Troponina cardíaca de alta sensibilidade: avanço no diagnóstico de enfarte do miocárdio ou bluff comercial

Troponina cardíaca de alta sensibilidade

Um avanço no diagnóstico de enfarte do miocárdio com necessidade de evolução ou um bluff comercial

O doseamento da troponina cardíaca é recomendado desde o ano 2000, como biomarcador de avaliação dos doentes com possível enfarte agudo de miocárdio.

As técnicas clássicas de doseamento de troponina cardíaca não possuem sensibilidade analítica capaz de determinarem as concentrações no limite superior de referência, correspondendo este limite ao percentil 99 de referência e que constitui o valor de cut off recomendado para o diagnóstico de lesão do miocárdio.

As técnicas clássicas de determinação de troponina cardíaca, dado não permitirem detectar essas concentrações patológicas próximas do cut off, estão a ser abandonadas e substituídas por técnicas de alta sensibilidade capazes de determinar alterações de troponina cardíaca nas fases iniciais dos enfartes agudos de miocárdio sem supradesnivelamento do segmento ST e que se verificam também em enfartes muito pequenos.

A contracção muscular 

Troponina é uma proteína de alto peso molecular ( 70000 daltons ) que se encontra nos músculos estriados esquelético e cardíaco.

A troponina é formada por 3 subunidades: TnT, TnC e TnI.

A troponina é uma proteína praticamente globular. A troponina T tem por função fixar o complexo proteico à tropomiosina. É a TnT a subunidade maioritária da proteína troponina estando presente em 2 fracções celulares, sendo uma livre citoplasmática e outra ligada ao sistema fibrilar. A TnT existe em 3 isoformas sendo a TnT1 ( presente no músculo esquelético de contracção lenta ), a TnT2 ( presente no coração ) e a TnT3 ( presente no músculo esquelético de contracção rápida ).

A subunidade troponina C é a subunidade que tem a capacidade de ligar aos iões de cálcio havendo 2 isoformas ( TnC1 e TnC2 ).

O papel da tropomiosina e troponina na regulação da contracção muscular

Tropomiosina e a troponina e seus papéis na regulação da contracção muscular

A terceira subunidade, TnI, tem por função inibir a actividade da miosina ATPase bem como a união actinomiosina. Apresenta 3 isoformas específicas de tecido humano sendo a TnI1 do músculo esquelético de contracção lenta, a TnI2 encontrada no músculo esquelético de contracção rápida e a TnI3 encontrada no músculo cardíaco.

A associação entre troponina I e risco cardiovascular é significativa, inclusivamente em níveis de TnI indetectáveis por métodos convencionais para TnI. O mesmo se verifica para mortalidade de causa coronária.

Foi estabelecido como valor óptimo de TnI de alta sensibilidade, com maior capacidade de descriminação, o valor de 7.0 pg/ml para a população masculina, com uma sensibilidade de 39.1% ( 34.9% - 43.4% ) e especificidade de 81.8% ( 80.8% - 82.8% ).

Para a população feminina foi estabelecido um valor menor, de 4.7 pg/ml, com uma sensibilidade  de  52.4%  ( 46.5% - 58.3% )  e  especificidade de 68.6%  ( 67.4% - 69.7% ).

Uso clínico da Troponina T cardíaca

Foi concluído que a determinação de TnI por método de alta sensibilidade pode prever a doença cardiovascular na população geral de meia idade, tanto em homens como em mulheres. Desta forma podemos considerar a hs-TnI, um marcador específico de risco cardiovascular global, que pode ser englobado nos scores de risco cardiovascular, no âmbito da prevenção primária desta patologia.

O teste hs-TnI permite um diagnóstico mais precoce de enfarte agudo de miocárdio, dado obterem-se valores de troponina mais baixos. No entanto, este aumento de sensibilidade obtida pela possibilidade de detectar valores mais baixos, tem como contrapartida uma menor especificidade, o que leva a uma maior dúvida de segurança do diagnóstico de enfarte ( aumentam os falsos positivos ) o que acarreta a necessidade de efectuar outras provas, invasivas ou não, para completar o estudo do síndrome coronário agudo com vista a confirmar ou não a presença de um enfarte agudo de miocárdio.

