Neopterina

Neopterinas são produzidas por monócitos, macrófagos e células dentríticas activados após estimulação pelo γ-interferão produzido pelos linfócitos T

Os níveis séricos da neopterina têm uma capacidade de previsão de mortalidade relacionada com HIV mais eficiente do que as manifestações clínicas. Níveis de neopterina elevados foram associados com hepatite pelos vírus da hepatite A, B e C. Níveis séricos de neopterina foram verificados como capazes de prever a resposta ao tratamento da infecção crónica do HCV com interferão peguilado combinado com ribavirina.

O baixo peso molecular da neopterina permite-lhe a passagem rápida na área intravasal onde é libertada na urina após filtração glomerular. A semi-vida no corpo humano é apenas afectada pela excreção renal. Pode ser considerada como um marcador geral da actividade imunológica.

Medição de concentrações de neopterina nos fluídos corporais como soro sanguíneo, LCR ou urina dá informações sobre activação da imunidade celular sob o controlo das Th1. Alta produção de neopterina está associada com aumento da produção de radicais livres de oxigénio. O aumento da neopterina encontra-se nas seguintes doenças, entre outras:

• infecções virais incluindo SIDA, hepatite B e C
• infecções bacterianas incluindo tuberculose e doença de Lyme ( Borrelia )
• infestações por parasitas como o plasmodium
• doenças autoimunes como artrite reumatóide e lupus
• tumores malignos
• rejeição de allograft
• leucodistrofia denominada sindrome Aicardi-Goutieres
• depressão
• politraumatizados
• follow-up de infecções crónicas e monitorização de terapêutica imunoestimulante

A concentração de neopterina em asmáticos, alérgicos ou não alérgicos, apresenta-se diminuída.

Eliminação de dadores de sangue com níveis elevados de neopterina reduz o risco de transmissão de infecções por patogéneos virais conhecidos ou desconhecidos.

Neopterina é um marcador inespecífico de resposta imune mediada pelas Th1 activadas.

A neopterina é produzida a partir da GTP via guanosina trifosfato ciclohidrolase 1 ( GTPCH 1 ) pelos monócitos activados, macrófagos activados, células dendríticas activadas e células endoteliais activadas e, num grau menor, nas células do epitélio renal, fibroblastos e músculo liso vascular após estimulação principalmente pelo γ-interferão e, em menor grau, pelo α- interferão e β-interferão, sendo a sua libertação aumentada pelo α-TNF.

A expressão do mRNA da GTPCH 1 é sinergistica e independentemente induzida pelo γ-interferão através da via JAK/STAT de regulação de transcripção nuclear e através da α-TNF pela via do NF-kB.

Durante as infecções virais agudas, níveis aumentados de neopterina têm sido observados e correlacionam-se bem com a actividade da doença. A determinação da neopterina em dadores de sangue é um excelente meio para reduzir o risco de infecções através das transfusões sanguíneas.

Níveis elevados de neopterina nos fluídos corporais são encontrados no final do período de incubação, antes do início dos sintomas clínicos. Os mais elevados níveis de neopterina ocorrem imediatamente antes dos anticorpos específicos contra os vírus se tornarem detectáveis, o que se verifica 2-4 semanas após o início do aumento da produção de neopterina.

Imunização com vírus vivos, por exemplo varicela, papeira e rubéola e vacinações com vírus, resulta num aumento de neopterina independente da presença de qualquer sintoma. Neopterina deve ser investigado como marcador para avaliar a eficácia protectora da imunidade celular por vacinas estimuladoras contra micobactérias, parasitas ou doenças virais.

Neopterina em infecções virais revelou-se ser capaz de retardar o desenvolvimento de efeitos citopáticos do coxsackie B5 em células Hep-2. O mecanismo proposto é a estimulação da expressão da sintase do óxido nitríco levando a um aumento da produção do óxido nítrico. Outros mecanismos incluem a indução da translocação para o núcleo do NF-kB.

