Troponina
cardíaca de alta sensibilidade
Um avanço
no diagnóstico de enfarte do miocárdio com necessidade de evolução
ou um bluff comercial
O
doseamento da troponina cardíaca é recomendado desde o ano 2000,
como biomarcador de avaliação dos doentes com possível enfarte
agudo de miocárdio.
As
técnicas clássicas de doseamento de troponina cardíaca não
possuem sensibilidade analítica capaz de determinarem as
concentrações no limite superior de referência, correspondendo
este limite ao percentil 99 de referência e que constitui o valor de
cut off recomendado para o diagnóstico de lesão do miocárdio.
As
técnicas clássicas de determinação de troponina cardíaca, dado
não permitirem detectar essas concentrações patológicas próximas
do cut off, estão a ser abandonadas e substituídas por técnicas de
alta sensibilidade capazes de determinar alterações de troponina
cardíaca nas fases iniciais dos enfartes agudos de miocárdio sem
supradesnivelamento do segmento ST e que se verificam também em enfartes
muito pequenos.
Troponina
é uma proteína de alto peso molecular ( 70000 daltons ) que se
encontra nos músculos estriados esquelético e cardíaco.
A
troponina é formada por 3 subunidades: TnT, TnC e TnI.
A
troponina é uma proteína praticamente globular. A troponina T tem
por função fixar o complexo proteico à tropomiosina. É a TnT a
subunidade maioritária da proteína troponina estando presente em 2
fracções celulares, sendo uma livre citoplasmática e outra ligada
ao sistema fibrilar. A TnT existe em 3 isoformas sendo a TnT1 (
presente no músculo esquelético de contracção lenta ), a TnT2 (
presente no coração ) e a TnT3 ( presente no músculo esquelético
de contracção rápida ).
A
subunidade troponina C é a subunidade que tem a capacidade de ligar
aos iões de cálcio havendo 2 isoformas ( TnC1 e TnC2 ).
O papel da tropomiosina e troponina na regulação da contracção muscular
Tropomiosina
e a troponina e seus papéis na regulação da contracção muscular
A
terceira subunidade, TnI, tem por função inibir a actividade da
miosina ATPase bem como a união actinomiosina. Apresenta 3 isoformas
específicas de tecido humano sendo a TnI1 do músculo esquelético
de contracção lenta, a TnI2 encontrada no músculo esquelético de
contracção rápida e a TnI3 encontrada no músculo cardíaco.
A
associação entre troponina I e risco cardiovascular é
significativa, inclusivamente em níveis de TnI indetectáveis por
métodos convencionais para TnI. O mesmo se verifica para mortalidade
de causa coronária.
Foi
estabelecido como valor óptimo de TnI de alta sensibilidade, com
maior capacidade de descriminação, o valor de 7.0 pg/ml para a
população masculina, com uma sensibilidade de 39.1% ( 34.9% - 43.4%
) e especificidade de 81.8% ( 80.8% - 82.8% ).
Para
a população feminina foi estabelecido um valor menor, de 4.7 pg/ml,
com uma sensibilidade de 52.4% ( 46.5% - 58.3% ) e especificidade de
68.6% ( 67.4% - 69.7% ).
Uso clínico da Troponina T cardíaca
Foi
concluído que a determinação de TnI por método de alta
sensibilidade pode prever a doença cardiovascular na população geral de meia idade, tanto em homens como em
mulheres. Desta forma podemos considerar a hs-TnI, um marcador
específico de risco cardiovascular global, que pode ser englobado
nos scores de risco cardiovascular, no âmbito da prevenção
primária desta patologia.
O
teste hs-TnI permite um diagnóstico mais precoce de enfarte agudo de
miocárdio, dado obterem-se valores de troponina mais baixos. No
entanto, este aumento de sensibilidade obtida pela possibilidade de
detectar valores mais baixos, tem como contrapartida uma menor
especificidade, o que leva a uma maior dúvida de segurança do
diagnóstico de enfarte ( aumentam os falsos positivos ) o que
acarreta a necessidade de efectuar outras provas, invasivas ou não,
para completar o estudo do síndrome coronário agudo com vista a
confirmar ou não a presença de um enfarte agudo de miocárdio.