Na verdade, a hs-TnI levou a surgimento de falsos positivos, visto apesar de apresentarem valores de troponina altos os doentes não tinham enfarte de miocárdio mas sim estavamos na presença de outras patologias cardiológicas como miocardite, insuficiência cardíaca, taquiarritmias, crise hipertensiva, hipertrofia ventricular esquerda, disfunção ventricular esquerda ou dilatação auricular esquerda, bem como poderiamos estar na presença de patologias não cardíacas como insuficiência renal, hipertensão pulmonar, tromboembolia pulmonar ou até situações não patológicas como em corredores da maratona, idade avançada ou mesmo pessoas saudáveis.

Dados estes casos de falsos positivos, o valor de troponina tem sofrido uma nova perspectiva e nomeadamente como screening na prevenção primária. De referir que em 75% da população se detectam níveis de troponina I por meios de alta sensibilidade.

O risco cardiovascular é melhor avaliado pela combinação de PCR de alta sensibilidade, NT-proBNP e TnI convencional comparativamente com a avaliação feita por hs-TnI ou TnI ( neste último caso não se detectam níveis de TnI baixos ).

Também foi verificado que a hs-TnI não se mostrou superior a NT-proBNP na avaliação de risco cardiovascular.

Bom indicador de risco cardiovascular mas hs-PCR, NT-proBNP e TnI convencional revelou-se superior

As troponinas cardíacas têm sido utilizadas no prognóstico de transplante cardíaco e na sua rejeição aguda. As troponinas cardíacas detetam precocemente a lesão miocárdica. A hs-TnT pode ser útil para detectar pequenos focos de necrose miocárdica associados à rejeição aguda pós transplante cardíaco. Valores de hs-TnT inferiores a 17 ng/l permitem excluir a rejeição aguda com uma sensibilidade, especificidade e valor preditivo negativo de 100%. Isto mostra-se muito útil pois permite descartar uma rejeição aguda de transplante por métodos não invasivos.

Uma concentração de hs-TnT elevada pode significar uma rejeição difusa e activa do transplante e portanto mais grave.

Bom indicador para a rejeição aguda de transplante cardíaco

As técnicas de alta sensibilidade são capazes de determinar concentrações 5-10 vezes inferiores às determinadas pelas técnicas clássicas de doseamento da troponina cardíaca para além de apresentarem uma imprecisão analítica menor comparativamente com as técnicas clássicas..

Em doentes com enfarte de miocárdio de pequena extensão, a troponina doseada por método convencional pode ser indetectável, especialmente nas fases mais precoces do enfarte, sendo por esse facto causa de atraso no diagnóstico precoce, e suas consequências para os doentes serem mais gravosas.

Os métodos de alta sensibilidade encurtam substancialmente este período, permitindo o diagnóstico mais precocemente, ou a sua exclusão. Também estas técnicas de alta sensibilidade permitem diagnosticar enfartes mais pequenos do que os que as técnicas clássicas são capazes de diagnosticar. Também a percentagem de elevação de troponina cardíaca devida a cardiopatia isquémica tende a diminuir, já que outras causas de lesão cardíaca passam a ser mais frequentemente diagnosticadas.

As técnicas de alta sensibilidade são particularmente úteis em doentes com suspeita de enfarte de miocárdio que não apresentam alterações de ECG ( supradesnivelamento do segmento ST ) permitindo classificar de enfarte de miocárdio o que antes se diagnosticava, erradamente, de angina instável.

As troponinas cardíacas são biomarcadores muito utilizados no diagnóstico de enfarte de miocárdio, dado apresentarem altas sensibilidade e especificidade na lesão cardíaca. Patologias agudas e crónicas cardíacas também podem elevar os níveis de troponina ainda que esta subida seja inferior à observada nos enfartes de miocárdio.

