Esclerose múltipla

Esclerose múltipla

Doença inflamatória autoimune, que ataca o sistema nervoso central, causando desmielinização e neurodegeneração, interferindo com a capacidade de controlar funções como a visão, locomoção, equilíbrio ou outras. A esclerose múltipla afecta mais mulheres que homens, e costuma aparecer entre os 20 e 40 anos.

De etiologia ainda desconhecida, sabe-se que factores genéticos, virais e ambientais são capazes de contribuírem para o seu desencadear. A mononucleose infecciosa, acredita-se, pode estar envolvida no desencadear de desarranjos imunológicos que originam a esclerose múltipla.

A sintomatologia varia de pessoa para pessoa e engloba, entre outros, alterações sensitivas, perturbações da visão, vertigens, descoordenação, dificuldade de movimentos, alterações de humor ou fadiga, que se manifestam habitualmente por surtos intermitentes e imprevisíveis.

A esclerose múltipla é uma patologia na qual a bainha de mielina sofre dano e, quando este dano ocorre, os impulsos nervosos diminuem ou são mesmo interrompidos, dado o movimento saltatório dos axónios ser interrompido, movimento esse essencial ao funcionamento normal dos impulsos nervosos.

O exame neurológico pode revelar função nervosa reduzida, numa ou várias partes do organismo, podendo ser:

- reflexos nervosos anormais

- capacidade diminuída de movimentos numa parte do corpo

- sensação diminuída ou anormal

- outra perda de funções do sistema nervoso

O exame dos olhos pode revelar:

- respostas anormais das pupilas

- alteração dos campos visuais ou dos movimentos dos olhos ( nistagmus )

http://www.youtube.com/watch?v=R5aM5iOv0Ic

- diminuição da acuidade visual

- alterações das partes internas dos olhos

- movimentos rápidos dos olhos desencadeados pelo mover dos olhos

No diagnóstico de esclerose múltipla socorremo-nos dos seguintes exames:

- punção lombar, para estudo do LCR, incluindo bandagens oligoclonais no líquor

- ressonância magnética do cérebro e coluna

- estudo da função nervosa ( exame de potenciais evocados )

A sintomatologia da esclerose múltipla, intermitente habitualmente, é variável, pois a localização e gravidade diferem em cada ataque. A duração pode ir de dias a semanas ou mesmo meses, alternando as fases sintomáticas com fases assintomáticas ou de sintomatologia reduzida.

Situações como febre, banhos de água quente, exposição ao Sol ou stress podem desencadear ou agravar os ataques.

A sintomatologia, que é variável ao longo do tempo, pode ser:

- muscular: 
                   * perda de equilíbrio

                   * espasmos musculares

                   * dormência ou sensação anormal na zona

                   * problemas para movimentar braços e pernas

                   * dificuldade em andar

                   * problemas de coordenação e de realizar pequenos movimentos.

                   * tremor nos membros

                   * fraqueza em um ou mais membros

- bexiga e intestino: 
                   * obstipação ou incontinência fecal

                   * dificuldade no início da micção

                   * necessidade frequente de urinar

                   * forte necessidade de urinar

                   * incontinência urinária

- olhos: 
                   * diplopia ( dupla visão )

                   * incómodo nos olhos

                   * nistagmos

http://www.youtube.com/watch?v=j-ysrcvortk

                   * diminuição da acuidade visual ( geralmente afecta 1 olho de cada vez )

- sistema nervoso ou cérebro:

                   * atenção e capacidade de julgamento diminuídos

                   * depressão ou tristeza

                   * tonturas e problemas de raciocínio

                   * perda de audição

- sexuais: 
                   * problemas de erecção, no homem

                   * problemas de lubrificação vaginal, na mulher

- fala e deglutição: 
                   * fala arrastada ou de difícil entendimento

                   * dificuldade em mastigação e engolir

- outros: 
                   * dor facial

                   * espasmos musculares dolorosos

                   * formigueiros ou ardência de braços e pernas

A fadiga é um sintoma comum que, habitualmente, agrava ao fim da tarde.

O prognóstico varia e é difícil de prever. A esclerose múltipla é uma doença crónica e sem cura, mas a esperança de vida é pouco reduzida e a actividade ainda se mantém por 20 anos ou mais após o diagnóstico. O prognóstico é melhor em mulheres, doentes cujo início da doença foi anterior aos 30 anos de idade, doentes com ataques pouco frequentes, doentes com padrão de doença surto-remissão e em doentes nos quais a doença em exame de imagem se mostra limitada.

