar assim condições protrombóticas. As plaquetas maiores apresentam maior número de grânulos densos, produzem mais tromboxano A2 e expressam mais GpIb e receptores GpIIb e GpIIIa.

Relação do MPV com diversas patologias:

1. Doenças cardiovasculares:
* verificou-se que um MPV igual ou superior a 11.6 fl se associa a um maior risco de enfarte do miocárdio, comparativamente com MPV inferior àquele valor
* em doentes com enfarte de miocárdio com elevação ST, o MPV é capaz de predizer, de forma independente, a mortalidade dos doentes
* também o MPV, como marcador de reestenose depois da angioplastia, em doentes com angina instável ou estável, tem impacto tempo-dependente na incidência de reestenose
* MPV altos aparecem em situações de fibrilação auricular
* em doentes com síndrome coronário agudo, diagnosticado por doseamento de troponina I e alterações electrocardiográficas, verificou-se um MPV significativamente mais alto, comparativamente com um grupo de indivíduos com troponina I normal, pelo que foi considerado o MPV ter valor como marcador de risco cardiovascular nas emergências
* verificou-se que o MPV é mais elevado em indivíduos normotensos e hipertensos que apresentam redução noturna da tensão arterial


2. Doenças cerebrovasculares:
* foi observada correlação positiva entre o valor do MPV e o desencadear do AVC, sendo o prognóstico pior quando o MPV for mais elevado, independentemente de outros parâmetros concomitantes. Também a área de enfarte cerebral apresenta correlação positiva com o valor do MPV, bem como o risco aumentado de morte

3. Diabetes:
* verifica-se que em diabéticos as plaquetas apresentam uma maior heterogeneidade devida a uma diminuição da semi-vida plaquetária, levando a um maior número de plaquetas jovens, maiores e mais reactivas em circulação. O MPV, na diabetes tipo 2, é significativamente mais elevado do que na população sadia em geral.

          4. Dislipidemias:

          * foi observado um   MPV  significativamente mais  elevado, em doentes dislipidemicos, com-

            parativamente com  indivíduos  sadios, verificando-se  que o  MPV diminui com o tratamento             da dislipidemia, mas não se correlacionando a baixa do MPV com a redução lipémica

          5. Doenças hematológicas:

          * MPV mais elevados aparecem em casos de trombocitopenia de etiologia imunológica.                          Também  no   síndrome de Bernard-Soulier, anomalia de May-Hegglin, síndrome de Epstein,               síndrome de Fechtner e síndrome de plaquetas cinzentas se observa um MPV alto

         6. Doença de Crohn:

         * o MPV é um parâmetro da actividade da doença , sendo o seu valor inferior ao valor de                        referência

Enquanto que os parâmetros do volume plaquetário são semelhantes em ambos os sexos, já o número de plaquetas circulantes verificou-se ser significativamente maior no sexo feminino, e isto deve-se a um aumento compensatório associado com a perda menstrual.

Não  se verifica  alteração do MPV com a idade. Observa-se  uma  correlação  inversa  entre  o  MPV  e  a  contagem  plaquetária,  e  isto  está  de acordo  com  uma  hipótese  teórica  que defende que a produção plaquetária está regulada para manter, uma massa plaquetária ( produto do MPV pelo número de plaquetas ) circulante, constante. Esta correlação não é observada nas trombocitopénias adquiridas, onde o MPV  é  normal  ou  diminui,  nos  casos  de  trombocitopénias  por  diminuição  de  produção  plaquetária ( leucemias agudas, anemia aplásica , quimioterapia, radioterapia ) ou onde o MPV aumenta, nos casos de trombocitopenia por aumento de destruição periférica com megacariocitopoiese normal ( púrpura auto-imune ou CID ).