Os doentes com enfarte agudo de miocárdio tiveram valores médios iniciais mais altos de TnT e maior alteração absoluta nas primeiras horas comparativamente com os doentes com doença cardíaca aguda não coronária.

O uso combinado de hs-TnT inicial com a variação do valor absoluto de hs-TnT ( δ absoluto ) diferencia os doentes com enfarte agudo do miocárdio daqueles com doença aguda não coronária.

Troponina T de alta sensibilidade e enfarte agudo do miocárdio

A troponina cardíaca é o biomarcador preferido para o diagnóstico de enfarte do miocárdio e é útil na estratificação do risco dos doentes com síndrome coronário agudo e doença cardíaca isquémica estável. A determinação por meios de alta sensibilidade permite a detecção de valores mais baixos comparativamente com os obtidos pelos meios convencionais e também apresentam uma maior exactidão diagnóstica, mas o valor prognóstico destas concentrações mais reduzidas não está bem definido. A determinação de hs-TnI demonstra ter um desempenho no prognóstico a 30 dias, identificando doentes com risco significativamente maior de morte cardiovascular ou de um novo enfarte de miocárdio.

Volume plaquetário médio e risco de enfarte agudo do miocárdio

Como interpretar o aumento da troponina sérica

O melhor marcador bioquímico para a detecção de necrose no miocárdio é a troponina cardíaca. Concentração máxima de troponina I ou troponina T acima do valor de cut off, pelo menos uma vez nas primeiras 24 horas após um episódio isquémico, indica enfarte de miocárdio. O valor de cut off foi definido como sendo o valor do percentil 99 para um grupo controlo.

Um dado importante é apenas valores em subida ou em descida dos biomarcadores cardíacos e, nomeadamente a troponina, podem ser considerados para diagnosticar o enfarte de miocárdio, não sendo aceite através de um valor isolado possível fazer o diagnóstico de enfarte de miocárdio. Se recomenda uma alteração de 20% nas 3-6 horas comparativamente com o valor de amostra anterior. As amostras devem ser colhidas às zero horas, 6-9 horas e novamente às 12-24 horas. Valores são considerados diferentes se diferirem pelo menos 3 desvios padrão.

A cinética do marcador cardíaco ( troponina ) é fundamental na avaliação do seu significado. Um valor alto, mas sempre sensivelmente constante ao longo das primeiras 12-24 horas, tem mais possibilidade de indicar uma patologia crónica, como insuficiência renal, insuficiência cardíaca, miocardite ou amiloidose do que um enfarte agudo do miocárdio. Por outro lado, uma alteração dinâmica dos valores, com subida constante, tem forte possibilidade de indicar um enfarte de miocárdio.

É recomendado que seja considerado uma subida de 20% sobre o valor basal da troponina às 3-6 horas como indicador de enfarte de miocárdio em evolução; uma descida de 20% às 3-6 horas do valor de troponina é considerado como indicativo de enfarte do miocárdio em resolução.

Esta alteração de 20% do valor de troponina não é capaz de diferenciar uma lesão aguda secundária a síndrome coronário agudo de outras causas como embolia pulmonar ou miocardite.

De referir que as provas seriadas de troponina não são úteis para além das 8 horas.

Actualmente a determinação de troponina é feita por métodos de alta sensibilidade que, ao contrário das técnicas tradicionais, têm muito mais alta sensibilidade e desse modo um aumento da exactidão diagnóstica e prognóstica das determinações da troponina para um espectro de doentes cardiovasculares, incluindo síndrome coronário agudo, insuficiência cardíaca ou doença coronária sem disfunção do ventrículo esquerdo.

hs-troponina T, isquémia cerebral silenciosa e complicações

Com o uso de hs-Tn continua a dar-se o mesmo valor à cinética dos valores determinados, mas como esta técnica é mais sensível e determina concentrações mais baixas, pode indicar estar-se em presença dum enfarte do miocárdio mais precocemente e até detectar doentes que antes passavam desapercebidos.