Na
verdade, a hs-TnI levou a surgimento de falsos positivos, visto
apesar de apresentarem valores de troponina altos os doentes não
tinham enfarte de miocárdio mas sim estavamos na presença de outras
patologias cardiológicas como miocardite, insuficiência cardíaca,
taquiarritmias, crise hipertensiva, hipertrofia ventricular esquerda,
disfunção ventricular esquerda ou dilatação auricular esquerda,
bem como poderiamos estar na presença de patologias não cardíacas
como insuficiência renal, hipertensão pulmonar, tromboembolia
pulmonar ou até situações não patológicas como em corredores da
maratona, idade avançada ou mesmo pessoas saudáveis.
Dados
estes casos de falsos positivos, o valor de troponina tem sofrido
uma nova perspectiva e nomeadamente como screening na prevenção
primária. De referir que em 75% da população se detectam níveis
de troponina I por meios de alta sensibilidade.
O
risco cardiovascular é melhor avaliado pela combinação de PCR de
alta sensibilidade, NT-proBNP e TnI convencional comparativamente com
a avaliação feita por hs-TnI ou TnI ( neste último caso não se
detectam níveis de TnI baixos ).
Também
foi verificado que a hs-TnI não se mostrou superior a NT-proBNP na
avaliação de risco cardiovascular.
Bom
indicador de risco cardiovascular mas hs-PCR, NT-proBNP e TnI
convencional revelou-se superior
As
troponinas cardíacas têm sido utilizadas no prognóstico de
transplante cardíaco e na sua rejeição aguda. As troponinas
cardíacas detetam precocemente a lesão miocárdica. A hs-TnT pode
ser útil para detectar pequenos focos de necrose miocárdica
associados à rejeição aguda pós transplante cardíaco. Valores de
hs-TnT inferiores a 17 ng/l permitem excluir a rejeição aguda com
uma sensibilidade, especificidade e valor preditivo negativo de 100%.
Isto mostra-se muito útil pois permite descartar uma rejeição
aguda de transplante por métodos não invasivos.
Uma
concentração de hs-TnT elevada pode significar uma rejeição
difusa e activa do transplante e portanto mais grave.
Bom
indicador para a rejeição aguda de transplante cardíaco
As
técnicas de alta sensibilidade são capazes de determinar
concentrações 5-10 vezes inferiores às determinadas pelas técnicas
clássicas de doseamento da troponina cardíaca para além de
apresentarem uma imprecisão analítica menor comparativamente com as
técnicas clássicas..
Em
doentes com enfarte de miocárdio de pequena extensão, a troponina
doseada por método convencional pode ser indetectável,
especialmente nas fases mais precoces do enfarte, sendo por esse
facto causa de atraso no diagnóstico precoce, e suas consequências
para os doentes serem mais gravosas.
Os
métodos de alta sensibilidade encurtam substancialmente este
período, permitindo o diagnóstico mais precocemente, ou a sua
exclusão. Também estas técnicas de alta sensibilidade permitem
diagnosticar enfartes mais pequenos do que os que as técnicas
clássicas são capazes de diagnosticar. Também a percentagem de
elevação de troponina cardíaca devida a cardiopatia isquémica
tende a diminuir, já que outras causas de lesão cardíaca passam a
ser mais frequentemente diagnosticadas.
As
técnicas de alta sensibilidade são particularmente úteis em
doentes com suspeita de enfarte de miocárdio que não apresentam
alterações de ECG ( supradesnivelamento do segmento ST ) permitindo
classificar de enfarte de miocárdio o que antes se diagnosticava,
erradamente, de angina instável.
As
troponinas cardíacas são biomarcadores muito utilizados no
diagnóstico de enfarte de miocárdio, dado apresentarem altas
sensibilidade e especificidade na lesão cardíaca. Patologias agudas
e crónicas cardíacas também podem elevar os níveis de troponina
ainda que esta subida seja inferior à observada nos enfartes de
miocárdio.
Os
doentes com enfarte agudo de miocárdio tiveram valores médios
iniciais mais altos de TnT e maior alteração absoluta nas primeiras
horas comparativamente com os doentes com doença cardíaca aguda não
coronária.