Níveis plasmáticos de neopterina correlacionam-se com a carga viral plasmática do HIV. Níveis de neopterina podem prever a mortalidade relacionada com o HIV. Alterações nos níveis de microglobulina mostram a mais alta sensibilidade na detecção do agravamento ( 43 % ) com a neopterina sendo ligeiramente menos sensível ( 41.9 % ) seguida das imunoglobulinas ( 26.8 – 35.2 % ) e adenosina deaminase sendo a que apresenta mais baixa sensibilidade ( 21.8 % ).

Neopterina é um marcador de certeza particularmente útil para a monitorização do control da replicação do HIV nos países em desenvolvimento onde a medição da carga viral não é facilmente disponível e pode ser uma alternativa mais barata particularmente se forem usadas tiras semiquantitativas para testar em urina.

Neopterina apresenta-se elevada na urina em mais de 96% das situações com os níveis mais elevados encontrados em doentes com hepatite A aguda. Os níveis de neopterina não refletem lesão hepatocelular. Níveis de neopterina correlacionam-se muito bem com ALT em doentes infectados com HCV. Os níveis de neopterina apresentam-se como um útil parâmetro de previsibilidade da resposta ao tratamento, com interferão peguilado combinado com ribavirina, da HCV crónica.

Doentes cirróticos apresentam níveis de neopterina significativamente mais elevados do que os observados nos doentes com hepatite crónica.

As concentrações de neopterina usualmente se correlacionam com a extensão e actividade da doença e também é útil na monitorização da terapêutica. Concentrações elevadas de neopterina estão entre os melhores marcadores capazes de prever complicações em doentes com SIDA, doença cardiovascular e vários tipos de cancro.

Neopterina tem sido investigada com o intuito de servir como marcador capaz de distinguir infecções do tracto respiratório inferior bacterianas de virais. Os investigadores encontraram que os níveis séricos de neopterina estão elevados ( > 10 nmol/l ) em 96% de doentes com infecções virais. A concentração de neopterina sérica média era de cerca do dobro nas infecções virais comparativamente com as infecções bacterianas e cerca de 5 vezes as concentrações de controlos normais. A especificidade da neopterina na identificação correcta de infecção do tracto respiratório inferior por virus é de cerca de 69.5% para um cut-off de 15 nmol/l. Doentes a fazerem corticoterapia apresentam um nível de neopterina sérica significativamente mais baixo.

Níveis de neopterina estão elevados no líquor de doentes com meningite asséptica e encefalomielite por herpes simplex ou sarampo. Níveis de neopterina no LCR refletem a produção intratecal pela micróglia uma vez que as pterinas têm uma baixa permeabilidade através da barreira hematoencefálica com uma razão soro/LCR de cerca de 1 para 40. Neopterina do LCR em quantidades normais é derivada do cérebro. Os níveis de neopterina no LCR correlacionam-se bem com a contagem de monócitos no LCR. Em doentes com HIV há uma relação estreita entre a severidade da demência relacionada com SIDA e os níveis da neopterina no LCR..

Nas infecções bacterianas os doentes com sintomatologia de pelo menos 5 dias têm concentrações de neopterina significativamente mais altas do que os doentes em fase mais aguda. Doentes em unidades de cuidados intensivos com sépsis e choque séptico, a razão neopterina / creatinina é significativamente mais alta comparativamente com doentes com outras formas de inflamações sistémicas e níveis de neopterina séricos são mais altos nos não sobreviventes comparativamente com os sobreviventes de sépsis e scores de falência multiorgânica correlacionam-se com os níveis de neopterina.

Níveis de neopterina correlacionam-se negativamente com função renal reduzida refletindo falência renal causando uma redução da excreção da neopterina.

Doentes com infecção a Mycobacterium tuberculosis, apresentam em 83% dos casos níveis acima do limite superior de referência. A correlação com a extensão da tuberculose pulmonar verifica-se com os níveis de neopterina séricos bem como do lavado bronquioalveolar ou da urina. A elevação da concentração de neopterina em doentes com tuberculose é mais pronunciada na urina do que no soro ou lavado brônquico.

