Monitorização proactiva da terapêutica com infliximab

Monitorização proactiva da terapêutica com infliximab

A monitorização das drogas usadas nas terapêuticas é uma arma poderosa para a melhoria da clínica dos doentes e optimizar os cuidados de saúde.

A monitorização do infliximab actualmente é realizada fundamentalmente por métodos ELISA.

Foi feito um estudo comparativo entre determinações por métodos ELISA e um método point-of-care, e verificou-se que este método pode com satisfação substituir aqueles métodos mais trabalhosos e demorados com resultados sobreponíveis na monitorização da terapêutica com infliximab. De referir que enquanto os resultados obtidos pelos métodos ELISA ficam disponíveis ao fim de cerca de 8 horas, o método point-of-care fornece resultados ao final de cerca de 15 minutos, o que o torna um método ideal para a actuação no ajustamento da dose.

Este método point-of-care baseia-se numa técnica de imunoensaio de fluxo lateral em sandwich que usa um α-TNF revestido por marcador e um anticorpo altamente específico para detectar infliximab numa amostra de soro. Apresenta-se em cassetes.

Infliximab é uma droga anti-αTNF usada nas DII, sendo uma IgG1 monoclonal quimérica composta por uma região variável murina ( 25 % ) e uma região constante humana ( 75 % ). O infliximab tem acção de hiporregular citoquinas pró-inflamatórias locais e sistémicas, induzir a apoptose das células T e reduzir a migração para o foco inflamatório de leucócitos e linfócitos.

10-30% dos doentes com DII não respondem ao infliximab e 13% é a taxa anual de doentes que deixam de responder ao infliximab, revelando-se que muitos destes doentes que deixam de responder apresentam baixas concentrações séricas do infliximab.

Concentrações séricas de infliximab no intervalo compreendido entre 3 e 7 μg/ml são aceites como estando na janela terapêutica óptima na fase de manutenção.

Variação interindividual da concentração sérica de infliximab pode ser devida a múltiplos factores como a imunogenecidade da droga e consequente formação de anticorpos anti-infliximab é amplamente conhecido. Outros factores como IMC, albuminemia, género, hábitos tabágicos e actividade ou duração da doença apresentam efeitos sobre a farmacocinética e farmacodinâmica do infliximab e assim interferem com a biodisponibilidade e concentração sérica da droga.

Importante a monitorização terapêutica da droga para evitar ao máximo, por um lado concentrações sub-terapêuticas, e por outro concentrações mais altas do que as necessárias com as consequentes maiores possibilidades de surgimento de efeitos laterais.

Estudo realizado verificou a existência de uma boa correlação entre as técnicas analíticas do point-of-care comparativamente com os métodos ELISA empregues geralmente, apresentando coeficientes de correlação em redor de 0.900 ou superior

A maior vantagem do uso da técnica point-of-care comparativamente com as técnicas clássicas é o obter-se o resultado ao fim de cerca de 15 minutos, em vez de cerca de 8 horas, permitindo ao clínico o ajustar da dose de modo imediato e não apenas na infusão seguinte, usualmente 8 semanas mais tarde.

Como principal desvantagem da técnica point-of-care comparativamente com os métodos ELISA utilizados pode-se dizer que estes são capazes de determinar os anticorpos anti-infliximab simultaneamente enquanto que o método point-of-care existente não o faz.

Podemos concluir que a metodologia point-of-care existente é uma alternativa válida e vantajosa comparativamente com as técnicas existentes no doseamento da concentração sérica do infliximab.

Monitorização de diabéticos: um procedimento superior do que a Hgb A1c

Monitorização de diabéticos: um procedimento superior do que a Hgb A1

Hemoglobina A1c ( Hgb A1c ) foi estabelecido como o padrão ouro no diagnóstico e monitorização da diabetes. Este conceito, actualmente, tem sido questionado cada vez mais.

Hgb A1c é uma medição da glicose ligada à hemoglobina eritrocitária, de forma irreversível, e como tal é uma média da glicose eritrocitária durante todo o tempo da sua vida.

A população eritrocitária é composta por eritrócitos de diferentes idades, em que os glóbulos vermelhos mais senis tiveram já oportunidade de se tornarem mais glicosilados do que os eritrócitos mais jovens. Uma vez que a semi-vida das células vermelhas do sangue em causa é de cerca de 100 dias, Hgb A1c é assim uma determinação da glicemia nos 2-3 meses anteriores à determinação analítica e não reflete um perfil glicémico global.

Verifica-se que a Hbg A1c não é uma medição perfeita: enquanto Hgb A1c permite um muito melhor manuseamento da doença, há, por outro lado, uma variação surpreendentemente grande da Hbg A1c em grupos de doentes com similares glicemias determinadas por outros métodos analíticos.