O
uso combinado de hs-TnT inicial com a variação do valor absoluto de
hs-TnT ( δ absoluto ) diferencia os doentes com enfarte agudo do miocárdio
daqueles com doença aguda não coronária.
Troponina T de alta sensibilidade e enfarte agudo do miocárdio
A
troponina cardíaca é o biomarcador preferido para o diagnóstico de
enfarte do miocárdio e é útil na estratificação do risco dos
doentes com síndrome coronário agudo e doença cardíaca isquémica
estável. A determinação por meios de alta sensibilidade permite a
detecção de valores mais baixos comparativamente com os obtidos
pelos meios convencionais e também apresentam uma maior exactidão
diagnóstica, mas o valor prognóstico destas concentrações mais
reduzidas não está bem definido. A determinação de hs-TnI
demonstra ter um desempenho no prognóstico a 30 dias, identificando
doentes com risco significativamente maior de morte cardiovascular ou
de um novo enfarte de miocárdio.
Volume plaquetário médio e risco de enfarte agudo do miocárdio
Como
interpretar o aumento da troponina sérica
O
melhor marcador bioquímico para a detecção de necrose no miocárdio
é a troponina cardíaca. Concentração máxima de troponina I ou
troponina T acima do valor de cut off, pelo menos uma vez nas
primeiras 24 horas após um episódio isquémico, indica enfarte de
miocárdio. O valor de cut off foi definido como sendo o valor do
percentil 99 para um grupo controlo.
Um
dado importante é apenas valores em subida ou em descida dos
biomarcadores cardíacos e, nomeadamente a troponina, podem ser
considerados para diagnosticar o enfarte de miocárdio, não sendo
aceite através de um valor isolado possível fazer o diagnóstico de
enfarte de miocárdio. Se recomenda uma alteração de 20% nas 3-6
horas comparativamente com o valor de amostra anterior. As amostras
devem ser colhidas às zero horas, 6-9 horas e novamente às 12-24
horas. Valores são considerados diferentes se diferirem pelo menos
3 desvios padrão.
A
cinética do marcador cardíaco ( troponina ) é fundamental na
avaliação do seu significado. Um valor alto, mas sempre
sensivelmente constante ao longo das primeiras 12-24 horas, tem mais
possibilidade de indicar uma patologia crónica, como insuficiência
renal, insuficiência cardíaca, miocardite ou amiloidose do que um
enfarte agudo do miocárdio. Por outro lado, uma alteração dinâmica
dos valores, com subida constante, tem forte possibilidade de indicar
um enfarte de miocárdio.
É
recomendado que seja considerado uma subida de 20% sobre o valor
basal da troponina às 3-6 horas como indicador de enfarte de
miocárdio em evolução; uma descida de 20% às 3-6 horas do valor
de troponina é considerado como indicativo de enfarte do miocárdio
em resolução.
Esta
alteração de 20% do valor de troponina não é capaz de diferenciar
uma lesão aguda secundária a síndrome coronário agudo de outras
causas como embolia pulmonar ou miocardite.
De
referir que as provas seriadas de troponina não são úteis para
além das 8 horas.
Actualmente
a determinação de troponina é feita por métodos de alta
sensibilidade que, ao contrário das técnicas tradicionais, têm
muito mais alta sensibilidade e desse modo um aumento da exactidão
diagnóstica e prognóstica das determinações da troponina para um
espectro de doentes cardiovasculares, incluindo síndrome coronário
agudo, insuficiência cardíaca ou doença coronária sem disfunção
do ventrículo esquerdo.
hs-troponina T, isquémia cerebral silenciosa e complicações
Com
o uso de hs-Tn continua a dar-se o mesmo valor à cinética dos
valores determinados, mas como esta técnica é mais sensível e
determina concentrações mais baixas, pode indicar estar-se em
presença dum enfarte do miocárdio mais precocemente e até detectar
doentes que antes passavam desapercebidos.
