Relação causal entre Mycobacterium avium paratuberculosis e Doença de Crohn

Relação causal entre Mycobacterium avium paratuberculosis e Doença de Crohn

Mycobacterium avium paratuberculosis ( MAP ) é um pequeno bacilo Gram positivo, intracelular, patogéneo obrigatório, ácido resistente que pertence à família das Mycobacteriacea. Tem um crescimento muito lento e, em microscopia, costuma apresentar-se em pequenos clusters. Apresenta uma parede celular espessa, composta principalmente por lípidos, que determinam a sua resistência à descoloração pelo ácido, hidrofobicidade e resistência a processos químicos, como a cloronização das águas, e a processos físicos, como a pasteurização ou os processos utilizados na produção do queijo.

A Doença de Crohn é uma doença inflamatória granulomatosa crónica da mucosa intestinal e que pode atingir todo o tracto gastrointestinal.

A associação do MAP com a doença de Crohn parece ser específica, mas o seu papel na etiologia da doença de Crohn permanece incerto.

O MAP é um robusto, e fenotipicamente versátil, patogéneo causador de doença inflamatória intestinal. O MAP aparece no leite da vaca, mesmo após pasteurização. Também a água corrente canalizada é uma fonte de contaminação por MAP. Devido à dificuldade em identificar o MAP, este tem sido difícil de lhe ser atribuída responsabilidade na etiologia da doença de Crohn, mas parece evidente. MAP cora negativamente por Ziehl-Neelsen, e é altamente resistente aos químicos e lise enzimática. As melhores amostras para detecção de MAP em cultura são de amostras da mucosa intestinal humana, que asseguram acesso ao DNA do MAP e maximizam a detecção destes patogéneos de muito rara quantidade.

A taxa de detecção do MAP, em doentes com doença de Crohn, é altamente significativa, e implica este patogéneo entérico crónico ( MAP ) na etiologia da doença de Crohn. No entanto, a associação entre MAP e doença de Crohn é mal entendida. Técnicas de PCR IS 900 específicas, em conjunto com processos optimizados para recolha de amostras por meios cirúrgicos, levaram à demonstração inicial de que o MAP pode ser detectado em 65%-95% dos doentes com doença de Crohn.

Dado ter sido demonstrado que, mesmo no leite pasteurizado, o MAP pode aparecer, há um risco acrescido das pessoas serem infectadas por esta bactéria.

As amostras da mucosa intestinal devem ser obtidas da zona inflamada do intestino e não do fundo das úlceras, pois esta zona ulcerosa pode ser fortemente fibrótica. As amostras não podem ser congeladas em nenhum momento do procedimento.

IS 900 é definido como sendo um elemento multicópia 1451 bp inserido em 14-18 loci conservados no genoma do MAP, cuja completa sequência de DNA compartilha 99.6%-100% de homologia com a sequência IS 900 depositada no GenBank. Até à data, a IS 900 é única para o MAP.

MAP é extraordinariamente difícil de detectar directamente, e a reprodutibilidade por técnicas de PCR, aplicadas directamente ao DNA extraído de tecidos e outras amostras humanas, auxilia muito nesta detecção.

O uso de amostras sub-óptimas pode resultar em falsos negativos. As amostras devem ser processadas em fresco, e nunca quando congeladas. É necessário assegurar o acesso ao DNA do MAP através de procedimentos de rotura mecânica celular.

A detecção do MAP em doentes com doença de Crohn, e utilizando os procedimentos óptimos incluindo a rotura mecânica, é de 92%. É necessária precaução para evitar falsos positivos dados por organismos com crescimento mais rápido, e que são outras micobactérias. A principal propriedade que distingue o MAP de todos os outros microorganismos potenciais causadores de doença de Crohn, é a capacidade específica do MAP em causar inflamação crónica do intestino, numa ampla gama de tipos histopatológicos, em muitas espécies de animais, incluindo primatas. A sua presença na quase totalidade dos doentes com inflamação crónica intestinal do tipo doença de Crohn sugere causalidade.

Drogas como a rifabutina ou claritromicina, que são mais eficazes contra o MAP do que os tuberculostáticos normais, podem ser seguidos de remissão e cura da inflamação intestinal na doença de Crohn.

MAP, presente no leite, pode sobreviver à pasteurização. É termorresistente e é capaz de se autossequestrar dentro dos leucócitos, facto este que contribui para a sua persistência no leite. O MAP também sobrevive à cloronização da água. O MAP é um microorganismo de lento crescimento e difícil cultura.

O MAP não é muito susceptível aos tuberculostáticos habituais. É, no entanto, susceptível a antibióticos como a rifabutina e claritromicina, mas estes agentes ainda não estão bem definidos na sua capacidade de erradicarem o MAP.

Mycobacterium avium paratuberculosis é um microorganismo com provada capacidade para iniciar e manter infecção sistémica e inflamação crónica do intestino. Neste sentido, está em estado avançado, estando já em fase 2/3 aprovada pela FDA, uma mistura de rifabutina, claritromicina e clofazimina, como potencial terapêutica da doença de Crohn, na assumpção de esta doença ser provocada pelo MAP.

MAP tem sido encontrado no intestino, em número maior, em doentes com doença de Crohn do que em doentes com colite ulcerosa e em pessoas saudáveis.

O MAP encontrado em doentes com doença de Crohn, é do subtipo bovino, significando ser de origem bovina, o que apoia a ideia de que é passado ao Homem através de produtos de origem bovina, e nomeadamente do leite. Remissões prolongadas têm sido conseguidas tratando os doentes com drogas anti-micobacterianas eficazes contra o MAP. Num estudo, foram observadas 80% de remissões acentuadas em doentes com doença de Crohn usando este tipo de tratamento.

Foi demonstrado que o MAP liberta uma molécula complexa, contendo um açúcar, a manose. Esta molécula impede que os macrófagos matem a E.coli. Verifica-se que os doentes com doença de Crohn apresentam um número aumentado de E.coli e fraca capacidade de lutarem com as bactérias intestinais. O efeito supressivo do MAP, descrito atrás, sugere que é um mecanismo para enfraquecimento das defesas corporais contra as bactérias. Verificou-se também  que  o  MAP  é  um  desencadeador  da  produção  de uma  proteína  circulante  anticorpo ( ASCA ) encontrada em cerca de dois terços dos doentes com doença de Crohn, sugerindo isto uma prévia infecção pelo MAP.

