Hipervitaminose D não tóxica

Hipervitaminose D não tóxica

A vitamina D, como vitamina lipossolúvel que é, tem capacidade de se acumular no organismo humano e, dessa forma, apresenta um potencial mais elevado de toxicidade do que as vitaminas hidrossolúveis. Hipercalcémia e hiperfosfatémia são as principais consequências da toxicidade por vitamina D.

A hipovitaminose D é, actualmente, considerada uma pandemia e, devido a esta situação, tem-se verificado uma aumentada prescripção de vitamina D por todo o mundo, possibilitando o aparecimento de situações de overdose de vitamina D, com capacidade de originar toxicidade pela vitamina D. 

Manifestações clínicas da hipervitaminose D são secundárias à hipercalcemia, mais do que dos metabolitos da vitamina D, e são verificadas nas situações de toxicidade por vitamina D. As concentrações elevadas de vitamina D têm de ser superiores a 150 ng/ml, de forma continuada, para originarem hipercalcemia bem como outras manifestações clínicas de toxicidade.

Mecanismos da toxicidade da vitamina D

3 mecanismos de toxicidade da vitamina D foram descritos:

• Toxicidade mediada pela forma activa da vitamina D, 1,25-(OH)2-vitamina D
• Entrada de 25-OH-vitamina D livre, para ligar a expressão genética dos genes dependentes da vitamina D, quando os níveis muito aumentados de 25-OH-vitamina D plasmáticos,  excedem a capacidade de ligação da DBP
• Na hipervitaminose D, metabolitos como o 25-OH-vitamina D, 24,25-(OH)2-vitamina D, 25,26-(OH)2-vitamina D e 25-(OH)-vitamina D- 26,23-lactona, saturam a DBP na via sanguínea; quando isto se verifica, as concentrações livres de certos metabolitos, tais como 1,25-(OH)2-vitamina D, podem aumentar significativamente.

Porque os pacientes apresentam normocalcemia nesta situação?

É importante ter em conta que 24,25-(OH)2-vitamina D apresenta-se como substância com potencial de interferir no imunoensaio, sendo assim um factor de erro na interpretação dos resultados.

DBP tem papel de fundamental importância na manutenção da estabilidade da concentração sérica dos metabolitos da vitamina D, modelando a taxa da sua activação, biodisponibilidade e resposta orgânica terminal.

Verificou-se que a inactivação da DBP, origina uma muito menor susceptibilidade ao desenvolvimento de hipercalcemia induzida por hiperdosagem de vitamina D. 25-OH-vitamina D, nas mulheres pré-menopausa, relaciona-se fortemente com os polimorfismos da DBP; no entanto não foi estabelecido ainda que tais polimorfismos protejam nas situações de  toxicidade por vitamina D.

1,25-(OH)2-vitamina D mantém a homeostasia do cálcio, através da promoção do aumento da absorpção do cálcio no intestino e da reabsorpção óssea. No entanto, em situações de marcada toxicidade por vitamina D, hipercalcemia é causada, predominantemente, por uma reabsorpção óssea aumentada. A sinalização para a 1,25-(OH)2-vitamina D e outros metabolitos da vitamina D é feita através do VDR. 1,25-(OH)2-vitamina D liga-se ao VDR e heterodimeriza-se com o receptor do ácido X retinóico ou ácido 9-cis retinóico. Este complexo associa-se com os elementos responsivos da vitamina D ( VDREs ) recrutando proteínas nucleares adicionais que formam um complexo transcripcional pré-inicial.

Vários polimorfismos se conhecem no gene do VDR, embora ainda pouco se saiba  sobre este aspecto. Tais polimorfismos podem ter acção importante pela normocalcemia, em casos de toxicidade por vitamina D.

Vitamina D 24-hidroxilase é o regulador chave na prevenção de desenvolvimento de altos níveis de 1,25-(OH)2-vitamina D. 24-hidroxilase é necessária para o catabolismo da 1,25-(OH)2-vitamina D.

Conclusões

As possibilidades de prevenção da hipercalcemia, em casos de toxicidade por vitamina D, incluem alta concentração de VDP ( vitamin D binding protein ) originando uma baixa biodisponibilidade da vitamina D, mutações ( polimorfismos ) no VDR e hiperactividade da  24-hidroxilase. Geralmente, doentes com toxicidade severa por vitamina D apresentam hipercalcemia aguda e perigosa.

Uma vez que erros eventuais de prescripção ou de administração de vitamina D podem ocorrer, devem os laboratórios adoptar procedimentos de doseamento da calcemia em todos os doentes que apresentem concentrações de vitamina D superiores a 150 ng/ml. Se a calcemia exceder os 13 mg/dl, deve ser gerado um alarme, com um comentário no relatório analítico, sugerindo-se a suspensão da terapêutica com vitamina D. Deve-se ser vigilante quanto aos efeitos adversos secundários à suplementação da vitamina D e uma via de comunicação entre o laboratório e o clínico deve estar aberta com o objectivo de evitar potenciais incidentes perigosos para o doente.