Verificou-se
que as alterações dos valores da troponina determinada por técnicas
de alta sensibilidade associam-se a risco posterior de mortalidade e
insuficiência cardíaca. A análise de troponina de alta
sensibilidade pode servir para controlar a resposta à terapêutica.
Procedimentos
como DAC ( derivação aorto-coronária ) ou AIC ( angioplastia
intraluminal coronária ) mostraram que a utilização de métodos
ultrassensíveis de determinação da troponina permite detectar um
número significativamente superior de mionecrose secundária àqueles
procedimentos ( 20% com técnicas clássicas, 33% com técnicas
ultrassensíveis ).
A
determinação da troponina pode ser importante noutras patologias
que não cardíacas coronárias, como a insuficiência cardíaca,
embolia pulmonar, insuficiência renal crónica, septicémia, efeitos
tóxicos cardíacos da quimioterapia ( a troponina é o melhor
biomarcador cardíaco na detecção de lesão cardíaca por
medicamentos ), miocardite, infecções.
Não
esquecer que a sensibilidade e especificidade da troponina são para
a necrose do miocárdio e não para o enfarte do miocárdio. O
aumento da troponina não indica a etiologia da doença.
A
troponina T cardíaca de alta sensibilidade é mais exacta que a
troponina I cardíaca de alta sensibilidade na previsão da
mortalidade a longo prazo.
A
análise da troponina T sérica no momento de ingresso hospitalar
mostrou ter uma grande capacidade preditiva para a ausência de
mortalidade de todas as causas aos 12 meses. O limiar óptimo para
esta previsão é de 225 ng/l para o índice MACE ( mortalidade,
enfarte do miocárdio e revascularização ) e de 465 ng/l para a
mortalidade por todas as causas.
As
troponinas cardíacas T e I são os principais biomarcadores para o
diagnóstico do enfarte agudo de miocárdio. No entanto, também
podem detectar-se concentrações séricas elevadas de troponina em
patologias nas quais a lesão miocárdica aguda pode apresentar-se,
como sejam doenças crónicas graves nomeadamente coronariopatias,
insuficiência cardíaca ou insuficiência renal crónica.
Libertação de Troponina T após frequªência cardíaca aumentada
A
troponina pode ser útil para a detecção subclínica e aumento do
risco da doença cardiovascular na população em geral.
A
troponina de alta sensibilidade reconhece concentrações séricas
aproximadamente 10 vezes inferiores às detectadas pelas técnicas
clássicas.
A
utilização de uma técnica de alta sensibilidade de doseamento da
concentração sérica da troponina T cardíaca circulante detecta,
em 25% dos adultos da população geral entre 30 e 65 anos, aquela
troponina com variações segundo a idade, sexo e raça. Estes
valores altos de TnT associam-se a alterações da estrutura
cardíaca, como sejam hipertrofia e disfunção sistólica do
ventrículo esquerdo.
Verifica-se
que utilizando-se uma técnica de alta sensibilidade de detecção de
troponina, a TnT é frequentemente detectada nos adultos em níveis
inferiores aos detectáveis pelas técnicas clássicas. Esta subida
de TnT foi sugerido dever-se a insuficiência cardíaca mais que a
presença de aterosclerose ou isquémia.
Sabe-se
que existem diferenças relevantes na fisiopatologia da libertação
da troponina entre situações crónicas e eventos agudos. Níveis
baixos de TnT determinadas por técnicas de alta sensibilidade ajudam
a identificar cardiopatia estrutural subclínica e ajudam na
avaliação do risco de doença cardíaca de uma forma não possível
quando se usam as técnicas clássicas.
Factor
negativo das técnicas de alta sensibilidade é o facto de que o
aumento da sensibilidade se dá paralelamente à diminuição da
especificidade e assim aumentam os falsos positivos.
Teste
de troponina ou prova de troponina
O
teste de troponina ou prova de troponina é um dos testes mais
importantes para o diagnóstico precoce de enfartes do miocárdio
pequenos indetectáveis por provas convencionais. Dado serem
detectadas concentrações de troponinas muito baixas, indetectáveis
por métodos que não de alta sensibilidade, é um marcador
bioquímico muito sensível e específico.