O MAP pode libertar a manose, um açúcar que actua como um imunoinibidor, que permite o sobrecrescimento de outras bactérias, como a E.coli.

Um estudo, realizado nos Estados Unidos, encontrou MAP viável em cerca de 3% do leite pasteurizado à venda. No entanto, e advogando ideia contrária à da relação do MAP com a etiologia da doença de Crohn, Barkema diz que embora possa sobreviver à pasteurização, em número reduzido, isso não explica os altos números de doentes com doença de Crohn que há nos países desenvolvidos.

Foi, no entanto, afirmado que qualquer bactéria presente ( MAP ), tanto viável como morta, pode contribuir para a doença de Crohn, pelo que mesmo as MAP mortas, no processo de pasteurização, podem ter papel na etiologia da doença de Crohn, pois as paredes bacterianas e restos de bactérias permanecem no leite; estes fragmentos estarão presentes através do tracto gastrointestinal, bem como ao longo do organismo todo, devido à ligação através da parede intestinal com a circulação sanguínea, e dessa forma, processos de resposta imunitária seriam desencadeados em várias zonas do organismo, como por exemplo, fragmentos celulares do MAP circulariam até às articulações das mãos, através da corrente sanguínea, e uma resposta imunitária local originaria as artrites.

Também foi hipotetizada a transmissão maternofetal do MAP.

A inflamação e lesão tecidular é mediada por uma resposta imunológica celular. No entanto, uma resposta imunológica celular dirigida ao MAP ainda não foi documentada na doença de Crohn, apesar de um número maior de respostas serológicas aos antigenes do MAP serem verificadas.

Um ponto contrário à teoria do MAP como agente causador de doença de Crohn é, estes doentes, responderem a terapêutica imunossupressora e infecções imunossupressoras adquiridas diminuem a actividade da doença de Crohn à medida que as células T CD4+ diminuem em número. Pelo contrário, Mycobacterium tuberculosis massivamente prolifera com anti-α-TNF, ou tratamento com corticóides.

O receptor intracelular chamado NOD2/CARD15 ( nucleotide-binding oligomerization domain containing 2 / caspase recruitment domain-containing protein 15 ) é um receptor intracelular do muramil dipeptídeo ( MDP ), o mais pequeno componente imunologicamente activo do peptídeoglicano bacteriano. A ligação do MDP pelo NOD2/CARD15 activa a citoquina NF-kB e esta via pode contribuir para a clearance de infecções bacterianas intracelulares e secreções de α-defensinas pelas células de Paneth, que expressam constitutivamente NOD2/CARD15. Os 3 mais comuns polimorfismos deste gene NOD2/CARD15 estão encontrados em 25%-35% dos doentes com doença de Crohn caucasianos, e leva a uma activação deficiente de NF-kB pelo MDP.

Mutações NOD2/CARD15 em doentes com doença de Crohn estão associadas com diminuição da expressão das α-defensinas da mucosa, sendo uma explicação da ligação do NOD2/CARD15 à doença de Crohn o facto da função defeituosa deste gene resultar em ineficaz clearance da infecção intracelular pelo MAP e uma diminuição da secreção das α-defensinas luminais que permite um aumento da aderência à mucosa e invasão epitelial dos organismos ingeridos.

Eliminação deficitária das MAP intracelulares por células de imunidade inata, incluindo macrófagos, pode explicar as aparentes respostas terapêuticas paradoxais dos doentes com doença de Crohn à estimulação CSF-GM.

A hipótese de ligação MAP à doença de Crohn não é suportada pelos factos de que o MAP é mais frequente na doença colónica do que na ileal, e é mais frequente nos casos estenosantes.

A associação do MAP com a doença de Crohn parece ser específica, embora o seu papel na etiologia da doença de Crohn ainda não seja completamente defenida.

A MAP está presente no leite, nas fezes e na carne dos animais infectados, e não é morta pelas técnicas normais do processamento dos alimentos como pasteurização e cozinhamento. A MAP também se encontra nas fontes de água canalizada, e não é afectada pela cloronização normalmente realizada.

Em 1998 foi publicado no British Medical Journal um caso provado de doença de Crohn causado pelo MAP num doente humano. O doente desenvolveu uma infecção a MAP nos nódulos linfáticos do pescoço seguindo-se, após um período de incubação de 5 anos, por uma doença inflamatória intestinal indistinguível da doença de Crohn.

MAP é um patogénio obrigatório, i.e. não se pode multiplicar fora das células animais. Causa doença numa ampla variedade de animais, incluindo o Homem. Nos animais, o local mais frequentemente usado pelo MAP para se multiplicar é o tracto gastrointestinal, onde tende a causar doença inflamatória intestinal. O MAP ocorre em 2 formas: forma bacilar e forma esferoplástica. Muitas bactérias MAP, na forma bacilar, são necessárias para causar a doença clínica; já, pelo contrário, apenas alguns MAP em forma esferoplástica são suficientes para desencadearem a doença. Estes diferentes comportamentos das 2 formas da bactéria é um resultado da reacção imunológica do hospedeiro infectado.

Importante dado a favor da relação causal do MAP na doença de Crohn, é o facto do MAP estar presente nos tecidos, cronicamente inflamados, intestinais, enquanto que é rara a presença de MAP em pessoas com intestino não inflamado normal.

O fenótipo do MAP na doença de Crohn não tem a clássica parede celular rica em ácido micólico Ziehl-Neelsen positiva, sendo, dessa forma, pouco ou nada afectada pelos medicamentos usados na tuberculose, nomeadamente isoniazida, etambutol ou pirazinamida.

A replicação do MAP é extremamente lenta, o que leva a que estes organismos tenham uma susceptibilidade aos medicamentos ainda mais reduzida a drogas como ciprofloxacina. A susceptibilidade do MAP é superior aos medicamentos, relacionados à estreptomicina, rifabutina e claritromicina. A sua acção, é ao nível da inibição da polimerização do RNA e da produção proteica microbiana ao nível do ribosoma, e nestas acções são potenciados pela clofazimina. Estes 3 fármacos concentram-se nos macrófagos, células onde os MAP tendem a acumular-se.

O uso de rifabutina, claritromicina e clofazimina, em doentes capazes de tolerar este tratamento por longo tempo, leva à remissão prolongada da doença de Crohn e cura da mucosa intestinal. A maioria dos doentes que não resolvem a doença de Crohn quando sujeitos a este tratamento, podem estar infectados por MAP resistente àqueles agentes farmacológicos. Recaídas, no entanto, podem ocorrer, o que pode ser devido ao MAP desenvolver resistências aos fármacos ou à capacidade de entrar em estado de dormência e, dessa forma, ser extremamente difícil a sua erradicação.