Doentes com tuberculose pulmonar apresentam níveis urinários de neopterina mais elevados do que doentes com cancro ou pneumonia, sendo a concentração mais do dobro da reportada para os adultos. A concentração de neopterina pode distinguir tuberculose activa da sua forma latente.

Em doentes com malária por P. falciparum ou P.vivax os níveis urinários de neopterina apresentam-se elevados, mesmo naqueles com baixo grau de parasitemia, observando-se valores de 664-5189 μmol neopterina / mol creatinina.

Produção da neopterina na malária por P.falciparum parece ser um efeito directo dos antigenes do plasmódio nos monócitos/macrófagos. Tratamento com cloroquina é seguido de uma diminuição dos níveis de neopterina urinários.

Podemos dizer que a neopterina é um marcador inespecífico da imunidade mediada por células envolvendo a libertação do γ-interferão. Neopterina pode ser um muito útil marcador para mais precisa estimativa da extensão da doença e assim do seu prognóstico.

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Quando os linfócitos T reconhecem estruturas estranhas ou próprias modificadas, eles começam a produzir diferentes neopterinas. Acredita-se que a concentração de neopterina reflete o efeito combinado das influências reguladoras positivas e negativas sobre a população dos monócitos/macrófagos activados pelo γ-interferão, substância esta principalmente formada pelos linfócitos T activados e é o desencadeante para a formação da neopterina. Esta é a razão pela qual o grau de activação dos linfócitos T, especialmente o Th1, os quais são responsáveis pela produção de γ-interferão e IL-2, é de grande importância na produção de neopterina.

A neopterina é bioquímicamente inerte e a sua semivida no organismo humano depende unicamente da excreção renal.

Determinação da neopterina pode ser considerada como marcador indirecto para a quantidade do stress oxidativo induzido imunologicamente. In vitro, derivados de neopterina induzem expressão de NF-kB. Apoptose é induzida ou intensificada por derivados da neopterina e por exemplo a formação da eritropoietina é inibida. Neopterina e 7,8-dehidroneopterina hiperregulam a expressão do proto-oncogéneo c-fos e dessa maneira esta substância pode estar envolvida na transformação maligna das células.

Alterações das concentrações séricas da neopterina são refletidas pelos níveis urinários enquanto a função renal não estiver alterada. De facto, há uma sensibilidade igual das medições de neopterina no soro e na urina. As amostras devem ser protejidas da luz solar dado que a neopterina apresenta alguma sensibilidade à radiação da luz solar directa.

A concentração da neopterina no soro ou plasma é estável 3 dias à temperatura ambiente. Repetidos ciclos congelação-descongelação devem ser evitados pois pode fazer decrescer a concentração de neopterina.

Existe uma variação diurna da razão neopterina/creatinina: na primeira urina da manhã a razão é maior ( cerca de 20% superior ) comparativamente com o resto do dia.

Não há diferenças significativas dos valores das concentrações no soro e no plasma. A concentração média de neopterina é de 5.2 ± 2.5 mmol/ l . Valores normais e limites superiores do intervalo de referência ( percentil 95 ) dependem da idade. A concentração de neopterina no LCR é algo inferior comparativamente às concentrações encontradas no soro ou no plasma.

Conexão temporal entre o desenvolvimento dos sintomas da malária e as concentrações de neopterina séricas foi demonstrada com o P.falciparum tendo-se observado que a concentração de neopterina sobe ainda antes da subida da temperatura.

Em doentes com tuberculose pulmonar, a concentração de neopterina corresponde à extensão e actividade da doença. Durante a terapêutica os valores de neopterina mostram uma pronta resposta ainda mais rápida que outros marcadores como VS ou raio X. O agravamento da doença também é indicado mais precocemente pela subida das concentrações de neopterina do que por outros marcadores.