Os
pontos de corte foram estabelecidos como sendo
Quando
a concentração de troponina é superior àqueles valores, podemos
dizer que houve lesão do miocárdio. A importância do valor da
concentração de troponina é avaliada pela sua cinética e
verifica-se, em caso de enfarte de miocárdio, uma subida acentuada
nas 3 horas, 6 horas e 12 horas após a sintomatologia se ter
iniciado. Os valores elevados podem subsistir por 2 semanas.
Importante
assinalar que há diferenças entre a prova se realizar em soro ou em
plasma. Os valores da prova realizada em plasma podem ser inferiores,
aos realizados em soro, numa ordem dos 30%.
Troponina
é considerado o marcador bioquímico mais específico e sensível de
entre todos os existentes utilizados para avaliar lesão do
miocárdio. Enferma, no entanto, de falta de standardização e alta
incerteza do nível de decisão do cut off.
A
troponina aparece no soro 4-10 horas após o início da
sintomatologia, apresenta o seu pico às 12-48 horas e permanece
elevada por 4-10 dias.
Apesar
da determinação da troponina ser uma análise amplamente usada,
continuam a haver problemas por resolver na fase pré-analítica,
analítica e pós-analítica.
problemas
pré-analíticos: apesar desta determinação poder ser
efectuada tanto em soro como plasma , e dado que a cinética da
concentração é que é o principal dado a avaliar, há que ter em
atenção que valores obtidos em plasma podem ser cerca de 30%
inferiores aos obtidos em soro
padronização:
é importante que sejam utilizados métodos padronizados,
comparáveis ou harmonizados. Isto não se verifica e vemos
metodologias que diferem no cut off e valores de sensibilidade
de forma acentuada
limite
de detecção e imprecisão analítica: os valores de
imprecisão intra-série e total ( reprodutibilidade ) são
muito variáveis, recomendando-se que o nível de imprecisão
do teste seja igual ou inferior a 10% ao nível do cut off e o
limite de detecção seja pelo menos de 5 vezes inferior ao
nível do cut off
Limite
de referência: o limite de referência pode ser obtido
por um valor que descrimina pacientes de indivíduos
saudáveis, pode ser obtido por um percentil ou pode ser
obtido por um valor limite que identifique um certo nível de
risco para o desenvolvimento da doença.
problemas
da fase pós-analítica: os critérios para diagnosticar enfarte
agudo do miocárdio, para além da clínica, incluem a dinâmina da
concentração da troponina com pelo menos um valor acima do
percentil 99.
As
alterações absolutas ( diferença entre as concentrações encontradas ) das concentrações de TnT determinadas por
técnicas de alta sensibilidade, deram uma indicação superior à
obtida pelas alterações relativas ( valor percentual da variação da concentração encontrada comparativamente com o valor inicial ) da concentração de hs-TnT no
diagnóstico de situações de enfarte do miocárdio sem
supradesnivelamento do segmento ST, no prazo de 3-6 horas,
especialmente quando temos concentrações de hs-TnT cardíaca altas
ou baixas basais. O desempenho das alterações absolutas é
independente do tempo que decorreu entre o início da sintomatologia
e a admissão ao hospital, enquanto que quando usamos as alterações
relativas o desempenho é inferior quando o doente se apresenta após
4 ou mais horas do início da sintomatologia.
Alterações absolutas de valor diagnóstico superior a alterações relativas
Alterações absolutas independentes do tempo de evolução da sintomatologia
A
troponina cardíaca foi estabelecido ser considerada um biomarcador
padrão para o diagnóstico de enfarte do miocárdio. Testes actuais
demonstram excelente precisão diagnóstica para o diagnóstico de
enfarte do miocárdio utilizando-se o percentil 99 da concentração
sérica da troponina cardíaca ( T ou I ). A precisão é óptima
quando se fazem amostras durante 6 ou mais horas após a entrada do
doente no hospital.
A
imprecisão no valor do percentil 99 deverá ser igual ou inferior a
10%. Foi no entanto demonstrado que uma imprecisão de 20% no
percentil 99 não originou aumentos substanciais de falsos positivos
ou falsos negativos.
A
sensibilidade analítica, por definição, é a concentração
mais baixa a que um ensaio pode detectar um analíto com certo grau
estatístico de confiança.