O tratamento anti-MAP pode causar efeitos indesejáveis. Para além dos efeitos laterais das drogas em si mesmas, completa cura da mucosa intestinal inflamada pode resultar numa cicatriz fibrosada, que pode requerer tratamento cirúrgico para resseção de zonas de obstrução. Superinfecção por MAP também pode ocorrer.

Doença clínica pode emergir em indivíduos com susceptibilidade adquirida ou herdada, e pode ser desencadeada por stress físico ou psicológico. Pesquizas recentes, de base molecular, identificaram mutações na região carboxiterminal do NOD2/CARD15, codificado no cromossoma 16, que afecta 15%-20% dos doentes com doença de Crohn. Este gene NOD2/CARD15 é o receptor para os lipopolissacarídeos bacterianos expressado nos macrófagos. Outras mutações, tais como as da nucleoproteína STAT1, que se liga ao γ-interferão, podem também afectar a susceptibilidade à doença microbacteriana.

Juntamente com uma mucosa exsudativa, a inflamação transmural crónica resulta em perturbação da resposta inflamatória à penetração na parede intestinal de resíduos de comida e bactérias presentes no lúmen. Isto explica porque a doença de Crohn pode melhorar com imunomodeladores ou pela redução do componente alérgico, com as alterações acompanhantes na flora entérica, por terapêutica e dieta. No entanto, sem a irradicação da causa primária da doença, estes procedimentos não levarão a uma resolução de longa duração.

Evidências apontam para uma etiologia infecciosa. Entre elas podem-se incluir:

• taxa de afectação, entre gémeos monozigóticos, de apenas 42%
• afectação de vários membros da mesma família, inclusivé os cônjuges
• afectação de indivíduos não casados que têm contactos próximos

Há contudo a ter em conta que a infecção não parece ser o único factor na etiologia da doença de Crohn.

Embora a flora comensal intestinal, como um todo, possa estar envolvida no desencadear da doença de Crohn, vários micro-organismos parecem desempenhar um papel importante na etiologia da doença, sendo o MAP um deles. Anticorpos anti-MAP séricos são detectados em doentes com doença de Crohn. Parece que o factor inicial do desencadear da doença de Crohn é um factor infeccioso, como o provam experiências onde ratos deficitários em IL-10, vivendo em ambientes estéreis, não desenvolveram colite espontânea, mas quando passam a viver em ambientes normais essas doenças surgem.

Os MAP, nos humanos, assumem a forma de esferoplastos residentes dentro dos macrófagos e células dendríticas. A produção de citoquinas pró-inflamatórias ( IL-1β, IL-12, α-TNF, γ-INF ) pode contribuir para gerar o processo inflamatório existente na doença de Crohn.

IL-10 é considerada uma citoquina que diminui a morte dos MAP, e a expressão do IL-10 é sugerido ser um determinante da virulência do MAP.

O MAP inibe a acidificação dos fagossomas e diminui a maturação do fagossoma nos macrófagos, sendo estes os mecanismos que o MAP possui para possibilitar a sobrevivência dentro dos macrófagos.

Os estudos demonstraram que os resultados, na identificação da presença de MAP, são superiores, se a técnica da PCR for utilizada em amostras de biópsia intestinal comparativamente com amostras sanguíneas.

O fenótipo microbiano tem influência no desencadear da doença. Assim, exposição a formas extracelulares dos MAP podem conferir alguma protecção natural; pelo contrário, exposição a formas que passaram por macrófagos do leite ou protistas ambientais, podem pôr maiores ameaças aos humanos, particularmente em indivíduos com susceptibilidade adquirida ou herdada.

Dois mecanismos patogénicos cooperativos são propostos para a doença de Crohn. Infecção intracelular, com o patogéneo primário amplamente distribuído através do intestino, causa uma desregulação imunológica e uma neuropatia entérica crónica específica com perda da integridade da mucosa; segmentos de doença inflamatória resulta da resposta neuroimune alterada à penetração na parede intestinal de patogéneos secundários provenientes do lúmen, e que incluem tanto microorganismos da flora comensal como patogéneos mais agressivos, como a E.coli.

O aumento da permeabilidade da parede intestinal possibilita, para além da penetração dos patogéneos já referida, a entrada de resíduos de comida na parede intestinal, contribuindo como um componente alérgico para a perturbação inflamatória.

Terapêutica anti-MAP, com rifabutina e claritromicina, pode tratar, e curar, a doença de Crohn, com inversão do título positivo anti-MAP em reacções negativas, tanto no soro como em amostras de biópsia da mucosa intestinal.

O tratamento contra MAP, em doentes com doença de Crohn, leva a uma taxa de remissão da doença de Crohn da ordem dos 50%-80% dos casos, pelo que a terapêutica anti-MAP deve ser considerada uma hipótese muito plausível para o tratamento da doença de Crohn.

Os níveis de α-TNF diminuem com a terapêutica anti-MAP. A terapêutica usada é uma associação tripla de antibióticos, sendo os comummemte utilizados a rifabutina, claritromicina, clofazimina e menos habitualmente etambutol, estreptomicina e azitromicina.

MAP pode infectar directamente as células endoteliais e adipócitos, e provocar-lhes uma proliferação causando obstrução focal dentro dos vasos já existentes ( incluindo formação de granuloma ), desenvolvimento de novos vasos ( neoangiogénese e linfangiogénese ) e a “creeping fat“ do mesentério, fenómeno este onde é observado um grande acúmulo de gordura no mesentério. Grande número dos MAP podem ser encontrados no mesentério ligados a segmentos intestinais afectados pela doença de Crohn. As paredes das fístulas podem resultar da neoangiogénese e linfangiogénese que ocorrem na parede intestinal, e assim são locais também de presença de grande número de MAP.

O MAP pode infectar células endoteliais de vasos sanguíneos ou linfáticos, bem como células adiposas do mesentério e os macrófagos. As células endoteliais infectadas, proliferam, levando à obstrução dos vasos já existentes, e proliferam e migram formando a base de novos vasos sanguíneos e linfáticos. Os granulomas, que são colecções de macrófagos modificados, na doença de Crohn são resultado de transformações das células endoteliais proliferativas em granulomas. É também descrito que a ulceração secundária, fístulas e fissuras, observadas na doença de Crohn, são consequência do processo primário da obstrução linfática.

