Aftas

Aftas

Manifestações clínicas intrabucais da Doença de Crohn

A doença de Crohn é uma doença inflamatória crónica, granulomatosa, de etiologia desconhecida mas com natureza imunológica e factor genético interveniente no seu desencadear.

Todo o tubo digestivo pode ser acometido pela doença de Crohn, afectando todos os grupos etários, com predomínio de idade inicial entre os 25-30 anos e, posteriormente, na faixa etária dos 60-65 anos, podendo ocorrer manifestações sistémicas extradigestivas. A prevalência das lesões na cavidade bucal varia com a faixa etária, atingindo os 2 sexos, e é mais prevalente em pessoas de raça branca. Em cerca de 30-60 % dos casos, as lesões bucais precedem as lesões sistémicas. Apenas em cerca de 9 % dos casos de doença de Crohn aparecem manifestações orais ( as manifestações orais aparecem apenas em cerca de 9% dos casos de doença de Crohn, mas quando aparecem surgem antes das manifestações sistémicas em 30-60% das situações ).

Nas fases iniciais da doença de Crohn, a sintomatologia pode ser súbtil e dificultar, e atrasar, o diagnóstico. Os sinais e sintomas mais frequentes da doença de Crohn são a dor abdominal, diarreia, mal estar geral, anorexia, perda de peso, anemia e febre. A doença de Crohn caracteriza-se por ser uma doença crónica com crises separadas por períodos de remissão totalmente assintomáticos. As lesões intestinais são pequenas erosões ou úlceras entremeadas por edema submucoso e com áreas totalmente sãs entre elas.

Na mucosa bucal atinge principalmente a região do fundo do sulco, embora os lábios, gengivas e outros locais podem estar envolvidos. As lesões são inicialmente úlceras focais lineares na mucosa, semelhantes às úlceras aftosas recorrentes mas mais persistentes, mais profundas, de forma linear e circundadas por margens hiperplásicas.

Afta associada a doença de Crohn

O tratamento das lesões orais nos doentes com doença de Crohn é feito com corticóides sistémicos ou locais, que ajudam a diminuir ou melhorar a sintomatologia das úlceras, levando até à remissão da sintomatologia.

As úlceras intrabucais costumam aparecer como úlceras lineares rasas, com centro deprimido, limites pouco elevados e nitidamente eritematosos, mais frequentemente no fundo do sulco gengival, e que duram mais do que as úlceras aftosas recorrentes ( mais de 15 dias em geral ).

Leucoderma bucal

Importante ter em mente que, apesar das lesões ulcerosas intrabucais serem uma manifestação de doença de Crohn que podem anteceder as manifestações digestivas da doença, lesões semelhantes podem ocorrer na população em geral ( inclusivé doentes com doença de Crohn ) e nada terem a ver com a doença de Crohn. A biópsia destas lesões em doentes com doença de Crohn, na maioria das vezes, dá resultados inconclusivos. O tratamento da doença de Crohn deve ser implementado, e este tratamento em geral faz desaparecer as lesões intrabucais.

As úlceras aftosas recorrentes ( aftas ) do tipo minor são caracterizadas como úlceras rasas, planas, ovais, com halo eritematoso, enquanto que as úlceras da doença de Crohn são mais lineares. No entanto, as úlceras aftosas major , por serem mais profundas e perderem a forma oval, assemelham-se às das da doença de Crohn.

O edema dos lábios, da mucosa oral e gengiva pode ser sinal de doença de Crohn.

Causas do aparecimento das aftas

As aftas aparecem mais no sexo feminino que no masculino e atingem mais a faixa etária dos 10 aos 40 anos.

A etiologia das aftas permanece desconhecida, mas nota-se uma correlação entre o aparecimento das aftas e certos factores, estando entre estes os seguintes:

• medicamentos: AINE's, antibióticos, ácido benzóico, antivitamina K, meprobamate, quimioterapia
• falta da higiene oral
• abuso de nutrientes aftogéneos: queijo tipo gruyère, frutos secos, nozes, castanhas, amendoins, amêndoas, chocolates, tempêros ( ketchup, vinagre, maionese, mostarda, etc.) glúten, tomate, abacaxi, café, pois são alimentos ácidos
• carência de ferro
• traumatismos químicos ou mecânicos
• vírus como herpes ou HIV
• mordedura da parte interior da bochecha
• doença de Crohn
• doença de Behçé
• stress físico ou emocional
• período menstrual
• puberdade
• gravidez ( remissão no 3º trimestre da gravidez é frequente )
• menopausa
• diabetes
• alergias
• neutropenias de diferentes etiologias
• alcoolismo
• tabagismo
• predisposição genética
• deficiência de ácido fólico, zinco, vitamina B1, B2, B6 e B12 e ferritina
• alterações hormonais
• poucas horas de sono
• Helicobacter pylori
• refluxo gastro-esofágico

As aftas são pequenas úlceras, arredondadas a ovais, com fundo amarelado e contorno avermelhado, que aparecem nas gengivas, bordo interno dos lábios e bochecha e ponta da língua.

Para ajudar ao tratamento das úlceras aftosas deve-se fazer, 2-3 vezes por dia, gargarejos com água e sal. O fundamento deste procedimento é que, dado as feridas da mucosa oral serem causadas pela hiperacidez presente, o gargarejo com água salgada remove a acidez.

Alimentos como carnes vermelhas, doces, melão ou nozes favorecem o aparecimento das aftas. Para contrabalançar os factores por estes alimentos criados para o favorecimento do surgimento das aftas devem-se ingerir saladas.

A resposta inflamatória das aftas é o resultado anormal duma resposta imunológica dirigida à mucosa bucal. A imunopatogenia pode estar envolvida com o desiquilíbrio imunológico desses doentes. Na verdade, estudos demonstram haver aumento de CD4 e diminuição de CD8.

As aftas podem ser de 3 tipos:

• Tipo minor: o mais comum, constituindo 80-90% dos casos, são lesões pequenas, únicas ou múltiplas, ovóides a arredondadas, com base crateriforme, contorno bem definido e halo eritematoso, com exsudado amarelado e centro deprimido, com cerca de 10 mm de diâmetro e duração de 7-14 dias; afectam predominantemente a mucosa do soalho bucal, jugal e labial e menos vezes a mucosa palatina, gengival e dorso da língua
• Tipo major: são cerca de 7-10% dos casos, de diâmetro superior a 10 mm e que deixa cicatriz ao curar; pode durar até 6 semanas, localizando-se preferencialmente no palato mole e mucosa labial
• Tipo herpetiforme: são múltiplas e numerosas úlceras, de 10 a 100 ou mais, pequenas, de 1-3 mm de diâmetro, que ocorrem em um único surto e podem fundir-se, persistindo até 10 dias.

A afta provoca dor decorrente da exposição do tecido conjuntivo altamente inervado. Esta lesão, de etiologia desconhecida, parece decorrer de uma falha imunológica, embora outras causas também possam ter um papel relevante no seu surgimento. A afta é uma lesão não infecciosa, e como tal não apresenta sinais de infecção, como seja secreção purulenta ou microorganismos presentes na lesão.

                  Afta tipo minor                                 Afta tipo major                                 Afta tipo herpetiforme

A lesão aftosa apresenta 4 fases:

1. Período prodrómico: dura até 24 horas e apresenta parestesias ( formigueiro ), queimor, dor ou hiperestesia sem alterações clínicas
2. Estadio pré-ulcerativo: dura de 18 horas a 3 dias, com dor de intensidade variável, geralmente moderada
3. Fase ulcerativa: caracterizada por áreas ulceradas, planas ou elevadas, com halo eritematoso gradualmente coberto por uma membrana cinzenta ou amarelada, e que dura 1 a 6 dias; as lesões são dolorosas
4. Período de cicatrização: dura 4-35 dias consoante o tipo de úlcera.

Tentativas de implicar microorganismos com o aparecimento das aftas não foram bem sucedidas, havendo, no entanto, a hipótese de existirem reacções cruzadas entre os antigéneos da mucosa oral e bactérias como o Streptococcus sanguis. Outros estudos, mal sucedidos neste aspecto, tentaram implicar os vírus herpes simplex, varicela-zoster, citomegalovirus e o vírus de Epstein-Barr.

Processos imunológicos mediados por células, nomeadamente mononucleares, células T e células NK, estão envolvidos, estando evidenciado ocorrer reacções citotóxicas teciduais anticorpo-dependentes. Também se verificou um abaixamento das IL-10.