Resultados
falsos positivos existem apenas com anticorpos anormais (
anticorpos heterófilos e humanos anti-animais ). Os resultados
falsos negativos são possíveis pela presença de anticorpos
anti-troponina.
**
# = * = # **
Definição
de um método de alta sensibilidade
Um
método de alta sensibilidade, como o próprio nome indica, significa
ter uma sensibilidade acima da que os métodos clássicos apresentam.
Para
a troponina cardíaca foi avalizado que um método de alta
sensibilidade é capaz de detectar concentrações de troponina na
maioria dos sujeitos saudáveis. Com esta permissa em mente, foram
estabelecidos 3 níveis de métodos de alta sensibilidade que se
distinguem por um detectar troponina cardíaca em 50-75% dos
indivíduos saudáveis, outro nível detectar 75-95% daqueles
indivíduos e um terceiro nível capaz de detectar mais de 95% dos
indivíduos saudáveis ou referência.
Estudos
realizados mostraram que apenas 2 métodos entre 19 foram capazes de
entrar no nível 3 para a troponina I cardíaca e apenas outros 2
métodos foram capazes de entrar no grupo 2. Nenhum método de
detecção de troponina T cardíaca se revelou capaz de preencher
aquele critério para nenhum dos níveis, pois que, o máximo obtido
foram 34.7% dos sujeitos referência terem sido detectados.
Actualmente
os métodos de alta sensibilidade para doseamento de troponina
cardíaca medem o percentil 99 com uma imprecisão analítica de 10%
ou menos no ponto de cut off, o qual faz que a detecção de variação
nos seus valores seja mais fiável. Foi verificado, na revisão de
Dezembro de 2012, que de 5 técnicas de cTnT e 27 para cTnI apenas
uma de cTnT e 10 de cTnI eram capazes de determinar o percentil 99
com uma imprecisão de 10% ou menos.
Questão
importante a colocar é Quem é um sujeito de referência ou
saudável?
O
diagnóstico de enfarte agudo de miocárdio é feito pela tríada de
clínica, alterações electrocardiográficas e aumento dos valores
dum biomarcador.
Para
a troponina cardíaca, o cut off é o valor do percentil 99 que deve
ser determinado com a maior exactidão, exactidão esta que depende
das características da população referência.
Geralmente
as populações referência são compostas por indivíduos jovens
saudáveis, geralmente dadores de sangue. A população referência
deve compor-se de indivíduos de vários grupos etários e ambos os
sexos, numa proporção semelhante à existente na população em
geral. Pessoas mais idosas apresentam valores de troponina cardíaca
mais elevados que os indivíduos mais novos e esta alteração toma
particular importância quando usamos métodos de alta sensibilidade.
Desta
forma o valor do percentil 99 varia com a composição da população
referência usada.
Tal
como com a idade, também há variação de valor de troponina
cardíaca com o sexo, verificando-se que o sexo feminino apresenta
um valor de troponina cardíaca inferior ao verificado no sexo
masculino. Desta forma, usando-se uma população referência
composta maioritariamente, ou em exclusivo, por homens, podemos
deixar escapar um enfarte de miocárdio em mulheres.
A
abordagem para o seleccionamento da população referência deve ser
feita em 3 passos:
recrutar
participantes saudáveis de vários grupos etários, na mesma
proporção existente na população doente à qual se vai dirigir o
uso da análise
descartar
doenças subjacentes e excluir os que apresentam factores de risco
cardiovascular e os que estão a fazer medicação cardioactiva
determinar
um biomarcador ( por exemplo NT-proBNP ) que possa ser usado para
descartar doenças cardíacas subclínicas na população
Quando
os critérios para determinar a normalidade se tornam mais restritos,
o número de participantes seleccionados diminui e os valores de
referência do percentil 99 se reduzem.
Actualmente
os critérios de determinação de uma população saudável para
determinação do percentil 99 são claramente desrespeitados por
manifesta incapacidade técnica para os poder cumprir.
