ADA – Adenosinadesaminase
A adenosinadesaminase, ADA, é uma enzima que interfere de modo activo no metabolismo dos nucleotídeos da adenina, catalisando de forma irreversível a desaminação hidrolítica da desoxi-adenosina e da adenosina, levando à produção de desoxi-inosina e da inosina respectivamente, e amoníaco. Desta forma tem acção importante na maturação e activação linfomonocítica.
O seu doseamento nos líquidos biológicos ( pleural, pericárdico, peritoneal, articular ou LCR ) dá indicações válidas para diagnóstico rápido de infecção tuberculosa. Também há elevação da ADA nos casos de SIDA no soro e nas células hemáticas, elevação esta que acompanha paralelamente a evolução da doença.
Apontam-se os linfócitos CD4+ e os macrófagos como sendo os principais responsáveis pelo aumento da ADA, sendo desta forma este parâmetro um indicador de resposta imunocelular. Anemia hemolítica congénita deve-se a aumentada actividade enzimática nos eritrócitos.
A ADA é uma enzima existente em todos os tecidos, sendo mais abundante nas mucosas digestiva e órgãos linfóides, predominantemente no timo, baço e gânglios linfáticos, por ordem decrescente. Existe em menor quantidade no fígado, rim, cérebro e pulmões.
Os linfócitos T apresentam uma quantidade de ADA superior aos linfócitos B, sendo tanto mais ricos em ADA quanto mais imaturas as células forem. Pensa-se que os linfócitos B apresentam uma enzima capaz de degradar a ADA em quantidades superiores aos linfócitos T, o que explica a concentração de ADA nos linfócitos T ser 7-12 vezes superior à dos linfócitos B.
Macrófagos e monócitos apresentam níveis idênticos aos dos linfócitos T enquanto que os linfócitos null cell apresentam uma concentração de ADA, por célula, superior à dos linfócitos T.
ADA tem uma função importante na maturação dos linfócitos T e dos monócitos, bem como na maturação linfoblástica pós administração de mitogénicos como fitohemaglutinina ou concanavalina A ou com antigéneos.
A activação monocítica-macrofágica associa-se fortemente à ADA. Imunodeficiência grave congénita apresenta-se nos casos em que a ADA se apresenta em concentrações baixas nos linfócitos.
97% da concentração de ADA se encontra no citoplasma celular sendo o restante presente nos organelos. Apesar da sua localização citoplasmática, e assim intracelular, a ligação à membrana celular pela Proteína Fixadora da ADA ( PFADA ) permite que o centro activo ( centro citolítico ou de substracto ) esteja predominantemente extracelular e assim pode actuar na adenosina extracelular. O gene codificador da ADA está localizado no braço longo do cromossoma 20. Dois alelos codominantes, ADA¹ e ADA² dão origem a 3 fenótipos, ADA 1, ADA 2 e ADA 2-1, mais frequentes, sendo que estão descritos outros fenótipos menos frequentes, o ADA 3 e ADA 5.
A PFADA funciona como receptor celular para ADA1, não por promover a entrada do ADA na célula mas para a associar à membrana protegendo a célula de efeitos tóxicos da adenosina e regulando a concentração extracelular da adenosina.
No entanto, é sugerido que no rim, no túbulo contornado proximal, funcionará como receptor celular da ADA promovendo a reabsorpção de grande parte da enzima filtrada no glomérulo. Terá também papel na modulação do metabolismo da ADA e na malignização celular.
Utilização clínica da ADA
Várias técnicas laboratoriais existem para o doseamento da ADA, sendo que a maioria baseia-se na pesquiza de subprodutos da acção da enzima sobre a adenosina. Actualmente o método mais utilizado baseia-se na pesquiza de amoníaco formado e é um método colorimétrico.
Doseia-se a ADA tanto no soro como no plasma mas também nos líquidos biológicos pericárdico, pleural, LCR, peritoneal, articular bem como nas células ou tecidos.
Os valores referência para a ADA sérico ou plasmático estão no intervalo 10-25 unidades internacionais por litro.
Patologias hepáticas, como hepatite ou cirrose hepática, cursam com aumento da concentração do ADA comparativamente com patologia litiásica ou neoplásica hepática. No entanto este é um teste em desuso para a patologia hepática pela existência de outros testes mais fidedignos e que apontam maior informação.
Níveis aumentados de ADA no soro ou plasma apresentam-se em patologias em que há marcada estimulação do sistema imunitário particularmente na imunidade celular como acontece na febre tifóide, mononucleose infecciosa, tuberculose pulmonar, brucelose, lepra, pneumonia a Mycoplasma pneumoniae, febre escaro-nodular, SIDA e leucemia de células T do adulto, miastenia gravis e sarcoidose. Na gravidez a concentração de ADA declina.
ADA eleva-se em crianças com doença respiratória baixa, sendo a tuberculose pulmonar que surgem os valores mais elevados, seguindo-se por pneumonia bacteriana, pneumonia a Mycoplasma pneumoniae e pneumonia vírica.