Verificou-se que as alterações dos valores da troponina determinada por técnicas de alta sensibilidade associam-se a risco posterior de mortalidade e insuficiência cardíaca. A análise de troponina de alta sensibilidade pode servir para controlar a resposta à terapêutica.

Procedimentos como DAC ( derivação aorto-coronária ) ou AIC ( angioplastia intraluminal coronária ) mostraram que a utilização de métodos ultrassensíveis de determinação da troponina permite detectar um número significativamente superior de mionecrose secundária àqueles procedimentos ( 20% com técnicas clássicas, 33% com técnicas ultrassensíveis ).

A determinação da troponina pode ser importante noutras patologias que não cardíacas coronárias, como a insuficiência cardíaca, embolia pulmonar, insuficiência renal crónica, septicémia, efeitos tóxicos cardíacos da quimioterapia ( a troponina é o melhor biomarcador cardíaco na detecção de lesão cardíaca por medicamentos ), miocardite, infecções.

Não esquecer que a sensibilidade e especificidade da troponina são para a necrose do miocárdio e não para o enfarte do miocárdio. O aumento da troponina não indica a etiologia da doença.

A troponina T cardíaca de alta sensibilidade é mais exacta que a troponina I cardíaca de alta sensibilidade na previsão da mortalidade a longo prazo.

A análise da troponina T sérica no momento de ingresso hospitalar mostrou ter uma grande capacidade preditiva para a ausência de mortalidade de todas as causas aos 12 meses. O limiar óptimo para esta previsão é de 225 ng/l para o índice MACE ( mortalidade, enfarte do miocárdio e revascularização ) e de 465 ng/l para a mortalidade por todas as causas.

As troponinas cardíacas T e I são os principais biomarcadores para o diagnóstico do enfarte agudo de miocárdio. No entanto, também podem detectar-se concentrações séricas elevadas de troponina em patologias nas quais a lesão miocárdica aguda pode apresentar-se, como sejam doenças crónicas graves nomeadamente coronariopatias, insuficiência cardíaca ou insuficiência renal crónica.

Libertação de Troponina T após frequªência cardíaca aumentada

A troponina pode ser útil para a detecção subclínica e aumento do risco da doença cardiovascular na população em geral.

A troponina de alta sensibilidade reconhece concentrações séricas aproximadamente 10 vezes inferiores às detectadas pelas técnicas clássicas.

A utilização de uma técnica de alta sensibilidade de doseamento da concentração sérica da troponina T cardíaca circulante detecta, em 25% dos adultos da população geral entre 30 e 65 anos, aquela troponina com variações segundo a idade, sexo e raça. Estes valores altos de TnT associam-se a alterações da estrutura cardíaca, como sejam hipertrofia e disfunção sistólica do ventrículo esquerdo.

Verifica-se que utilizando-se uma técnica de alta sensibilidade de detecção de troponina, a TnT é frequentemente detectada nos adultos em níveis inferiores aos detectáveis pelas técnicas clássicas. Esta subida de TnT foi sugerido dever-se a insuficiência cardíaca mais que a presença de aterosclerose ou isquémia.

Sabe-se que existem diferenças relevantes na fisiopatologia da libertação da troponina entre situações crónicas e eventos agudos. Níveis baixos de TnT determinadas por técnicas de alta sensibilidade ajudam a identificar cardiopatia estrutural subclínica e ajudam na avaliação do risco de doença cardíaca de uma forma não possível quando se usam as técnicas clássicas.

Factor negativo das técnicas de alta sensibilidade é o facto de que o aumento da sensibilidade se dá paralelamente à diminuição da especificidade e assim aumentam os falsos positivos.

Teste de troponina ou prova de troponina

O teste de troponina ou prova de troponina é um dos testes mais importantes para o diagnóstico precoce de enfartes do miocárdio pequenos indetectáveis por provas convencionais. Dado serem detectadas concentrações de troponinas muito baixas, indetectáveis por métodos que não de alta sensibilidade, é um marcador bioquímico muito sensível e específico.