A doença de Crohn cursa muitas vezes com a formação de fístulas. As paredes das fístulas são formadas de tecido de granulação, que é parte de como o organismo responde a feridas. Fisiologicamente, o tecido de granulação é angiogénico.

Para além das drogas já mencionadas ( rifabutina, claritromicina e clofazimina e outras ), também o metrotexato, 6-mercaptopurina, a porção ácido 5-aminossalicílico da sulfassalazina, ciclospurina A, rapamicina e tacrolimos podem inibir o crescimento do MAP in vitro. Como os doentes com doença de Crohn, geralmente, estão a fazer algum destes medicamentos, a quantidade de MAP, já de si reduzida, pode ser ainda mais reduzida e assim de muito difícil despiste.

Na doença de Crohn foram associados os pleomorfismos de vários genes, tendo sido o NOD2/CARD15 o primeiro a ser identificado, e que é um sensor intracelular das bactérias, mas também o ATG16L1 e o IRGM, que são genes envolvidos na autofagia, estão envolvidos.

NOD2/CARD15 activa a citoquina NF-kB, assinalando a via da ligação do componente muramildipeptídeo do peptídoglicano bacteriano ( MDP ).

A autofagia, com o envolvimento do ATG16L1 e IRGM, é um processo celular constitutivo importante, envolvido no turnover proteico e remoção de componentes subcelulares. O ATG16L1 é importante para a biologia das células de Paneth intestinais e a autofagia também é importante na resistência antibacteriana. A quebra da função do IRGM  leva  a  uma  marcada  sobrevivência   do bacilo  de  Koch  nos  macrófagos humanos ( será assim também com o MAP ? ).

NOD2/CARD15, IRGM e ATG16L1, são todos factores de risco para a doença de Crohn, mas não para a colite ulcerosa. Pelo contrário, os genes IL-23r e IL-12B são determinantes tanto para a doença de Crohn como para a colite ulcerosa, o que evidencia que estas 2 patologias compartilham algumas vias inflamatórias mas não outras.

Demonstrou-se que células T que reagem com várias bactérias estão presentes no intestino de doentes com doença de Crohn, mas no entanto a maioria dos doentes tem uma resposta dominante contra o MAP. Há um aumento das células CD4+, produtoras de interleuquinas inflamatórias, nas lesões presentes na doença de Crohn. Foi já demonstrada a presença de células T que respondem a bactérias comensais em doentes com doença activa. As células T intestinais de doentes com doença de Crohn respondem mais vigorosamente contra antigenes do MAP do que as dos doentes com colite ulcerosa. Há também uma frequência mais elevada de células T reactivas ao MAP quando comparadas com as células T que respondem às bactérias comensais no doente com doença de Crohn.

A acção da IL-17 é relevante no desenvolvimento da doença de Crohn. A produção de IL-17, induzida por IL-23, a partir das células T de memória e a produção de IL-17 promovida pela estimulação do NOD2/CARD15 através de um efeito sinérgico da IL-23 e IL-1 foram já demonstrados. O ligando para o NOD2/CARD15 é o MDP que está presente na parede celular bacteriana. Enquanto a maioria das bactérias produz N-acetil-MDP, as micobactérias produzem N-glicolil-MDP que é muito mais potente na indução das respostas inflamatórias NOD2/CARD15 dependentes. Estes dados, em combinação, apontam para haver relação entre NOD2/CARD15, micobactérias e a via IL-23/IL-17 da inflamação.

A relação entre MAP e doença de Crohn apresenta a mais plausível explicação como sendo: NOD2/CARD15 é um receptor intracelular do MDP, o mais pequeno componente imunologicamente activo do peptidoglicano bacteriano. A ligação do MDP ao NOD2/CARD15 activa a interleuquina NF-kB que pode contribuir para a eliminação da infecção bacteriana intracelular e secreção das α-defensinas pelas células de Paneth, que expressam constitutivamente NOD2/CARD15. Os 3 mais comuns polimorfismos do NOD2/CARD15 levam a uma deficiente activação do NF-kB pelo MDP e apresentam-se em 35% dos doentes com doença de Crohn. As mutações NOD2/CARD15 associam-se com diminuição da expressão das α-defensinas na mucosa. Assim, uma alteração do NOD2/CARD15 pode resultar em não eliminação das bactérias intracelulares pelo MDP e haver uma diminuição da secreção das α-defensinas na mucosa, permitindo uma maior adesão e invasão epitelial pelos microorganismos ingeridos.

Neoplasias de plasmócitos

Neoplasias de plasmócitos

Mieloma múltiplo ou mieloma a plasmócitos ou mielomatose

Mieloma múltiplo é uma patologia neoplásica originada, da proliferação na medula óssea, de um clone de células neoplásicas relacionadas, tanto morfológica como funcionalmente, com os plasmócitos. Na maioria dos casos, as células neoplásicas secretam uma proteína que tanto pode ser uma imunoglobulina completa ou uma das suas cadeias leves. A clínica do mieloma múltiplo resulta tanto da proliferação neoplásica das células como, de forma indirecta, dos efeitos da proteína secretada, e frequentemente designada, de paraproteína.

Células da linhagem do plasmócito com linfoblastos e plasmócitos presentes

O mieloma múltiplo é uma doença de indíviduos de idade média ou avançada, sendo a média da idade de apresentação da patologia de 70 anos e sendo a incidência mais elevada nos homens que nas mulheres e nos negros mais que nos brancos.

Clinicamente apresenta-se com anemia, dor óssea, fracturas patológicas, hipercalcémia, falência renal e infecções de repetição. Uma minoria dos doentes apresentam hepatomegalia ou linfadenopatia, e esplenomegalia está ocasionalmente presente. Doentes com lesões ósseas apresentam osteoporose e lesões osteolíticas mas, ocasionalmente, pode ser observado osteosclerose.

A paraproteína secretada é, em 60% dos casos, IgG e, em 20% dos casos, IgA. Em alguns doentes há secreção de excesso de cadeias leves monoclonais ( proteína de Bence-Jones ) em adição à imunoglobulina completa. Em cerca de 15-20% dos doentes, apenas é secretada a proteína de Bence-Jones ( mieloma de Bence-Jones ). Numa pequena minoria de doentes, são secretadas as IgM, IgD e IgE. Por vezes os doentes podem ter 2 paraproteínas diferentes e outra pequena minoria não apresenta paraproteína, nem no soro nem na urina ( mieloma não secretor ). Cada paraproteína, como é proveniente de proliferação monoclonal, contem apenas um único tipo de cadeia leve, seja k ou λ. A concentração das imunoglobulinas séricas está reduzida em cerca de 90% dos doentes.