Uma determinação personalizada pode ajudar na redução de erros da avaliação da glicemia de 15 mg/dl para menos de 5 mg/dl, o que pode significar a diferença entre um não diabético e um diabético com controlo sub-óptimo com as consequentes complicações a longo termo. Um erro de 28.7 mg/dl é equivalente a um erro de aproximadamente 1% de Hgb A1c.

Modelo recentemente proposto, utilizando 3 variáveis, nomeadamente Hgb A1c, glicémia média e idade média dos eritrócitos do doente, pode reduzir em cerca de 50% o erro da glicemia média determinada.

Para todos e cada um dos doentes, a idade média dos eritrócitos é suficientemente estável para este modelo proposto assegurar um aumento significativo na acuidade da determinação. Este modelo mostrou-se teoricamente sensível a variações de 2-3 mg/dl na glicemia média do doente.

Este modelo é capaz de optimizar a monitorização da glicose entre determinações e controlos para variações específicas do doente em factores não glicémicos que interferem com a Hgb A1c.

Este modelo de monitorização é mais simples para o doente atingir os seus objectivos de controlo de glicemia e desta forma de reduzir as complicações a curto e longo prazo da diabetes.

A variabilidade da glicemia nos indivíduos ao longo do dia, tem sido considerada como um factor importante que afecta o controlo da glicemia com períodos de glicemia intra-diários que oscilam de hipoglicemias, picos pos-prandeais e flutuações da glicemia . Esta variabilidade da glicemia, afecta tanto de forma macrovascular como microvascular e pode explicar algumas crises observadas com certas estratégias em ensaios clínicos realizados não explicadas pela Hgb A1c.

Considera-se actualmente que a Hgb A1c foi o primeiro marcador do manuseamento da diabetes, tendo importantes limitações, e é apenas capaz de assegurar um controlo simplificado da glicemia.

Os dados aportados pelo doseamento da Hgb A1c, embora importantes, são incompletos dado ser incapaz de explicar as graves complicações da diabetes como nefropatia, retinopatia ou outras.

Evidências actuais suportam a hipótese de que as flutuações da glicemia são perigosas e devem ser o alvo primário do tratamento.

Verificou-se que, em diabéticos, factores de risco como a Hgb A1c e glicemia elevadas mostram mais forte associação com risco cardiovascular do que a variabilidade da glicemia ou a glicemia pos-prandeal. Foi mesmo, em estudo realizado, falhada a confirmação da hipótese de que a variabilidade da glicemia reduzida diminuía o risco de complicações.

A determinação da Hgb A1c pode sofrer interferências, nomeadamente:
- presença de variantes genéticas de hemoglobina, como as hemoglobinas S e C, podem causar interferência no doseamento da hemoglobina A1c, causando valores falsamente baixos ou altos; de referir que esta interferência apenas se verifica em doentes heterozigóticos pois nos homozigóticos a quantidade de Hgb A é praticamente zero; nestas condições deverá ser utilizado um método alternativo como a albumina glicada ou a frutosamina
- valores falsamente baixos de Hgb A1c podem verificar-se em doentes com anemia hemolítica ou hemorragia
- elevadas concentrações de vitamina C ou E podem levar a resultados falsamente baixo dado inibirem o processo da glicação da hemoglobina
- valores falsamente elevadas de Hgb A1c podem ocorrer nos casos de anemia ferropénica, falta de vitamina B12 ou de ácido fólico por serem situações de aumento da semivida eritrocitária 
- resultados falsamente elevados podem ocorrer em situações de presença de hemoglobinas modificadas quimicamente como a hemoglobina carbamilada associada à uremia e a hemoglobina acetilada que se forma pela sobredosagem de salicilatos
- Hgb A1c pode estar falsamente elevada em situação de hipertrigliceridemia, hiperbilirrubinemia, alcoolismo crónico ou uso crónico de opiáceos
- a fracção lábil da Hgb A1c, ou pré-A1c, é um interferente na dosagem da Hgb A1c

Médicos levam a melhor sobre algoritmos em termos de precisão de diagnósticos

Médicos levam a melhor sobre algoritmos em termos de precisão de diagnósticos

Numa competição realizada os médicos venceram, com uma diferença sensivelmente de 2:1, os algoritmos na precisão diagnóstica.

Desde os anos 70 do século passado que se tem vindo a desenvolver algoritmos com a finalidade de fazer o diagnóstico de doenças, mas até hoje esse objectivo tem-se revelado menos exacto comparativamente com os diagnósticos realizados por médicos.

Foi observado que os diagnósticos difíceis, representando apenas uma ínfima parte do trabalho médico diário, são outra razão para se considerarem os algoritmos de pouca utilidade e pouca aplicabilidade à prática clínica.