Os pontos de corte foram estabelecidos como sendo

• TnI < 0.35 ng/ml ( 350 pg/ml )
• TnT < 0.20 ng/ml ( 200 pg/ml )

Quando a concentração de troponina é superior àqueles valores, podemos dizer que houve lesão do miocárdio. A importância do valor da concentração de troponina é avaliada pela sua cinética e verifica-se, em caso de enfarte de miocárdio, uma subida acentuada nas 3 horas, 6 horas e 12 horas após a sintomatologia se ter iniciado. Os valores elevados podem subsistir por 2 semanas.

Importante assinalar que há diferenças entre a prova se realizar em soro ou em plasma. Os valores da prova realizada em plasma podem ser inferiores, aos realizados em soro, numa ordem dos 30%.

Troponina é considerado o marcador bioquímico mais específico e sensível de entre todos os existentes utilizados para avaliar lesão do miocárdio. Enferma, no entanto, de falta de standardização e alta incerteza do nível de decisão do cut off.

A troponina aparece no soro 4-10 horas após o início da sintomatologia, apresenta o seu pico às 12-48 horas e permanece elevada por 4-10 dias.

Apesar da determinação da troponina ser uma análise amplamente usada, continuam a haver problemas por resolver na fase pré-analítica, analítica e pós-analítica.

• problemas pré-analíticos: apesar desta determinação poder ser efectuada tanto em soro como plasma , e dado que a cinética da concentração é que é o principal dado a avaliar, há que ter em atenção que valores obtidos em plasma podem ser cerca de 30% inferiores aos obtidos em soro

• problemas da fase analítica:

• padronização: é importante que sejam utilizados métodos padronizados, comparáveis ou harmonizados. Isto não se verifica e vemos metodologias que diferem no cut off e valores de sensibilidade de forma acentuada
• limite de detecção e imprecisão analítica: os valores de imprecisão intra-série e total ( reprodutibilidade ) são muito variáveis, recomendando-se que o nível de imprecisão do teste seja igual ou inferior a 10% ao nível do cut off e o limite de detecção seja pelo menos de 5 vezes inferior ao nível do cut off
• Limite de referência: o limite de referência pode ser obtido por um valor que descrimina pacientes de indivíduos saudáveis, pode ser obtido por um percentil ou pode ser obtido por um valor limite que identifique um certo nível de risco para o desenvolvimento da doença.

• problemas da fase pós-analítica: os critérios para diagnosticar enfarte agudo do miocárdio, para além da clínica, incluem a dinâmina da concentração da troponina com pelo menos um valor acima do percentil 99.

As alterações absolutas ( diferença entre as concentrações encontradas ) das concentrações de TnT determinadas por técnicas de alta sensibilidade, deram uma indicação superior à obtida pelas alterações relativas ( valor percentual da variação da concentração encontrada comparativamente com o valor inicial ) da concentração de hs-TnT no diagnóstico de situações de enfarte do miocárdio sem supradesnivelamento do segmento ST, no prazo de 3-6 horas, especialmente quando temos concentrações de hs-TnT cardíaca altas ou baixas basais. O desempenho das alterações absolutas é independente do tempo que decorreu entre o início da sintomatologia e a admissão ao hospital, enquanto que quando usamos as alterações relativas o desempenho é inferior quando o doente se apresenta após 4 ou mais horas do início da sintomatologia.

Alterações absolutas de valor diagnóstico superior a alterações relativas

Alterações absolutas independentes do tempo de evolução da sintomatologia

A troponina cardíaca foi estabelecido ser considerada um biomarcador padrão para o diagnóstico de enfarte do miocárdio. Testes actuais demonstram excelente precisão diagnóstica para o diagnóstico de enfarte do miocárdio utilizando-se o percentil 99 da concentração sérica da troponina cardíaca ( T ou I ). A precisão é óptima quando se fazem amostras durante 6 ou mais horas após a entrada do doente no hospital.

A imprecisão no valor do percentil 99 deverá ser igual ou inferior a 10%. Foi no entanto demonstrado que uma imprecisão de 20% no percentil 99 não originou aumentos substanciais de falsos positivos ou falsos negativos.