Sintomatologia

A sintomatologia da esclerose múltipla é variável entre os doentes com esta doença e, na mesma pessoa, varia com o tempo.

Os sintomas podem ser intestinais, disfunção da bexiga, alterações da capacidade cognitiva, tonturas, vertigens, alterações emocionais variando da depressão à euforia, fadiga, dificuldade em andar, parestesias ( dormência, formigueiros ), dor, diminuição da acuidade visual e/ou auditiva, cefaleias, prurido, convulsões, espasticidade, fala arrastada, problemas de deglutição, esclerose e tremores. No geral, os doentes experimentam alguns destes sintomas e mesmo simultaneamente.

A sintomatologia pode aparecer por crises, com intervalos assintomáticos, ou em deterioração progressiva da função neurológica, podendo também suceder uma combinação de ambas.

A apresentação mais comum da esclerose múltipla é a de síndrome clinicamente isolado. Nesta situação de síndrome clinicamente isolado ( CIS ) surge um ataque sugestivo de desmielinização, mas que não preenche os critérios de esclerose múltipla. Apenas 30-70% dos doentes com CIS evoluem para esclerose múltipla. A doença pode apresentar-se sensorial ( 46% dos casos ), visual ( 33% ), cerebelar ( 30% ) ou motora ( 20% ).

A sintomatologia inicial é transitória, leve e auto-limitada. O doente pode estar quase assintomático, podendo apresentar mudança na sensação ( hipoestesia, parestesia ), fraqueza muscular, espasmos musculares, dificuldade em mover-se, dificuldade de coordenação e equilíbrio, disartria, disfagia, nistagmus, neurite óptica, diplopia, fadiga, dor aguda ou crónica, alterações de funcionamento da bexiga e/ou intestino.

Alterações cognitivas, com diferentes graus, bem como alterações humorais são frequentes.

As recaídas da esclerose múltipla podem ser imprevisíveis, mas acredita-se que haja factores despoletadores, nos quais se incluem a Primavera e Verão ( tempo mais quente ) ou infecções como gripe ou gastroenterite ( febre ), que aumentam o risco de recaída. A gravidez pode aumentar o risco de recaída, mas o 3º trimestre oferece protecção. Os primeiros meses após o parto são, no entanto, factor de risco.

A esclerose múltipla resulta da disseminação, no tempo e espaço, de focos desmielinizados. Na generalidade dos casos, a apresentação inicial da doença é um episódio agudo reversível. Habitualmente, esta situação indica lesão medular ( 50% ), nervo óptico ( 25% ) ou do tronco cerebral ( 15% ). Esta situação de CIS, como foi dito anteriormente, evolui para esclerose múltipla apenas em 30-70% dos casos.

A esclerose múltipla costuma iniciar-se na 2ª-3ª década da vida, sendo as mulheres atingidas numa proporção de 2:1 comparativamente com os homens.

A esclerose múltipla subdivide-se em 4 grupos de apresentação:

• esclerose múltipla recidivante remitente
• esclerose múltipla secundária progressiva
• esclerose múltipla primária progressiva
• esclerose múltipla primária recidivante

Factores preditivos de curso mais grave da doença são recidivas frequentes nos primeiros 2 anos, curso progressivo no início da doença e sexo masculino.

A esclerose múltipla recidivante remitente apresenta surtos seguidos de períodos de recidiva, podendo causar incapacidade temporária e, após o surto, o doente pode recuperar algumas funções. A incapacidade agrava-se à medida que os surtos se sucedem. O período de remissão pode variar de semanas a anos. Esta forma, esclerose múltipla recidivante remitente, representa cerca de 80% das situações. A sintomatologia mantém-se, tipicamente, durante uns dias, acabando por estabilizar e, por vezes, dá-se a recuperação total da incapacidade.

A esclerose múltipla secundária progressiva surge em doentes que tinham a forma anterior e deixaram de apresentar períodos de remissão. Após a recidiva, a sintomatologia pode agravar-se, denotando progressão da doença.

Na esclerose múltipla primária progressiva as flutuações da doença que se observam nas recidivas não são habituais. É a forma menos comum, e caracteriza-se por crises curtas, com agravamento dos sintomas envolvendo locais do SNC, sem que haja remissão da crise inicial.

A esclerose múltipla primária recidivante é progressiva desde o início, apresentando surtos facilmente identificáveis, com recuperação total ou parcial. A progressão da doença verifica-se mesmo entre os surtos.

