Invasão
metastática da medula óssea
Medula óssea é um dos órgãos mais frequentemente envolvidos por
metástases tumorais que se disseminam pela via sanguínea, sendo que
nos adultos os tumores da próstata, mama e pulmão são os mais
frequentemente envolvidos neste processo de metastização.
Retinoblastoma, neuroblastoma, sarcoma de Ewing, rabdomiossarcoma e
tumores neuroectodérmicos primitivos são os tumores que nas
crianças mais vezes metastizam para a medula óssea.
Com excepção das metástases tumorais de carcinomas de células
escamosas que não pulmonares, o atingimento da medula óssea é rara
e o mesmo se verifica nos casos dos tumores de tecidos moles.
Podemos suspeitar de invasão medular por metástases quando:
dor óssea surge
casos de fracturas patológicas, lesões líticas ou escleroses
reveladas por meios radiológicos
“hot spots” inexplicáveis revelados em PET ou scan ósseo
imagem anormal na RNM
hipercalcémia ou fosfatase alcalina aumentada
alterações hematológicas inexplicáveis
Metástases na medula óssea
Nas situações de invasão medular por metástases, a anemia
leucoeritroblástica é a alteração do foro hematológico mais
frequente mas não é uma alteração específica desta situação
metastática e encontra-se em cerca de 50% dos casos. O estudo do
mielograma dá um resultado para invasão metastática em 28% das
situações enquanto que a biópsia óssea positiva em 35-45% dos
casos.
Célula tumoral invasora da medula óssea
As principais dificuldades encontradas para fazer o diagnóstico de
metástases tumorais invasoras da medula óssea são:
diferenciar células metastáticas de células tumorais
hematopoiéticas, como sucede nos casos de envolvimento de linfoma
não hodgkiniano de alto grau ou nas situações de LMA com fibrose
determinar a localização do tumor primitivo quando este é
desconhecido
como parte do estadiamento tumoral fazer a determinação de
pequenos focos de tumor metastático
fazer a identificação de células malignas metastáticas em
depósitos que sejam fortemente escleróticos
No esfregaço de sangue periférico, nas situações de metástases
que invadem a medula óssea, observa-se anemia normocrómica
normocítica, sendo outras alterações citológicas menos comuns,
observando-se em 33-50% dos casos eritroblastos e precursores
neutrofílicos na via sanguínea, sendo esta situação designada de
anemia leucoeritroblástica quando se acompanha de anemia.
Anemia leucoeritroblástica
A presença de anemia leucoeritroblástica correlaciona-se melhor com
o grau de fibrose medular reactiva do que com a extensão da
infiltração metastática maligna sendo mais associada a metástases
de carcinomas da próstata, mama, estômago e pulmão.
Células de metástase na medula óssea
mostrando coalescência
Células malignas em número significativo, observadas no sangue
periférico, são raras nas crianças e mais ainda nos adultos.
Anemia das doenças crónicas, anemia ferropénica, trombocitopenia,
trombocitose, neutrofilia, eosinofilia, anemia hemolítica
microangiopática ou formação de rouleaux são alterações que
podem surgir mas que são devidas à doença subjacente ( cancro
primário ) e não às metástases em si mesmas.
No mielograma, quando a mielofibrose reaccional secundária à
infiltração medular se apresenta, podemos observar um “dry tap”
ou uma pequena quantidade de medula óssea pode ser obtida, com
células hematopoiéticas e células tumorais ou ambas, sendo aspirada
com dificuldade.
Quando há uma renovação óssea acelerada, o aspirado de medula
óssea pode conter, para além de células tumorais, também
osteoblastos e osteoclastos. Por vezes a amostra é constituída
total ou parcialmente por células necrosadas e isto deve fazer
suspeitar de estarmos em presença de uma infiltração maligna.
