Troponina I de alta sensibilidade acelera a triagem do enfarte do miocárdio

Troponina I de alta sensibilidade acelera a triagem do enfarte do miocárdio

O doseamento da concentração de  hs-TnI tem a capacidade de excluir, de maneira rápida e fácil, os doentes de baixo risco. Este teste tem muito bom valor preditivo negativo.

O doseamento da concentração do hs-TnI tem a capacidade de, rapidamente, diagnosticar cerca de 50% dos doentes que se apresentam com enfarte de miocárdio sem supradesnivelamento do segmento ST, seja por diagnosticar os doentes com enfarte do miocárdio, seja por fazer o diagnóstico como doentes com um risco de doença cardíaca muito baixo. Os restantes cerca de 50% dos doentes deverão ser estudados com outros testes, com a finalidade de esclarecer a situação clínica cardíaca.

A principal vantagem destes novos testes de troponina I de alta sensibilidade é o tempo, sendo que a decisão pode ser feita 1 hora após a apresentação. Se as determinações de hs-TnI, tanto à admissão como após 1 hora, forem negativas, os doentes podem ser excluídos de forma segura, o que se revela uma grande melhoria em comparação com os testes clássicos de troponina cardíaca.

Estes novos testes de alta sensibilidade usam valores de cutoff muito inferiores aos usados com os testes convencionais para resultado positivo. Usa-se a concentração de 6 ng/l como cutoff e um delta absoluto das concentrações de 12 ng/l entre as determinações feitas à entrada e 1 hora após a admissão, enquanto que os testes tradicionais usam um cutoff de 27 ng/l ( percentil 99 de uma população referência saudável ).

Foi demonstrado que o melhor valor de cutoff para a concentração sérica da hs-TnI é de 6 ng/l,  concentração significativamente inferior ao valor utilizado pelas técnicas clássicas.

Com o valor de cutoff de 6 ng/l, a técnica de hs-TnI apresenta um valor perditivo negativo de 99.2-99.7 % e um valor perditivo positivo de 80.4-81.5 %.

A mortalidade aos 6 meses nos doentes excluídos do diagnóstico, foi determinada como sendo de cerca de 0.79 %, usando-se os testes de alta sensibilidade e um cutoff de 6 ng/l, o que compara, com uma mortalidade de 1.73 %, quando utilizamos uma técnica clássica de doseamento de TnI e um cutoff de 27 ng/l.

Também se verificou que, numa população sem patologia cardíaca conhecida, utilizando o cutoff de 6 ng/l ( hs-TnI ), foi capaz de se diagnosticar mais mortes cardiovasculares do que com o uso do cutoff de 27 ng/l ( cTnI ) tanto num follow-up de 1 ano como de 5 anos.

Hipervitaminose D não tóxica

Hipervitaminose D não tóxica

A vitamina D, como vitamina lipossolúvel que é, tem capacidade de se acumular no organismo humano e, dessa forma, apresenta um potencial mais elevado de toxicidade do que as vitaminas hidrossolúveis. Hipercalcémia e hiperfosfatémia são as principais consequências da toxicidade por vitamina D.

A hipovitaminose D é, actualmente, considerada uma pandemia e, devido a esta situação, tem-se verificado uma aumentada prescripção de vitamina D por todo o mundo, possibilitando o aparecimento de situações de overdose de vitamina D, com capacidade de originar toxicidade pela vitamina D. 

Manifestações clínicas da hipervitaminose D são secundárias à hipercalcemia, mais do que dos metabolitos da vitamina D, e são verificadas nas situações de toxicidade por vitamina D. As concentrações elevadas de vitamina D têm de ser superiores a 150 ng/ml, de forma continuada, para originarem hipercalcemia bem como outras manifestações clínicas de toxicidade.

Mecanismos da toxicidade da vitamina D

3 mecanismos de toxicidade da vitamina D foram descritos:

• Toxicidade mediada pela forma activa da vitamina D, 1,25-(OH)2-vitamina D
• Entrada de 25-OH-vitamina D livre, para ligar a expressão genética dos genes dependentes da vitamina D, quando os níveis muito aumentados de 25-OH-vitamina D plasmáticos,  excedem a capacidade de ligação da DBP
• Na hipervitaminose D, metabolitos como o 25-OH-vitamina D, 24,25-(OH)2-vitamina D, 25,26-(OH)2-vitamina D e 25-(OH)-vitamina D- 26,23-lactona, saturam a DBP na via sanguínea; quando isto se verifica, as concentrações livres de certos metabolitos, tais como 1,25-(OH)2-vitamina D, podem aumentar significativamente.