A concentração de neopterina é capaz de fazer o diagnóstico diferencial entre infecções bacterianas ( valores menores ) e virais ( valores superiores ).

Complicações sépticas podem ser previstas em doentes politraumatizados ou submetidos a cirurgia pelas concentrações da neopterina.

Nas DII, sejam elas doença de Crohn, colite ulcerosa ou doença celíaca, os níveis de neopterina estão fortemente correlacionados com a actividade da doença. Desta forma scores foram desenvolvidos baseados apenas na concentração de neopterina, hematócrito e frequência de fezes líquidas, tendo-se verificado que este simples score atinge semelhantes resultados comparativamente com o CDAI.

Quantificação da neopterina nas DII é útil na monitorização terapêutica das DII.

Também foi verificada correlação entre a concentração de neopterina e a extensão da lesão cardíaca nas situações de cardiomiopatia dilatada. Indivíduos saudáveis com risco aumentado de arteriosclerose apresentam-se com níveis de neopterina estatisticamente mais elevados do que pessoas com baixo risco de arteriosclerose, mas as alterações da concentração de neopterina usualmente permanecem dentro dos limites do intervalo de referência para os indivíduos saudáveis. Pelo contrário, doentes após enfarte de miocárdio temporariamente aumentam as concentrações de neopterina.

Certas doenças malignas estão associadas a níveis mais altos de neopterina. No entanto, dado que a neopterina é libertada por células do sistema imunológico mas não por células tumorais, neopterina não é um marcador tumoral em sentido comum: activação das células T, provavelmente induzida por células malignas, leva à formação de citoquinas e à activação de monócitos/macrófagos para a produção de neopterina. A maioria dos doentes com neoplasias hematológicas mostra concentrações aumentadas de neopterina enquanto que em doentes com cancro da mama os níveis de neopterina estão geralmente normais ou muito pouco aumentados.

Valor preditivo significativo para o prognóstico foi encontrado com os valores da concentração de neopterina antes do início da terapêutica, nomeadamente em neoplasias ginecológicas e hematológicas, em doentes com carcinoma dos brônquios, cancro da próstata, carcinoma hepatocelular e cancro gastrointestinal. Correlação verifica-se durante o tratamento nas situações de curso sem complicações, mas pelo contrário nas situações de remoção incompleta do tumor ou recorrência do processo maligno verifica-se manutenção de concentrações altas ou em subida de neopterina. A concentração de neopterina pode ser usada também para o diagnóstico como indicador adicional na diferenciação entre doença benigna e maligna..

As mesmas citoquinas responsáveis de forma importante na produção da neopterina parece serem essenciais no desenvolvimento da anemia e perda de peso.

Transfusão sanguínea ou de produtos sanguíneos sempre apresenta um certo risco de transmissão de agentes infecciosos ou provavelmente também processos malignos. Até hoje apenas alguns poucos testes específicos para anticorpos contra os agentes mais perigosos, nomeadamente HIV e vírus das hepatites, são executados com regularidade. Devido a razões logísticas é apenas possível introduzir um número limitado de tais testes específicos no screening de rotina das doações de sangue. Uma vez que há vários patogéneos que não podem ser despistados por esta forma, exame anamnésico deve pelo menos parcialmente preencher esta lacuna. Assim, o chamado “teste inespecífico” de medição da concentração de neopterina pode ser útil para detectar várias patologias que representam um certo risco para os doentes transfundidos. Infecções com vírus, incluindo os retrovirus, bactérias que vivem intracelularmente mas também processos auto-imunes e certas doenças malignas levam a activação do sistema imune celular e consequentemente à subida da neopterina em indivíduos mesmo que assintomáticos.

Concentrações de neopterina estão aumentadas já nas fases mais iniciais das infecções, mesmo antes dos anticorpos específicos serem produzidos, sendo assim capaz de estreitar o chamado período de janela.