A sensibilidade analítica, por definição, é a concentração mais baixa a que um ensaio pode detectar um analíto com certo grau estatístico de confiança.

Resultados falsos positivos existem apenas com anticorpos anormais ( anticorpos heterófilos e humanos anti-animais ). Os resultados falsos negativos são possíveis pela presença de anticorpos anti-troponina.

** # = * = # **

Definição de um método de alta sensibilidade

Um método de alta sensibilidade, como o próprio nome indica, significa ter uma sensibilidade acima da que os métodos clássicos apresentam.

Para a troponina cardíaca foi avalizado que um método de alta sensibilidade é capaz de detectar concentrações de troponina na maioria dos sujeitos saudáveis. Com esta permissa em mente, foram estabelecidos 3 níveis de métodos de alta sensibilidade que se distinguem por um detectar troponina cardíaca em 50-75% dos indivíduos saudáveis, outro nível detectar 75-95% daqueles indivíduos e um terceiro nível capaz de detectar mais de 95% dos indivíduos saudáveis ou referência.

Estudos realizados mostraram que apenas 2 métodos entre 19 foram capazes de entrar no nível 3 para a troponina I cardíaca e apenas outros 2 métodos foram capazes de entrar no grupo 2. Nenhum método de detecção de troponina T cardíaca se revelou capaz de preencher aquele critério para nenhum dos níveis,  pois que, o máximo obtido foram 34.7% dos sujeitos referência terem sido detectados.

Actualmente os métodos de alta sensibilidade para doseamento de troponina cardíaca medem o percentil 99 com uma imprecisão analítica de 10% ou menos no ponto de cut off, o qual faz que a detecção de variação nos seus valores seja mais fiável. Foi verificado, na revisão de Dezembro de 2012, que de 5 técnicas de cTnT e 27 para cTnI apenas uma de cTnT e 10 de cTnI eram capazes de determinar o percentil 99 com uma imprecisão de 10% ou menos.

Questão importante a colocar é Quem é um sujeito de referência ou saudável?

O diagnóstico de enfarte agudo de miocárdio é feito pela tríada de clínica, alterações electrocardiográficas e aumento dos valores dum biomarcador.

Para a troponina cardíaca, o cut off é o valor do percentil 99 que deve ser determinado com a maior exactidão, exactidão esta que depende das características da população referência.

Geralmente as populações referência são compostas por indivíduos jovens saudáveis, geralmente dadores de sangue. A população referência deve compor-se de indivíduos de vários grupos etários e ambos os sexos, numa proporção semelhante à existente na população em geral. Pessoas mais idosas apresentam valores de troponina cardíaca mais elevados que os indivíduos mais novos e esta alteração toma particular importância quando usamos métodos de alta sensibilidade.

Desta forma o valor do percentil 99 varia com a composição da população referência usada.

Tal como com a idade, também há variação de valor de troponina cardíaca com o sexo, verificando-se que o sexo feminino apresenta um valor de troponina cardíaca inferior ao verificado no sexo masculino. Desta forma, usando-se uma população referência composta maioritariamente, ou em exclusivo, por homens, podemos deixar escapar um enfarte de miocárdio em mulheres.

A abordagem para o seleccionamento da população referência deve ser feita em 3 passos:

1. recrutar participantes saudáveis de vários grupos etários, na mesma proporção existente na população doente à qual se vai dirigir o uso da análise
2. descartar doenças subjacentes e excluir os que apresentam factores de risco cardiovascular e os que estão a fazer medicação cardioactiva
3. determinar um biomarcador ( por exemplo NT-proBNP ) que possa ser usado para descartar doenças cardíacas subclínicas na população

Quando os critérios para determinar a normalidade se tornam mais restritos, o número de participantes seleccionados diminui e os valores de referência do percentil 99 se reduzem.

Actualmente os critérios de determinação de uma população saudável para determinação do percentil 99 são claramente desrespeitados por manifesta incapacidade técnica para os poder cumprir.