A prevalência da esclerose múltipla é de 32-65/100000 habitantes, em países como Portugal ou Espanha. Verifica-se que a incidência é superior nos países do Norte comparativamente com os países mais próximos do equador.

O diagnóstico de esclerose múltipla é feito com base na clínica, auxiliado por testes laboratoriais e outros exames complementares, nomeadamente de imagem. A ressonância magnética dá boa ajuda no diagnóstico, mas imagens semelhantes aparecem em outras patologias do SNC. A punção lombar, e os testes realizados com o líquor, bem como o estudo do potencial derivado tornaram-se decisivos para o diagnóstico. O diagnóstico de esclerose múltipla só é seguro se houver evidência de disseminação no tempo e no espaço de lesões de esclerose múltipla.

A avaliação do grau de incapacidade é feita pela EDSS ( escala expandida do estado de incapacidade de Kurtzke ), cuja escala avança de meio em meio grau, desde o 0 até ao 10, em que 0 corresponde a exame neurológico normal e 10 a morte por esclerose múltipla ( até 4.5 os doentes têm uma vida praticamente normal; de 5 a 9.5 a marcha está comprometida, bem como outras funções ).

Esta doença ainda não tem tratamento curativo conhecido. As terapêuticas dividem-se em corticosteróides, imunomodeladores e terapêuticas sintomáticas.

A mononucleose infecciosa, provocada pelo virus de Epstein-Barr, parece estar envolvida nos processos imunológicos que levam ao desenvolvimento da esclerose múltipla, pois parece que o vírus tem proteínas semelhantes às da bainha de mielina, fazendo com que os anticorpos tenham dificuldade em distingui-las e, assim, originarem reacções cruzadas. A quase totalidade dos doentes com mononucleose infecciosa não desenvolvem esclerose múltipla, pelo que terá de ser preciso outro ou outros factores para o aparecimento da doença.

Doentes com tiroidite de Hashimoto também apresentam um maior risco de esclerose múltipla.

Níveis adequados de vitamina D representam um factor protector contra a esclerose múltipla.

Na sintomatologia motora inclui-se, entre outros, a perda de força, inicialmente unilateral, que com o evoluir da doença passa a bilateral. O acometimento dos membros inferiores é tipicamente mais intenso do que o dos membros superiores. Estes sintomas ocorrem por lesão dos neurónios medulares.

As células nervosas comunicam, entre si, através da transmissão de impulsos eléctricos chamados de potenciais de acção, ao longo dos seus filamentos extensos, denominados axónios, os quais estão envolvidos por uma substância isolante chamada mielina. Na esclerose múltipla, o sistema imunitário ataca e destrói a mielina que, uma vez destruída, impede a transmissão dos potenciais de acção de um neurónio para outro, ficando interrompida a condução do estímulo nervoso. As lesões na esclerose múltipla localizam-se principalmente na substância branca do cérebro, cerebelo e medula.

De etiologia desconhecida, foi identificada uma anomalia na drenagem venosa cerebral ou medular, mas esta anomalia ainda não pode ser confirmada como a etiologia da esclerose múltipla. A evolução da esclerose múltipla pode ser por surtos-remissões ou por forma progressiva.

A esperança de vida, em doentes com esclerose múltipla, é diminuída em relação à restante população, em 5-10 anos.

As recaídas da esclerose múltipla são, habitualmente, imprevisíveis, sem sintomatologia prodrómica nem causa aparente, a um ritmo raramente superior a um episódio e meio por ano.

A esclerose múltipla não é uma doença hereditária. No entanto, o risco de contrair esclerose múltipla é maior nos familiares de doentes comparativamente com a população em geral. A recidiva familiar é contabilizada em cerca de 20%. Gémeos monozigóticos apresentam uma concordância de 35% e, entre irmãos, observa-se uma concordância de 5%.

Diferenças no sistema HLA, codificado no cromossoma 6, aumentam a probabilidade de aparecimento de esclerose múltipla. A associação mais consistente é entre esclerose múltipla e os alelos DR15 e DQ6 do complexo major de histocompatibilidade. Efeito protector verifica-se com os alelos HLA-C554 e HLA-DRB1.

Também, dado se ter verificado que a gota ocorre com menor frequência em doentes com esclerose múltipla, considera-se que o ácido úrico é um factor protector para o aparecimento da esclerose múltipla.

Vários mecanismos são propostos para a origem infecciosa da esclerose múltipla, incluindo a hipótese da higiene e a hipótese da prevalência. A hipótese da higiene propõe que a exposição a vários organismos infecciosos nos primeiros anos de vida oferece protecção contra a esclerose múltipla.