Agregado de osteoblastos mimetizando
células neoplásicas
Uma amostra satisfatória para mielograma pode ser constituída por
um grande número de células tumorais misturadas com células
hematopoiéticas normais ou as células tumorais podem ser escassas e
de difícil observação, sendo importante a observação dos bordos
e cauda da lâmina de mielograma para encontrar estas células
tumorais, mostrando-se importante a observação de várias lâminas de
mielograma.
Células de metástases com
vacúolos coalescentes
A detecção de células neoplásicas, quando se apresentam escassas,
no mielograma é facilitada por técnicas que usam anticorpos
monoclonais apropriados, como os que reagem com citoqueratina,
antigéneo carcinoembrionário e antigéneo da membrana epitelial (
EMA ), permitindo a identificação de células neoplásicas em
número muito reduzido em caso de
positividade daquelas reacções.
Células tumorais com
pigmento citoplasmático
Células malignas, no mielograma, apresentam-se com morfologia característica. Assim, estas células malignas que
invadem a medula óssea são observadas no estudo do mielograma como
sendo células consideravelmente maiores do que as outras células
hematopoiéticas, à excepção dos megacariócitos. Na infância,
nos tumores de células pequenas, as células malignas podem ser de
dimensões similares às dos blastos. Células malignas são
frequentemente coesivas entre si, agrupando-se em agregados
celulares, com ou sem células malignas dispersas e isoladas. Raras
vezes, apenas são observadas células malignas isoladas, não
formando aqueles agregados, mas a regra é serem vizualizados
agregados celulares de células malignas metastizadas.
Células metastizadas
Células neoplásicas são habitualmente pleomórficas tanto em
tamanho como em forma e características do seu núcleo. Os contornos
celulares podem apresentar uma delimitação mal definida ou as células podem
mesmo apresentar uma forma “smudge”, sendo que algumas células
malignas se apresentam multinucleadas. Os núcleos das células
malignas metastizadas são hipercromáticos e nucléolos podem ser
observados bem como, frequentemente, são vizualizadas figuras de
mitose. Células de carcinomas, por regra, apresentam citoplasma
abundante com basofilia variável e vacuolizações. Estas células
são, por vezes, fagocíticas, como acontece com os tumores da mama,
pulmão, sarcoma de Ewing, hemangioendotelioma, rabdomiossarcoma e
meduloblastoma.
Agregados celulares de células metastizadas
Célula metastizada com aspecto “smudge”
A observação de células tumorais de metástases na medula óssea
não permite, geralmente, dizer onde se localiza o tumor primário,
pelo que é útil a realização de biópsia óssea para determinar
essa localização. Excepções existem, como é o caso do
melanoma, em que a observação de células metastizadas permite
fazer o diagnóstico do tumor primário pois observa-se nestas
células o pigmento que as reconhece, embora nos casos de melanoma
amelanótico esta possibilidade não se verifique.
Células de melanoma observando-se
o pigmento melânico
Células de melanoma observando-se
o pigmento melânico
As células metastáticas invasoras da medula óssea devem ser
distinguidas de células de linfoma, blastos de leucemia aguda e
células neoplásicas da histiocitose das células de Langerhans ou
mastocitose sistémica.
Histiócito
As células malignas metastáticas também devem ser diferenciadas de
células endoteliais, fibroblastos do estroma, osteoblastos,
osteoclastos, megacariócitos atípicos ou eritroblastos esmagados.
Agregado celular por coalescência das células
metastizadas
Na medula óssea invadida por células metastáticas, alterações
reactivas são observadas, nas quais se podem incluir número
aumentado de plasmócitos e mastócitos, hiperplasia granulocítica e
megacariocítica, macrófagos em número aumentado e reservas de
ferro aumentadas.
Agregado celular por coalescência de células
neoplásicas metastizadas
Observe-se a leucoeritroblastose
Técnicas de imunocitoquímica e imunofenotipagem por citometria de
fluxo são importantes auxiliadoras na despistagem de células
metastáticas da medula óssea. Também a citogenética e a análise
de genética molecular podem dar importante contributo. Outro estudo
de importancia fundamental na despistagem de metástases invasoras de
medula óssea é a biópsia óssea.