As
técnicas de alta sensibilidade potenciam os problemas analíticos
já existentes com as técnicas clássicas. É exemplo disto a cTnT
se reduz com a hemólise enquanto que aumenta com a cTnI.
O
controlo de qualidade analítico também é crucial para evitar erros
anteriormente menos relevantes com as técnicas clássicas.
Utilização
de técnicas de alta sensibilidade no diagnóstico de enfarte agudo
do miocárdio
Dada
a alta sensibilidade dos métodos de detecção de cTn actuais,
valores de troponina em indivíduos aparentemente saudáveis mas que
apresentam cardiopatia subclínica são detectados e uma parte
significativa dos doentes com um possível enfarte agudo do miocárdio
terão valores de hs-cTn superiores ao percentil 99. Assim é
recomendada a obtenção de amostras seriadas para o doseamento de
cTn com a finalidade de verificar a subida, ou descida, dos valores
num contexto clínico suspeito de síndrome coronário agudo.
Ainda
não existe uma defenição clara do que constitui um aumento ou
diminuição significativo das concentrações de cTn.
Uma
tentativa de ultrapassar este problema é a determinação da
denominada variabilidade biológica, ou seja a alteração verificada
resultante da variabilidade analítica e biológica, em conjunto, e
estabelecer-se um valor de alteração referência acima do qual
poderemos confiar ter sido ultrapassada a variabilidade não
patológica da cTn.
As
variações da concentração de cTn podem ser consideradas
patológicas sempre que essas variações sejam superiores ao valor
da alteração referência dos indivíduos saudáveis.
A
interpretação do valor de alteração referência requer cuidado.
Os valores da alteração referência dependem do método utilizado
na determinação de cTn e o valor da alteração referência pode
ser diferente quando estamos a avaliar a subida ou a descida das
concentrações. Estes valores, para hs-cTnT variam entre 26% e 90%
quando da subida e -21% e -47% quando da descida das concentrações.
Já para a hs-TnI os valores de alteração referência variaram
entre 46% e 69% na subida e -16% e -41% na descida ( intervalos muito mais apertados para a TnI comparativamente com a TnT ).
Em
todos os métodos usados de hs-cTn são necessárias alterações
superiores na cinética de subida comparativamente com a cinética da
descida. No entanto, é manifesto que serão necessários valores de
alteração referência muito mais baixos do que os actuais para
optimizar a sensibilidade diagnóstica de hs-cTn e muitos doentes sem
um episódio agudo podem mostrar alterações de hs-cTn que superem a
alteração dos valores referência. Assim se conseguirá uma
compensação entre sensibilidade e especificidade no que respeita à
definição de um valor de alteração referência apropriada para o
uso clínico.
Um
padrão de aumento e/ou diminuição de troponina cardíaca não é
específico de enfarte do miocárdio e somente de um episódio
clínico agudo. Sepsis, embolia pulmonar, etc podem provocar um
padrão de elevação deste tipo.
O
enfarte agudo do miocárdio é muito improvável se a hs-TnT for
indetectável no momento da admissão. Também 2 valores inalterados
de hs-cTnI em doentes de baixo risco se associam a uma probabilidade
baixa de enfarte agudo do miocárdio.
Utilidade
da hs-cTn no tratamento de doenças cardiovasculares crónicas
Pequenas
elevações de hs-cTn são frequentes e associam-se a co-morbilidade
cardiovascular invariavelmente, sendo algumas indetectáveis pela
clínica ou imagiologia, mas que se associam a um maior risco de
cardiopatias a longo prazo.
O
uso de hs-cTn poderá vir a ser feito para a detecção precoce da
patologia cardíaca crónica com consequente possibilidade de mais
precoce início de tratamento evitando o desenvolvimento de
insuficiência cardíaca.
Dado
que há uma variabilidade muito menor de hs-cTn do que a de
NT-proBNP, foi proposto aquele biomarcador poder ser um melhor
marcador para a utilização no ajuste individualizado do tratamento.
Os
métodos de alta sensibilidade de detecção de troponina cardíaca,
se forem usados de forma correcta, constituem um avanço importante.
Pelo contrário, se não forem utilizados adequada e correctamente,
serão uma fonte de confusão e causa frequente de erros médicos.