Vírus que podem ser responsáveis pelo desencadear da esclerose múltipla são o vírus de Epstein-Barr, rubéola, papeira e sarampo.

As lesões da esclerose múltipla afectam principalmente as áreas da massa branca perto dos ventrículos do cerebelo, do tronco cerebral, gânglios da base, medula espinal e nervo óptico. A função das células da massa branca é o transporte de sinais entre as áreas da massa cinzenta, onde é feito o processamento, e o resto do corpo. Na esclerose múltipla, o sistema nervoso periférico não é afectado, e quando este é atingido fala-se de síndrome de Guillan-Barré que apresenta lesões reversíveis, com o adequado tratamento, da desmielinização dos nervos.

Na esclerose múltipla há destruição dos oligodendrócitos, que são as células responsáveis pela criação da camada lipoproteica designada de mielina, que quando perdida esta bainha os neurónios deixam de ser capazes de transmitir os impulsos eléctricos eficazmente. No início da doença há uma remielinização, embora incompleta, que com o evoluir da doença se torna cada vez menos bem sucedida, até formar uma placa de tecido fibroso à volta do axónio atingido.

Para além da desmielinização, a esclerose múltipla caracteriza-se pela reacção inflamatória. Estritamente do ponto de vista imunológico, a esclerose múltipla, é um processo inflamatório originado nos linfócitos T que penetram no cérebro por meio de rupturas na barreira hematoencefálica. Evidências apontam também para a implicação dos linfócitos B. O processo autoimune leva ao estimular de células defensivas, com produção de citoquinas e anticorpos contra a mielina que originam novas rupturas na barreira hematoencefálica, que origina edema, activa os macrófagos e secreta mais citoquinas e outras proteínas destruitivas, autoperpetuando o processo inflamatório.

A análise do LCR pode confirmar a presença de inflamação crónica do SNC, confirmando a presença ou ausência de bandas oligoclonais de IgG na amostra, que são marcadores inflamatórios encontrados em 75-85% dos portadores de esclerose múltipla.

A actividade física deve ser encorajada, com alguns cuidados, visto melhorar a resistência muscular, mobilidade, disposição, saúde intestinal e sensação de bem estar geral e de qualidade de vida. Deve ser tomado especial cuidado em não sobreaquecer um doente com esclerose múltipla durante a realização do exercício físico.

De referir que a infestação por ancilostomas protege contra a esclerose múltipla.

Cerca de 40% dos doentes com esclerose múltipla atingem a 7ª década da vida . As infecções são particularmente perigosas para aqueles doentes com maior grau de degenerescência.

Incidência: número de novos casos por determinado número de pessoas em risco e em determinado intervalo de tempo.

Prevalência: número total de casos de doença entre a população em determinada data

A prevalência depende da incidência, da taxa de sobrevivência e das migrações dos indivíduos afectados

A tríada de Charcot, tríada formada por 3 sinais característicos da esclerose múltipla, é composta por nistagmo, tremor intensional e fala telegráfica, embora esta tríada não seja exclusiva da esclerose múltipla. Também nítido enfraquecimento da memória e formação lenta de concepções aparecem como alterações cognitivas na doença.

Não existem exames laboratoriais acreditados que possam prever o diagnóstico. Os biomarcadores de activação de esclerose múltipla englobam a IL-6, óxido nítrico, óxido nítrico sintase, osteopontina e fetuína A. Dado a progressão da esclerose múltipla ser resultado da neurodegeneração está a investigar-se a utilidade das proteínas que indicam a perda de neurónios, axónios e neuróglia como neurofilamentos, proteína tau e ácido N-acetilaspártico.

Foi verificada a relação existente entre esclerose múltipla e insuficiência venosa crónica, cerebro-espinal em que se verifica estreitamento dos principais vasos de drenagem cerebral e medular, nomeadamente as veias jugulares e a veia ázigos, com consequente aumento da pressão venosa intracerebral e subsequente aumento da pressão do líquor. O tratamento cirúrgico por desobstrução da veia estenosada, ainda que não tenha obtido até à data consenso, tem fornecido melhorias significativas clínicas e da qualidade e esperança de vida.

Doentes portadores de outras doenças autoimunes, como tiroidite de Hashimoto, diabetes mellitus tipo I ou doença de Crohn, apresentam um maior risco de desenvolverem esclerose múltipla do que a população em geral.

Indivíduos em alto risco de serem atingidos por esclerose múltipla, tais como familiares de primeiro grau, devem assegurar que os seus níveis de vitamina D são normais.