Associação entre vitamina D e clínica na DII

Associação entre vitamina D e clínica na DII

O papel da vitamina D na DII tem-se vindo a tornar evidente, tendo-se já verificado que doentes com DII e baixas concentrações séricas de 25-OH-vitamina D apresentam maiores necessidades de terapêutica com corticóides, terapêuticas biológicas, narcóticos, entradas na urgência hospitalar, internamentos hospitalares, exames de tomografia computorizada e intervenções cirúrgicas comparativamente com doentes que apresentam concentrações de vitamina D dentro dos limites da normalidade.

Os doentes com baixas concentrações de vitamina D, estejam em deficiência, insuficiência ou hipovitaminose D, apresentam também situações mais dolorosas, os scores dos índices de actividade da doença estão mais elevados e a qualidade de vida é inferior aos doentes com concentrações de vitamina D normais.

Doentes com DII habitualmente apresentam concentrações baixas de vitamina D séricas, estando este facto associado a uma mais alta morbilidade e severidade clínica.

DII é um quadro patológico que engloba, entre outras patologias, a colite ulcerosa e a doença de Crohn, e caracteriza-se por inflamação crónica do tracto gastrointestinal, sendo de patogenia desconhecida mas em que há uma desregulação imunológica.

A vitamina D tem acção sobre a regulação da imunidade inata e adaptativa. A vitamina D tem acção sobre as células T CD4+, favorecendo a maturação dos linfócitos Th2, comparativamente com os Th1 e Th17, e favorece e aumenta a produção de citoquinas anti-inflamatórias como IL-4, IL-5 e IL-13.

A vitamina D também actua nas células dendríticas, causando diminuição da produção e diferenciação das Th1 com consequente diminuição significativa de produção de IL-2, γ-interferão e α-TNF.

Importante mecanismo pelo qual os monócitos humanos eliminam os patogéneos é a autofagia. Este mecanismo ocorre através da acção de proteínas antibacterianas libertadas localmente pela vitamina D.

Estudos epidemiológicos têm evidenciado relação inversa entre a concentração sérica da vitamina D e o estado clínico do doente com DII.

A incidência e prevalência da DII segue um gradiente Norte-Sul, sendo mais elevadas nos climas frios e mais baixas nas zonas vizinhas do Equador, o que sugere um papel protector da vitamina D.

Estudos efectuados para avaliarem da relação entre a concentração sérica da vitamina D e a clínica da DII verificaram não haver diferenças da PCR e da VS entre os doentes com concentrações altas ou baixas de vitamina D.

Doentes com baixas concentrações de vitamina D apresentam mais e mais intensas queixas de dores abdominais comparativamente com doentes com níveis normais de vitamina D.

Terapêutica cirúrgica é efectuado com uma frequência sensivelmente vez e meia da efectuada nos doentes com concentrações de vitamina D normais ( 30% vs 20% ) sendo também a terapêutica cirúrgica efectuada mais agressiva nos doentes com baixa concentração de vitamina D. Também doentes em remissão apresentam-se mais frequentemente com concentrações normais de vitamina D comparativamente com os doentes que têm baixa concentração sérica de vitamina D.

Tem-se vindo a aceitar que deficiência de vitamina D se associa com maior actividade da doença, seja colite ulcerosa seja doença de Crohn, bem como pior qualidade de vida no caso da doença de Crohn. Também o risco de terapêutica cirúrgica é superior nos doentes com baixa concentração de vitamina D bem como de hospitalização e necessidade de corticoterapia.

Foi verificado que os homens adultos jovens constituem o grupo com maior risco de se encontrarem em deficiência de vitamina D. Mecanismos genéticos e hormonais podem explicar este facto uma vez que os estrogéneos têm acção protectora contra a deficiência de vitamina D. Claro que o tipo de vida e hábitos dietéticos deste grupo também têm influência nesta maior prevalência.

Evidências demonstram que a vitamina D tem acção sobre a clínica das DII. Já foi demonstrado que suplementação de vitamina D em doentes com DII tem uma acção positiva sobre a clínica e nomeadamente sobre o aparecimento de crises.   

Dislipidemias e adenomas colorrectais

Dislipidemias e adenomas colorrectais

Estudos estão a ser realizados com o objectivo de averiguar a associação entre dislipidemias e neoplasias colorrectais, tendo sido encontrados níveis superiores de colesterol total, LDL e triglicerídeos e níveis mais baixos de HDL em indivíduos que apresentaram adenomas do cólon ou recto. A evidência mais estreita entre dislipidemias e neo colorrectal foi observada com a hipertrigliceridemia.

Considera-se a dislipidemia um hipotético factor de risco para o desenvolvimento de adenomas colorrectais. Meta-análises apontam para que concentrações mais altas de LDL, triglicerídeos e colesterol total se associam a uma prevalência superior de ocorrência de adenoma havendo alterações consoante as áreas geográficas onde os doentes habitam. Dado o uso já longo de estatinas, permanece a hipótese de estas serem a potencial causa do desenvolvimento dos adenomas colorrectais.