Mieloma a plasmócitos pode ser diagnosticado quando 2 dos seguintes critérios estão presentes:

• mais de 10% de plasmócitos na medula óssea
• paraproteína na urina ou soro
• lesões ósseas osteolíticas ou osteoporose

A probabilidade do mieloma é alta se a concentração de paraproteína IgG excede as 30 g/l ou de IgA 25 g/l, ou se as cadeias leves na urina excedem 1 g/dia.

A sobrevivência do doente com mieloma é de 3-4 anos, terminando em doença refractária, por vezes com fase leucémica. Pode evoluir para linfoma imunoblástico.

Célula gigante de mieloma, com corpo de Dutcher, semelhante a megacariócito

No sangue periférico, o doente com mieloma, apresenta anemia normocrómica normocítica ou, mais raramente, macrocítica. Observam-se frequentemente rouleaux e um background basofílico, devido à paraproteína presente no sangue. Estes 2 dados não aparecem nos doentes que apenas produzem proteína de Bence-Jones ou são não secretores. No esfregaço de sangue periférico podem ser observados, em pequeno número, plasmócitos ou linfócitos plasmocitóides.

Linfoplasmócito

O esfregaço é, por vezes, leucoeritroblástico. Pode haver, com o avançar da idade, trombocitopenia e neutropenia. Por vezes evolui para um quadro de leucemia de plasmócitos, onde se observam grande número de células neoplásicas em circulação, mostrando elevada atípia.

No mielograma pode ocorrer um amplo leque de alterações. Plasmócitos estão geralmente aumentados em número, frequentemente variando de 30% a 90% das células da medula óssea. As células do mieloma podem ser morfologicamente normais, com núcleos excêntricos, cromatina em grumos e zona de Golgi típica dum plasmócito, ou podem ser observadas displasias de grau variável.

É frequente uma assincronia nucleocitoplasmática, estando o citoplasma maturo mas o núcleo pode ter um padrão de cromatina difuso ou conter um nucléolo proeminente. Outras alterações morfológicas incluem pleomorfismo acentuado, aumento do tamanho das     células, elevada   razão núcleocitoplasmática, multinuclearidade, lobulação   nuclear, fagocitose   pelas 

Plasmócito com eritrócito ingerido

células do mieloma e presença de figuras mitóticas. Anormalidades citopasmáticas incluem basofilia uniforme sem zona de Golgi visível, eosinofilia citoplasmática e margens eosinofílicas flamejantes. O citoplasma dos plasmócitos pode ser volumoso e conter grânulos azurófilos ou cristais, pode haver vacúolos ou os sacos do retículo endoplasmático serem dilatados.

Plasmócito com cristais de imunoglobulinas intracitoplasmáticos

Dois plasmoblastos sendo um trinucleado

Três plasmócitos multinucleados

Corpos de Russel podem ser visíveis e são vistos como inclusões esféricas de tamanho variável. Os plasmócitos, se contêm múltiplos pequenos vacúolos ou inclusões esféricas contendo material fracamente basófilo, denominam-se células Mott. Inclusões que parecem ser intranucleares ( corpos de Dutcher ) podem estar presentes. Os corpos de Dutcher, embora aparentemente intranucleares, são na verdade invaginações citoplasmáticas para o interior do núcleo.

Células de Mott com múltiplos corpos de Russell

Corpo de Dutcher

Hemossiderina está presente, nas células de mieloma, ocasionalmente.

Não há um valor percentual de plasmócitos na medula óssea que separe, com certeza, uma situação de mieloma de uma situação de plasmocitose reactiva ou de gamopatia monoclonal de significado indeterminado, sendo necessário dados clínicos, radiológicos e bioquímicos para estabelecer o diagnóstico.

O mielograma dá informações, nos casos de mieloma, tanto para estabelecer o diagnóstico como para fazer o prognóstico pois, tanto a percentagem de plasmócitos como o seu grau de displasia, são correlacionados com o prognóstico. 20% de plasmócitos, ou mais, é sinal de mau prognóstico.

Plasmócito com núcleo bilobado

A biópsia óssea tem utilidade tanto no diagnóstico do mieloma como no prognóstico, e dessa forma é recomendada mesmo que o aspirado seja suficiente para um correcto estudo do mielograma. Tem também valor para avaliar da terapêutica, servindo de padrão inicial.

A biópsia óssea permite o estudo de infiltração da medula óssea pelas células de mieloma. Três padrões principais de infiltração são reconhecidos:

• intersticial com envolvimento, ou não, paratrabecular de plasmócitos
• nodular
• difuso
  
  
  

Padrões de infiltração

No padrão intersticial, as células do mieloma estão dispersas entre as hematopoiéticas e as células gordas medulares; já no padrão difuso, a arquitectura normal da medula é profundamente perturbada.

Na plasmocitose reactiva, a infiltração intersticial e grande acúmulo de plasmócitos são raros.

Redução da hemopoiese associa-se ao mieloma, mesmo na ausência de infiltrado acentuado da medula óssea; deposição aumentada de reticulina, infiltrado linfóide e presença de granulomas são fenómenos que se podem observar.

O padrão nodular de infiltração correlaciona-se com uma doença mais agressiva, e pior prognóstico, do que no padrão de infiltração intersticial, com ou sem atingimento paratrabecular. O pior prognóstico é o do padrão de infiltração difuso.

Leucemia a plasmócitos

Leucemia a plasmócitos é um termo que se emprega para uma situação de novo leucémica ou para a fase terminal do mieloma quando as células neoplásicas estão na circulação. Leucemia a plasmócitos é definida pela presença no sangue periférico de, pelo menos, 20% de plasmócitos ou um número absoluto de 2000 plasmócitos/μl. Doentes com leucemia a plasmócitos apresentam clinicamente a sintomatologia do mieloma ( dores ósseas, lesões líticas, hipercalcémia e insuficiência renal ) mas com maior incidência de repercursões extramedulares, hepatomegalia e esplenomegalia. O prognóstico é muito mau.

No sangue periférico observam-se muitas células plasmáticas neoplásicas, com morfologia que varia desde plasmócitos diferenciados normais até formas muito primitivas, mostrando muito pouco evidência de diferenciação em plasmócitos. Anemia apresenta-se em quase todos os casos, e neutropenia e trombocitopenia são comuns.. Rouleaux e um background basofílico são frequentes.