Sugere-se que o aumento paralelo de ADA com a evolução de SIDA se deve a que o ADA é proveniente dos macrófagos e não dos linfócitos, macrófagos estes que ao contrário dos linfócitos sofrem poucas alterações durante a evolução natural da patologia.
ADA no líquido pleural
Verificou-se com grande evidência a utilidade do doseamento da ADA no líquido pleural na etiologia tuberculosa dos derrames pleurais embora a sua sensibilidade e especificidade seja alvo de discussão. O valor de referência para o líquido pleural é de 33 a 70 UI/l.
Nos derrames pleurais de etiologia tuberculosa apontam-se valores superiores a 40 UI/l sendo que se a colheita for muito precoce, o resultado pode ser um falso negativo. Estes falsos negativos também podem ocorrer em crianças muito pequenas e na tuberculose miliar.
Resultados falsos positivos também podem aparecer e surgem nos derrames de origem reumatóide, linfomatosa, tularemia e empiemas pleurais. Mesoteliomas e carcinomas brônquicos raramente cursam com aumento da ADA. Os valores de ADA no lúpus podem ser dispares, tanto se verificando valores altos como valores baixos.
ADA no líquido pericárdico
Na pericardite tuberculosa observam-se valores superiores a 40 UI/l enquanto que se o derrame for de etiologia infecciosa, inflamatória ou neoplásica, podemos obter concentrações de ADA inferiores. Pericardites purulentas ou neoplásicas podem dar resultados falsos positivos.
ADA no líquido peritoneal
O doseamento de ADA é de grande utilidade no diagnóstico diferencial no caso de peritonite tuberculosa, ajudando grandemente a diferenciar nomeadamente de peritonite neoplásica.
Resultados falsos positivos podem no entanto aparecer nas peritonites neoplásicos e fúngicas enquanto que em alcoólicos podem verificar resultados falsos negativos. É no entanto de utilidade o doseamento da ADA no líquido peritoneal nos doentes alcoólicos com cirrose hepática e ascite.
ADA no líquido articular
Em doentes com artrite reumatóide ( V. refª 21,5 ± 8,4 UI/l ) ou artrite reactiva ( V. refª 18,5 ± 10,3 UI/l ) observam-se valores elevados de ADA.
Em artrite reumatóide, artrite reactiva e artrite crónica juvenil observam-se valores elevados de ADA no líquido sinovial mas este teste tem pouco valor dado nestas patologias os valores de ADA sobrepoem-se aos observados em artrite purulenta, gota ou artrite lúpica.
A concentração de ADA no líquido sinovial está aumentada sempre que se verifique uma doença inflamatória articular. Também na artrite tuberculosa a determinação de ADA se mostra uma análise muito valiosa
ADA no LCR
Em indivíduos saudáveis a concentração de ADA no LCR é raramente superior a 2 UI/l, podendo mesmo ser indoseável. Em doentes com neoplasias do SNC observam-se valores de ADA aumentados.
Na meningite tuberculosa observam-se valores de ADA aumentados significativamente enquanto que em doenças inflamatórias ou degenerativas, bem como na meningite asséptica, os valores de ADA não diferem significativamente dos valores de referência.
Falsos negativos observam-se em fases muito precoces de meningite tuberculosa, assim como em casos de tuberculose miliar.
Linfoma ou outras neoplasias cerebrais, neurosarcoidose, neurobrucelose, meningite fúngica, meningite por Listeria, meningite vírica e toxoplasma cerebral podem cursar com altos valores de ADA.
ADA nas células hemáticas
Doseamento de ADA em linfócitos e eritrócitos é o procedimento ideal para diagnóstico de imunodeficiência congénita de déficit da enzima.
Fisiopatologia do aumento de ADA
Pensa-se que o aumento de ADA nos líquidos biológicos resulta de um aumento dos linfócitos CD4+, células especialmente ricas em ADA, ou de uma aumentada estimulação e maturação das células CD4+, mais que o seu aumento de número. Hipotetiza-se que também o macrófago jogue um papel neste aumento de concentração de ADA.
Os microorganismos causadores de infecção bem como a destruição tecidular e a lise neutrofílica resultantes podem também ajudar ao aumento da concentração de ADA nos líquidos biológicos.
O diagnóstico das membranas serosas, sinovial e meníngea por infecção por BK é um desafio médico complexo já que os exames de estudo bacteriológico são demorados e por vezes não esclarecedores e exige técnicas de alguma agressividade se se optar por estudos histológicos. A urgência da instituição terapêutica não se compadece com estas dificuldades. Assim é imperiosa uma investigação por métodos rápidos que devem ter fácil execução, não necessitarem de pessoal qualificado nem aparelhagem muito sofisticada, serem fiáveis e de baixo custo.
A determinação da actividade de ADA é um método que cumpre com estes requesitos sendo o maior obstáculo a esta técnica a presença de resultados falsos positivos e, em menor grau de severidade, resultados falsos negativos.