Estudos realizados por meta-análise verificaram existir uma prevalência superior, da ordem dos 15%, de adenomas colorrectais por um aumento de 40 mg/dl de triglicerídeos e um decréscimo da ordem dos 4% da prevalência de adenomas colorrectais para um aumento da concentração sérica do HDL de 10 mg/dl. Não foi observada alteração da prevalência de adenomas com as alterações das concentrações séricas de LDL e colesterol total.

Está colocada a hipótese de que pessoas com perfis lipídicos desfavoráveis podem ser susceptíveis a inflamação crónica intestinal, possivelmente relacionada com mecanismos que envolvem uma má absorpção dos ácidos biliares ou supressão do ácido butírico que podem originar um microambiente potencialmente causador de alterações ao nível do DNA, maior proliferação celular e da angiogénese. Hipercolesterolemia pode também ser causa de um aumento da concentração da IGF-1 e estrogéneos que têm a propriedade de fomentar o crescimento celular.

Dados têm vindo a apontar para a existência de associação entre níveis mais altos de LDL, triglicerídeos e colesterol total e prevalência mais elevada de adenoma colorrectal, mas a associação com as concentrações de HDL sérico não tem sido possível estabelecer.

Excluir EAM em 1 hora com hs-TnI

Excluir EAM em 1 hora com hs-TnI

Estudo recente realizado na Alemanha, mostrou um valor preditivo negativo de 99.8% na exclusão de enfarte agudo do miocárdio, usando-se um valor de referência de 6 ng/l, valor este muito inferior ao do percentil 99 que é de 27 ng/l.

Num outro estudo verificou-se um VPN de 99.5% sendo usado o valor de hs-TnI de 12 ng/l em combinação com um ECG não isquémico obtido à entrada, tendo permitido alta precoce em 18.8% dos doentes.

A janela de corte utilizada actualmente é superior a 1 hora, geralmente 3 ou 6 horas; os estudos mais recentes apontam para a possibilidade de janela tão curta quanto 1 hora.

Protocolos de diagnóstico acelerado incorporando o doseamento de hs-TnI podem facilitar o rastreio precoce mantendo um VPN aceitável.

No entanto existem ainda razões para suspeitar haver uma inflação diagnóstica dos resultados destas estratégias rápidas de exclusão de coronariopatias.

Há que ter em atenção que a proporção de doentes com hs-TnI, em valores muito baixos, pode variar com a demografia e o VPN depende da prevalência do enfarte agudo de miocárdio na população alvo.

Também a aplicação de VPN a doentes de alto risco pode originar enganos.

Actualmente mantêm-se as directrizes que recomendam o doseamento de hs-TnI à entrada e às 3 horas usando-se como valor de referência um valor acima do percentil 99 do teste ( 27 ng/l ). Está, no entanto, em discussão a utilização de valores de troponina abaixo do percentil 99, numa estratégia de exclusão rápida do diagnóstico de enfarte agudo do miocárdio à 1 hora após início de sintomatologia.

Verifica-se uma, no mínimo, sobreposição de VPN da estratégia de diagnóstico rápido usando os algoritmos de 1 hora e de 3 horas, havendo sido verificado que apenas a fibrilação auricular teve influência no VPP.

Em contraste, o uso de um valor de referência de 27 ng/l de TnI ( percentil 99 ) revelou VPN substancialmente menor após 1 hora ( VPN = 94.8% ) e 3 horas ( VPN = 97% ) comparativamente com o valor menor de concentração de TnI de 6 ng/l.

Também a mortalidade é inferior quando se usa o valor de referência de 6 ng/l comparativamente com o valor de 27 ng/l ( 1% contra 3.7% ).

Outra vantagem da estratégia da janela de 1 hora é a não utilização de medidas clínicas, como ECG, que aumenta mais a segurança desta estratégia de exclusão.

A sensibilidade para enfarte de miocárdio revelou-se semelhante para ambos os sexos quando estratificados por idades, factores de risco do foro cardíaco e história de coronariopatia.

A sensibilidade diminui com o aumento dos níveis de referência com todos os valores corte superiores a 1.2 ng/dl ( 12 ng/l ) até 5 ng/dl ( 50 ng/l ) agrupados com sensibilidades inferiores a 98% apesar de apresentarem VPN superior a 99%.

Mutação do Factor V de Leiden

Factor V de Leiden

Trombofilia é uma solução patológica em que há aumento da coagulação tendendo para a ocorrência de trombose.

Factor V de Leiden é a designação atribuída à mutação do factor V. É uma alteração genética autossómica dominante, com penetrância incompleta, hereditária, em que a proteína C activada tem interferência e que origina uma situação predisponente à hipercoaguabilidade e assim à trombose. A mutação verificada é uma substituição, no gene, de uma guanina por uma adenina com correspondente substituição na proteína de uma arginina por uma glutamina.