Esfregaço de sangue periférico mostrando rouleaux e plasmócitos

displásicos, um com corpo de Dutcher

No mielograma observa-se forte infiltrado com células neoplásicas mostrando as características morfológicas descritas atrás, observando-se uma redução do número de elementos hematopoiéticos normais. Na biópsia óssea observa-se um infiltrado de plasmócitos que formam a maioria das células presentes na medula óssea.

Macroglobulinemia de Waldenstrӧm

Esta doença é caracterizada por ser um linfoma, mais frequentemente linfoma linfoplasmocítico, com secreção de grandes quantidades de IgM originando hiperviscosidade. Menos frequentemente a macroglobulinemia de Waldenstrӧm, com uma paraproteínemia de 3.2-8.8 mg/ml e sinais de hiperviscosidade, é uma manifestação extranodal  de um linfoma marginal do tecido linfóide associado à mucosa ( linfoma MALT ). A sintomatologia é característica de linfoma ou deriva da hiperviscosidade originada no aumento da IgM. Hepatomegalia, esplenomegalia e linfadenopatia são frequentes. A incidência de macroglobulinemia de Waldenstrӧm é de cerca de um décimo da do mieloma.

Infiltrado linfocitário

No sangue periférico é usualmente observada anemia normocrómica normocítica, com formação de rouleaux e coloração do background basofílica. Pode aparecer trombocitopenia. Crioprecipitados podem ser observados quando a paraproteína tem características de crioaglutinina. A contagem de linfócitos pode ser normal ou estar aumentada, sendo as células neoplásicas pequenos linfócitos maturos com alguma diferenciação de plasmócitos.

Macroglobulinemia de Waldenstrӧm mostrando pequenos linfócitos maturos e um

cluster de pequenos linfócitos maturos cercando um macrófago

A medula óssea é infiltrada por células neoplásicas com morfologia de pequenos linfócitos, com uma pequena porção destas células com características plasmocíticas, estando o número de plasmócitos aumentado. Inclusões intranucleares ou intracitoplasmáticas, PAS positivas, são geralmente observadas. Células linfoplasmocitóides em cluster cercando macrófagos são observadas.

Leucemia aguda e síndrome mielodisplásico

Leucemia aguda e síndrome mielodisplásico

Leucemia mielóide aguda ( LMA ) é uma patologia que resulta da proliferação neoplásica dum clone celular mielóide, caracterizado por proliferação e maturação descontroladas. O clone leucémico pode derivar de uma stem cell hematopoiética pluripotencial, stem cell mielóide multipotencial ou de um precursor celular já comprometido com uma determinada linhagem celular ( o que a distingue das neoplasias mieloproliferativas ou mieloproliferativas/mielodisplásicas que derivam de uma stem cell hematopoiética pluripotencial ou stem cell mielóide multipotencial mas não de um precursor celular já comprometido com uma determinada linhagem celular).

A medula óssea hematopoiética é amplamente substituída por células mielóides imaturas, principalmente blastos, com pouca capacidade para se diferenciarem em células maturas das diferentes linhagens mielóides. Pancitopenia é um achado frequente, devido à capacidade diminuída das células do clone leucémico em se diferenciarem e à substituição das células normais da medula óssea por células neoplásicas.

O síndrome mielodisplásico ( SMD ) semelha a LMA no facto das células hematopoiéticas policlonais normais da medula óssea serem amplamente substituídas por células de um clone  neoplásico  derivado de uma única stem cell caracterizada por maturação deficiente, por forma a que a hemopoiese é geralmente ineficaz funcionalmente e morfologicamente displásica.

No síndrome mielodisplásico, a grande maioria dos casos apresenta uma medula óssea hipercelular mas com morte celular, ainda na medula óssea, aumentada, dando origem a uma produção ineficaz das células maturas, de uma ou mais linhagens celulares hemopoiéticas, processo este denominado hemopoiese ineficaz. No SMD há um desiquilíbrio entre a produção e a maturação celular, ainda que inferior ao verificado na LMA, originando um número aumentado de blastos. As células neoplásicas, no SMD, mostram uma tendência à evolução clonal. Emergência de um clone, mais maligno, pode manifestar-se clinicamente como transformação para leucemia aguda, pelo que o SMD pode ser considerado uma condição pré-leucémica.

Leucemia mielóide aguda

A LMA é uma patologia heterogénea. As células leucémicas mostram diferentes padrões de diferenciação e maturação.

A LMA é mais frequente à medida que a idade avança e algo mais frequente nos homens que nas mulheres. Clinicamente cursa com hepatomegalia, esplenomegalia, linfadenopatia e infiltração cutânea, das gengivas e amígdalas, sendo estes sinais mais ou menos frequentes consoante o tipo de LMA em causa. Devido à pancitopenia, os doentes habitualmente exibem palidez e susceptibilidade maior às infecções, bem como uma maior tendência hemorrágica.

Esfregaço de sangue periférico com pancitopenia

A anemia é geralmente normocítica, com neutropenia e trombocitopenia. Leucocitose é frequente devido à presença em circulação das células leucémicas, mas pode haver leucopenia, ou leucócitos em número normal, com poucas células circulantes imaturas.

O mielograma, bem como o estudo do sangue periférico, são de primordial importância no diagnóstico da LMA. A biópsia óssea tem um lugar não tanto relevante, excepto nos casos em que não é possível fazer aspirado de medula óssea para mielograma. A citoquímica auxilia na confirmação do diagnóstico de LMA em todas as situações, excepto naqueles casos em que há mínimas evidências de diferenciação mielóide ( LMA M0 da classificação FAB ) e nas leucemias agudas de megacarioblastos ( LMA M7 da classificação FAB ). A imunofenotipagem tem vindo a retirar importância à citoquímica, e aquela técnica pode ser de grande relevo no diagnóstico diferencial entre LMA sem diferenciação ( LMA M1 da classificação FAB ) e a leucemia linfocítica aguda ( LLA ), e para fazer o diagnóstico diferencial da leucemia monoblástica aguda ( LMA M5a da classificação FAB ) de linfoma pouco diferenciado.

Colorações citoquímicas recomendadas são a mieloperoxidase e o Negro do Sudão B, para a identificação da diferenciação granulocítica. Biópsia óssea é frequentemente um estudo suplementar nos casos de LMA. No entanto, nos casos em que o estudo de sangue periférico é inconclusivo e o mielograma é difícil ou impossível de realizar, a biópsia óssea pode ser essencial. Esta situação ocorre quando a medula óssea é hipocelular ou existe fibrose medular.