As técnicas de alta sensibilidade potenciam os problemas analíticos já existentes com as técnicas clássicas. É exemplo disto a cTnT se reduz com a hemólise enquanto que aumenta com a cTnI.

O controlo de qualidade analítico também é crucial para evitar erros anteriormente menos relevantes com as técnicas clássicas.

Utilização de técnicas de alta sensibilidade no diagnóstico de enfarte agudo do miocárdio

Dada a alta sensibilidade dos métodos de detecção de cTn actuais, valores de troponina em indivíduos aparentemente saudáveis mas que apresentam cardiopatia subclínica são detectados e uma parte significativa dos doentes com um possível enfarte agudo do miocárdio terão valores de hs-cTn superiores ao percentil 99. Assim é recomendada a obtenção de amostras seriadas para o doseamento de cTn com a finalidade de verificar a subida, ou descida, dos valores num contexto clínico suspeito de síndrome coronário agudo.

Ainda não existe uma defenição clara do que constitui um aumento ou diminuição significativo das concentrações de cTn.

Uma tentativa de ultrapassar este problema é a determinação da denominada variabilidade biológica, ou seja a alteração verificada resultante da variabilidade analítica e biológica, em conjunto, e estabelecer-se um valor de alteração referência acima do qual poderemos confiar ter sido ultrapassada a variabilidade não patológica da cTn.

As variações da concentração de cTn podem ser consideradas patológicas sempre que essas variações sejam superiores ao valor da alteração referência dos indivíduos saudáveis.

A interpretação do valor de alteração referência requer cuidado. Os valores da alteração referência dependem do método utilizado na determinação de cTn e o valor da alteração referência pode ser diferente quando estamos a avaliar a subida ou a descida das concentrações. Estes valores, para hs-cTnT variam entre 26% e 90% quando da subida e -21% e -47% quando da descida das concentrações. Já para a hs-TnI os valores de alteração referência variaram entre 46% e 69% na subida e -16% e -41% na descida ( intervalos muito  mais apertados para a TnI comparativamente com a TnT ).

Em todos os métodos usados de hs-cTn são necessárias alterações superiores na cinética de subida comparativamente com a cinética da descida. No entanto, é manifesto que serão necessários valores de alteração referência muito mais baixos do que os actuais para optimizar a sensibilidade diagnóstica de hs-cTn e muitos doentes sem um episódio agudo podem mostrar alterações de hs-cTn que superem a alteração dos valores referência. Assim se conseguirá uma compensação entre sensibilidade e especificidade no que respeita à definição de um valor de alteração referência apropriada para o uso clínico.

Um padrão de aumento e/ou diminuição de troponina cardíaca não é específico de enfarte do miocárdio e somente de um episódio clínico agudo. Sepsis, embolia pulmonar, etc podem provocar um padrão de elevação deste tipo.

O enfarte agudo do miocárdio é muito improvável se a hs-TnT for indetectável no momento da admissão. Também 2 valores inalterados de hs-cTnI em doentes de baixo risco se associam a uma probabilidade baixa de enfarte agudo do miocárdio.

Utilidade da hs-cTn no tratamento de doenças cardiovasculares crónicas

Pequenas elevações de hs-cTn são frequentes e associam-se a co-morbilidade cardiovascular invariavelmente, sendo algumas indetectáveis pela clínica ou imagiologia, mas que se associam a um maior risco de cardiopatias a longo prazo.

O uso de hs-cTn poderá vir a ser feito para a detecção precoce da patologia cardíaca crónica com consequente possibilidade de mais precoce início de tratamento evitando o desenvolvimento de insuficiência cardíaca.

Dado que há uma variabilidade muito menor de hs-cTn do que a de NT-proBNP, foi proposto aquele biomarcador poder ser um melhor marcador para a utilização no ajuste individualizado do tratamento.

Os métodos de alta sensibilidade de detecção de troponina cardíaca, se forem usados de forma correcta, constituem um avanço importante. Pelo contrário, se não forem utilizados adequada e correctamente, serão uma fonte de confusão e causa frequente de erros médicos.