Vários polimorfismos existem, dado a posição do nucleotídeo mutado não ser sempre a mesma, podendo estar na posição 1691 ou 1746 e isto afecta a posição do aminoácido envolvido que pode ser 506 ou 534. Dado que este aminoácido é, geralmente, o local de clivagem utilizado pela aPC, a mutação previne inactivação eficaz do factor V.

A mutação do factor V de Leiden é a patologia hereditária de hipercoaguabilidade mais frequente na Eurásia, tendo sido primeiramente identificada em Leiden, Holanda, e daí o seu nome, apresentando-se em cerca de 5% desta população, sendo menos frequente em hispânicos e afrodescendentes e rara em asiáticos.

Fisiopatologia

O factor V é um cofactor que permite a activação da trombina pelo factor X e, deste modo, converter o fibrinogéneo em fibrina e assim a formação do coágulo sanguíneo. A proteína C activada ( aPC ) tem funções de anticoagulante natural, limitando a extensão da coagulação ao necessário para parar a hemorragia e diminuindo a acção do factor V.

O factor V de Leiden é uma mutação autossómica dominante resultando numa maior dificuldade em desactivar o factor V pela proteína C activada e, deste modo, a coagulação torna-se excessiva com formação de trombose.

O gene codificador do factor V de Leiden é o gene F5 localizado no exon 10 do cromossoma 1.

Epidemiologia

Verifica-se a presença de factor V de Leiden em até 30% dos pacientes que apresentam trombose venosa profunda ou embolia pulmonar e essa mutação aumenta o risco de desenvolver esta situação de coagulopatia em 50-100 vezes comparativamente com os que não a possuem. A homozigotia para o factor V de Leiden aparece em apenas 1% da população. Tabagismo e anticoncepcionais, principalmente à base de estrogéneos, aumentam o risco de coagulopatia e tromboembolismo.

Diagnóstico

Exames ao DNA diagnosticam com precisão a presença do factor V de Leiden, sendo possível diagnosticar a sua ausência ou, no caso da presença, a heterozigotia ou homozigotia.

Problemas associados à presença de factor V de Leiden podem ser observados como AVC, AIT, enfarte de miocárdio, embolia pulmonar, trombose venosa profunda ou outros. Diagnosticado o problema há que mudar de hábitos de vida, manter-se bem hidratado, abolir o tabagismo, fazer exercício físico regularmente, evitar hormonoterapia tanto como anticoncepcionais ou de reposição, fazer terapêuticas para patologias concomitantes como hipertensão, asma ou diabetes entre outras. Mulheres com esta mutação apresentam risco aumentado de aborto.

Há que ter atenção ao uso da vitamina K dado esta ser antagonista da warfarina. Há que ter o INR controlado e vigiado regularmente.

O efeito hipercoagulante que se verifica nesta situação patológica, quase se restringe ao território venoso onde se verifica a ocorrência de trombose venosa profunda, podendo originar embolia pulmonar. É uma situação extremamente rara a ocorrência de coágulos arteriais e esta pode dar origem a enfarte do miocárdio e AVC ou AIT.

Na presença de factor V de Leiden verifica-se um aPTT encurtado. Complicações na gravidez como nado-morto, aborto, recém-nascido de baixo peso, pré-eclampsia e descolamento de placenta são mais frequentes em mulheres que apresentam a mutação do factor V de Leiden comparativamente com aquelas que não possuem esta mutação.

O sistema de coagulação é constituído por vários componentes denominados factores da coagulação que funcionam em cascata. Este sistema deve ser regulado. Anticoagulantes são substâncias químicas antagonistas dos factores de coagulação que têm a capacidade de fazer a clivagem dos factores de coagulação e desta forma inactivar estes factores, impedindo-os de originar a formação da fibrina.

Na presença do factor V de Leiden, o factor V é clivado, mas de forma muito mais lenta do que na sua forma não mutada pela aPC, de tal forma que a capacidade pró-coagulante do factor V é muito maior do que na ausência daquela mutação, e desta forma verifica-se um estado de hipercoagulação intravascular com aumento da ocorrência de coagulopatias como a trombose venosa profunda.

A incidência, na população, do factor V de Leiden varia com a etnia da população alvo e atinge 20% em portadores de doenças trombóticas.

A maioria das pessoas portadoras da mutação do factor V de Leiden nunca apresentarão qualquer sintomatologia daí decorrente. A primeira indicação de um doente apresentar a mutação é a ocorrência de trombose.

Doentes com a mutação do factor V de Leiden devem fazer o teste da resistência à proteína C activada sendo que se o resultado mostrar haver resistência à proteína C activada, então é muito provável, quase certo, que a mutação do factor V de Leiden está presente. Se o doente está a fazer terapêutica anticoagulante, e dado os anticoagulantes interferirem com o teste da resistência à aPC, então este teste não tem indicação de ser realizado. Neste caso apenas o teste genético se justifica.

Não está indicado fazer o teste de despiste da mutação do factor V de Leiden a recém nascidos bem como às crianças, se estas não apresentarem sintomatologia que aponte para a patologia. O despiste do factor V de Leiden apenas se torna recomendável em adultos.