Corpo de Auer

Classificação FAB da LMA

1. LMA M0: Leucemia aguda, na qual os blastos mostram muito pouca ou nenhuma evidência, citológica ou citoquímica, da linhagem comprometida envolvida, mas a imunofenotipagem confirma diferenciação mielóide; não se observam corpos de Auer ou grânulos mieloperoxidase, negro do Sudão B ou esterases positivos ou, se são positivos, são-no apenas em menos de 3% dos blastos. Os neutrófilos são hipogranulosos.
   
   
   
2. LMA M1 e M2: As células mostram diferenciação predominantemente granulocítica, geralmente neutrofílica. A diferenciação na M1 é limitada, enquanto na M2 é mais extensa. Aparecem grânulos mieloperoxidase e negro do Sudão B positivos, bem como para as esterases. A diferenciação é óbvia em M2 por critérios morfológicos, enquanto que no M1 são necessários estudos citoquímicos. Quando a diferenciação é eosinofílica, esta torna-se aparente no sangue periférico, e podem aparecer cristais de Charcot-Leyden.
   
   
   
   
   
3. LMA M3: Os doentes, geralmente novos, apresentam-se com manifestações hemorrágicas, resultantes de um quadro de coagulopatia intravascular disseminada que se instala. No sangue periférico não se observa grande aumento dos leucócitos, e o número de células leucémicas tende a ser baixo; há usualmente anemia e a trombocitopenia costuma ser pronunciada. Os promielócitos, anormais, são grandes células com o tamanho de 2-3 eritrócitos, com um citoplasma carregado de grânulos que coram de rosa ou vermelho-púrpura. Corpos de Auer podem ser visualizados. A zona de Golgi não é visível. O núcleo, usualmente redondo ou oval, tem um contorno de difícil demarcação devido aos grânulos citoplasmáticos que o dissimulam. Na variante hipogranular, o núcleo dos leucócitos pode estar aumentado, com anemia e trombocitopenia concomitantes. Promielócitos anormais são, caracteristicamente, mais frequentes no sangue periférico na forma variante do que nos casos de promielócitos hipergranulados. O núcleo dos promielócitos costuma ser profundamente lobado, frequentemente com 2 lobos unidos por uma ponte estreita de cromatina. O citoplasma é fraca a moderadamente basófilo. O mielograma é frequentemente de difícil realização uma vez que o estado de hipercoaguabilidade origina a coagulação da amostra mas, dado poder haver poucas células neoplásicas na periferia, o mielograma é sempre de grande utilidade. O mielograma é usualmente hipercelular, com um número de blastos geralmente inferior a 20%, sendo o promielócito a célula predominante. Promielócito hipergranular por vezes contêm grânulos gigantes. Há uma redução marcada de número de granulócitos, normalmente maturos. Eritrócitos e megacariócitos estão em número consideravelmente reduzido, mas citologicamente normais. Nas colorações citoquímicas, verifica-se forte positividade para a mieloperoxidase, negro do Sudão B e esterases. Imunofenotipagem é muito característica e útil no diagnóstico, particularmente na forma variante; sendo CD34 negativo, HLA-DR negativo, CD33 fortemente positivo e expressão heterogénea de CD13 e mieloperoxidase fortemente positivo
   

LMA M3 ( hipergranulações )

Núcleo bilobado com ponte entre os 2 lobos

Faggot cell

4. LMA M4: Caracterizada por diferenciação das linhagens granulocítica e monocítica, podendo a diferenciação granulocítica ser principalmente neutrofílica ou eosinofilica ou, ocasionalmente, basofilica.
   
   
   

LMA M4

5. LMA M5: Apresenta principalmente diferenciação monocítica, podendo haver muito pouca maturação para além do monoblasto, designando-se LMA M5a, ou diferenciação substancial para o monócito, designando-se LMA M5b. O diagnóstico morfológico pode ser feito facilmente nas situações de LMA M5b, enquanto que nos casos de LMA M5a, devido à pouca diferenciação celular, o diagnóstico morfológico é difícil, e pode haver confusão com linfoma de grandes células, sendo necessário o recurso à citoquímica e imunofenotipagem.
   
   
   

LMA M5a

LMA M5b

6. LMA M6: Esta patologia tem um significativo componente eritróide, constituindo os eritroblastos pelo menos 50% das células da medula óssea. Para se fazer o diagnóstico de LMA M6, pelo menos 30% das restantes células nucleadas medulares, que não da série eritróide,  terão de ser blastos ( assim se na medula óssea houver 50% de eritroblastos, pelo menos 15% de blastos terão de existir para estarmos na presença de uma LMA M6 ). O diagnóstico da LMA M6 só pode ser feito na base do mielograma e/ou biópsia óssea.

LMA M6

7. LMA M7: LMA M7 mostra diferenciação megacariocítica. Por vezes, megacarioblastos e micromegacariócitos têm granulações citoplasmáticas similares às plaquetárias, mas frequentemente é preciso recorrer à imunofenotipagem para estabelecer a linhagem envolvida. Devido à fibrose medular e presença de poucos blastos no sangue periférico, a histologia e imunohistoquímica são importantes para fazer o diagnóstico correcto.
   
   
   

LMA M7

Micromegacariócito

Leucemia mielóide não incluída noutras situações   (   LMA – NOS   )

A contagem de blastos, nesta patologia, é de 20% ( e não os 30% da LMA da classificação FAB ) e para ser feito este diagnóstico tem de se ter excluído todas as formas FAB referidas anteriormente. Em adição, incluem-se nesta categoria a leucemia aguda a basófilos e a panmielite aguda com fibrose e a definição de eritroleucemia foi alterada:

• Leucemia mielóide aguda com diferenciação mínima que se sobrepõe à LMA M0 da classificação FAB
• Leucemia mielóide aguda sem maturação que se sobrepõe à LMA M1 da classificação FAB
• Leucemia mielóide aguda com maturação que se sobrepõe à LMA M2 da classificação FAB, com óbvia maturação granulocítica
• Leucemia mielomonocítica aguda que se sobrepõe à LMA M4 da classificação FAB, apresentando diferenciação granulocítica e monocítica. Coloração com as esterases ( CAE e NSE ) serve para confirmação de diagnóstico
• Leucemia aguda monoblástica e monocítica sobrepõe-se, respectivamente, às LMA M5a e LMA M5b da classificação FAB. A célula dominante é o monoblasto ou, alternativamente, promonócitos e monócitos maturos podem predominar. No sangue periférico, 20% de monoblastos mais promonócitos fazem o diagnóstico de LMA. Podem confundir-se com linfomas de grandes células, pelo que é importante o estudo citoquímico ou imunofenotipagem.
  