Porque os pacientes apresentam normocalcemia nesta situação?

É importante ter em conta que 24,25-(OH)2-vitamina D apresenta-se como substância com potencial de interferir no imunoensaio, sendo assim um factor de erro na interpretação dos resultados.

DBP tem papel de fundamental importância na manutenção da estabilidade da concentração sérica dos metabolitos da vitamina D, modelando a taxa da sua activação, biodisponibilidade e resposta orgânica terminal.

Verificou-se que a inactivação da DBP, origina uma muito menor susceptibilidade ao desenvolvimento de hipercalcemia induzida por hiperdosagem de vitamina D. 25-OH-vitamina D, nas mulheres pré-menopausa, relaciona-se fortemente com os polimorfismos da DBP; no entanto não foi estabelecido ainda que tais polimorfismos protejam nas situações de  toxicidade por vitamina D.

1,25-(OH)2-vitamina D mantém a homeostasia do cálcio, através da promoção do aumento da absorpção do cálcio no intestino e da reabsorpção óssea. No entanto, em situações de marcada toxicidade por vitamina D, hipercalcemia é causada, predominantemente, por uma reabsorpção óssea aumentada. A sinalização para a 1,25-(OH)2-vitamina D e outros metabolitos da vitamina D é feita através do VDR. 1,25-(OH)2-vitamina D liga-se ao VDR e heterodimeriza-se com o receptor do ácido X retinóico ou ácido 9-cis retinóico. Este complexo associa-se com os elementos responsivos da vitamina D ( VDREs ) recrutando proteínas nucleares adicionais que formam um complexo transcripcional pré-inicial.

Vários polimorfismos se conhecem no gene do VDR, embora ainda pouco se saiba  sobre este aspecto. Tais polimorfismos podem ter acção importante pela normocalcemia, em casos de toxicidade por vitamina D.

Vitamina D 24-hidroxilase é o regulador chave na prevenção de desenvolvimento de altos níveis de 1,25-(OH)2-vitamina D. 24-hidroxilase é necessária para o catabolismo da 1,25-(OH)2-vitamina D.

Conclusões

As possibilidades de prevenção da hipercalcemia, em casos de toxicidade por vitamina D, incluem alta concentração de VDP ( vitamin D binding protein ) originando uma baixa biodisponibilidade da vitamina D, mutações ( polimorfismos ) no VDR e hiperactividade da  24-hidroxilase. Geralmente, doentes com toxicidade severa por vitamina D apresentam hipercalcemia aguda e perigosa.

Uma vez que erros eventuais de prescripção ou de administração de vitamina D podem ocorrer, devem os laboratórios adoptar procedimentos de doseamento da calcemia em todos os doentes que apresentem concentrações de vitamina D superiores a 150 ng/ml. Se a calcemia exceder os 13 mg/dl, deve ser gerado um alarme, com um comentário no relatório analítico, sugerindo-se a suspensão da terapêutica com vitamina D. Deve-se ser vigilante quanto aos efeitos adversos secundários à suplementação da vitamina D e uma via de comunicação entre o laboratório e o clínico deve estar aberta com o objectivo de evitar potenciais incidentes perigosos para o doente.

Excesso de pedidos de Urina Tipo II inflacciona as prescripções de antibióticos nos idosos

Excesso de pedidos de Urina Tipo II inflacciona as prescripções de antibióticos nos idosos

A exclusão de infecção urinária pode ser efectuada, de modo muito eficaz, na base do resultado da análise Urina Tipo II. Já um resultado positivo de Urina Tipo II é de menor poder informativo quanto a infecção urinária, particularmente em idosos assintomáticos.

Urina Tipo II que tenha dado resultado positivo pode introduzir biases cognitivos em favor de um diagnóstico de infecção urinária, mesmo nos casos em que os doentes não apresentam critérios de aceitação. Um resultado positivo de Urina Tipo II aumenta, de forma significativa, a probabilidade de ser feito tratamento com duvidoso ou nulo efeito terapêutico, nomeadamente desnecessária antibioterapia ou urocultura efectuada em doentes com piúria ou bacteriúria assintomática.

Prescripções correctas, efectuadas em doentes sem sintomatologia, verificaram-se ser eficazes quanto à exclusão de infecções urinárias, sendo desta forma evitada uma terapêutica desnecessária com antibióticos.

Estudos concluem, que a realização de muitas e desnecessárias análises de Urina Tipo II, na admissão do doente, apresentam um resultado prejudicial. Tanto a solicitação de uroculturas como a prescripção de antibióticos pode melhorar significativamente pela limitação da requesição indiscriminada da análise de Urina Tipo II.