  
  
  
  

LMA M5a

LMA M5b

• Leucemia eritróide aguda: 2 formas desta patologia existem, sendo uma, a leucemia eritróide-mielóide que se sobrepõe a LMA M6 da classificação FAB, com uma população de mieloblastos significativa, enquanto que a leucemia eritróide pura não apresenta esta população mieloblástica, e em substituição aos mieloblastos apresentam-se células eritróides muito imaturos ( células indiferenciadas e proeritroblastos ). No sangue periférico podem ser observados mieloblastos ou células eritróides displásicas. Lobulação nuclear, cariorrexis, multinuclearidade, gigantismo ou megaloblastos ou eritropoiese sideroblástica podem ser observados. Vacuolização citoplasmática é visualizada de forma frequente. Sideroblastos em anel são visiveis com frequência.
• Leucemia megacariocítica aguda sobrepõe-se a LMA M7 da classificação FAB apresentando, no mínimo 20% de blastos, dos quais pelo menos 50% são megacarioblastos. O sangue periférico apresenta pancitopenia, com muito raros blastos leucémicos em circulação, tendo uma medula fibrótica e sem organomegalia ou, em alternativa, sinais mais típicos de leucemia aguda com hepatomegalia, esplenomegalia e um número significativo de blastos circulantes. Megacarioblastos são de tamanho semelhante aos mieloblastos, com uma alta razão nucleocitoplasmática e um citoplasma moderadamente basófilo. Pode haver plaquetas gigantes e hipogranulares.
• Leucemia aguda a basófilos é uma forma rara de LMA, na qual a diferenciação é primariamente de basófilos, caindo os casos na sobreposição dos grupos LMA M1, LMA M2 e LMA M4 da classificação FAB. Os blastos ( 20 % ou mais das células presentes ) podem ter granulações basófilas e a clínica cai num quadro de hiperhistaminemia. Os basófilos maturos podem ser hipogranulares e vacuolizados.
• Panmielite aguda com mielofibrose

Síndrome mielodisplásico

Os SMD´s são doenças que resultam de alterações hematopoiéticas clonais, caracterízadas por hematopoiese ineficaz e displásica, com discrepância entre a medula óssea hipercelular e uma pancitopenia periférica. As linhagens hematopoiéticas não são afectadas, necessariamente, de maneira idêntica, podendo haver deficiência duma linhagem e não de outra. Pode mesmo haver aumento de certas linhagens como neutrófilos, monócitos ou plaquetas.

SMD são doenças predominantemente de idosos, homens mais que mulheres e mais na raça branca que nos indivíduos de raça preta. A sintomatologia depende das várias citopenias que ocorrem, havendo ou não organomegalias.

O diagnóstico de SMD é feito com contributo de clínica, estudo do sangue periférico, estudo da medula óssea e dados citogenéticos, sendo que o estudo do sangue periférico e da medula óssea são os principais dados para a realização do diagnóstico, podendo por vezes ser mesmo suficientes e dispensando os restantes parâmetros. Biópsia óssea dá apenas informações complementares. Todos os doentes com suspeita de SMD devem ser estudados para os depósitos de ferro com a coloração de Perls.

A distinção entre LMA e SMD é feita na base do número de blastos presentes, sendo que o número de 20 % ( 30 % segundo o grupo FAB ) de blastos indica LMA, e um número inferior a esse aponta para SMD.

No sangue periférico, podemos observar anemia normocrómica normocítica ou macrocítica. Em doentes com eritropoiese sideroblástica há frequentemente uma dismorfia dos eritrócitos com uma população, minoritária, de micrócitos hipocrómicos e outra população, maioritária, de eritrócitos normocrómicos normocíticos ou macrocíticos. Corpos de Pappenheimer podem ser observados e são pequenos corpúsculos arredondados, compostos por grânulos sideróticos, irregulares e escuros, identificados por corantes da rotina hematológica e que coram com o azul da Prússia indicando a presença de ferro; o número de inclusões por eritrócito não supera 3.

Corpos de Pappenheimer

Eritroblastos podem ser vistos em circulação, podendo ser displásicos, como megaloblastos ou sideroblastos em anel.

Neutropenia é frequente e os neutrófilos são geralmente hipogranulares com a anomalia adquirida de Pelger-Hüet.

A hipogranulação indica formação defecitária dos grânulos secundários. Neutrófilos agranulares são muito específicos de SMD. A anomalia adquirida de Pelger-Hüet é quase patognomónica de SMD ( aparece esta anomalia também nos casos de transformação aguda da LMC ). Eosinófilos e basófilos estão geralmente reduzidos em número, podendo ocorrer com formas displásicas, tanto a nível nuclear como citoplasmático. Corpos de Auer são por vezes observados. As plaquetas estão geralmente diminuídas em tamanho e podem ser hipogranulares ou agranulares ( plaquetas cinzentas ) e gigantes.

O mielograma mostra-se hipercelular na maioria dos casos ( em 10% dos casos é hipocelular ) devido a aumento dos precursores eritróides e granulocíticos. A hipercelularidade é mais frequente no SMD iatrogénico.

Eritropoiese pode ser normoblástica, macronormoblástica ou megaloblástica. A hemoglobinização pode ser fraca, com vacúolos citoplasmáticos dos eritroblastos. Alterações nucleares podem aparecer como binuclearidade, multinuclearidade, pontes internucleares, lobulação nuclear, irregularidade ou fragmentação nuclear, gigantismo, picnose e basofilia.

Granulopoiese está geralmente aumentada. Defeitos da granulação podem ser observados desde os promielócitos.

Megacariócitos podem estar em número mantido ou aumentado, raras vezes diminuído. Uma característica importante é a presença de micromegacariócitos, do tamanho de um mieloblasto, com 1 a 2 núcleos redondos.

Megacariócito típico de SMD 5q-

Os megacariócitos podem ser normais em tamanho mas apresentarem um único grande núcleo não lobulado, característico e típico dos casos 5q-. Outra característica é a presença de múltiplos núcleos separados e desgranulação citoplasmática. Emperipolesis pode ser um fenómeno observado.