S100A12

S100A12

S100A12 é uma proteína que liga o cálcio, relacionada com a calprotectina ( S100A8/S100A9 ), revelando-se um biomarcador fecal muito útil para a inflamação intestinal.

S100A12, também chamada de p6 ou calgranulina A, pode ser usado como um bom marcador inflamatório. É uma proteína pró-inflamatória que liga o cálcio, predominantemente secretada pelos granulócitos. Constitui 5% da proteína citosólica nos neutrófilos em repouso.

O nome da família S100 deriva do facto que estas proteínas são 100% solúveis em sulfato de amónio a pH normal.

As proteínas S100 são encontradas em várias formas, incluindo homodímeros, heterodímeros ou tetrâmeros que têm implicações na função das proteínas. A maioria das proteínas S100 têm funções intracelulares mas, no entanto, é reconhecido que S100A12 bem como S100A8 e S100A9 têm funções extracelulares importantes.

Vários marcadores, fecais ou séricos, são utilizados no diagnóstico de DII e monitorização da actividade da DII. Isto inclui a VS, PCR, albumina e plaquetas, entre outros. Estes marcadores não são no entanto específicos da inflamação do tracto intestinal.

Proteínas S100 estão localizadas no citoplasma e/ou núcleo de uma ampla variedade de células e estão envolvidas na regulação de um número de processos celulares tais como o ciclo celular e a diferenciação.

O gene de codificação das proteínas S100 está no cromossoma 1q21. Esta proteína está envolvida na via de transdução do sinal dependente do cálcio e o seu efeito regulatório no citoesqueleto pode modular várias actividades neutrófilicas.

Embora a expressão genética do S100A12 no Homem esteja quase completamente restringida aos granulócitos neutrófilos, também os monócitos demonstram esta expressão mas em muito menor expressão do que nos neutrófilos.

S100A12 está localizada predominantemente no citosol dos granulócitos mas transloca-se para a membrana e componentes do citoesqueleto seguindo as interacções com o cálcio. Quando secretado extracelularmente, S100A12 contribui para a resposta imune inata.

A proteína alvo melhor conhecida do S100A12 é RAGE ( receptor for advanced glycation endproducts ). S100A12 também usa um receptor independente que afecta a diferenciação neuronal. A ligação de S100A12 com RAGE é seguida por activação de cascatas de sinalização como MAPK e NF-kB levando à produção de citoquinas pró-inflamatórias, incluindo α-TNF e IL-1β e expressão aumentada de moléculas de adesão como ICAM-1 ( molécula de adesão intercelular ) e VCAM-1 ( molécula de adesão das células vasculares ). O efeito destas respostas é mediar efeitos pró-inflamatórios nos linfócitos, células endoteliais, neutrófilos e fagócitos mononucleares.

sRAGE ( RAGE solúvel ) corresponde ao domínio extracelular do RAGE. sRAGE está elevado na DII. Verificou-se que um nível baixo de sRAGE se associa com um risco duplo ou triplo de desenvolvimento de cancro pancreático.

Os níveis de S100A12 devem ser determinados em soro em vez de plasma. Também a exposição ao cálcio e heparina influencia a medição dos níveis de S100A12.

A S100A12 é uma proteína que se liga ao cálcio, zinco e cobre e que joga um papel proeminente na regulação do processo inflamatório e resposta imune. Na sua acção pró-inflamatória envolve recrutamento de leucócitos, promoção de citoquinas e produção de quimocinas e regulação de adesão leucocitária e migração.

A S100A12 estimula células imunes inatas através da ligação ao RAGE. Ligação ao RAGE activa a MAP-kinase e NF-kB levando à produção de citoquinas pró-inflamatórias e hiper-regulação das moléculas de adesão celular ICAM 1 e VCAM 1.

Actua ainda como quimioatractivo dos monócitos e mastócitos, pode estimular a desgranulação e activação que gera quimiocinas, histamina e citoquinas incluindo maior recrutamento leucocitário para os locais de inflamação. Pode inibir a actividade da matriz metaloproteinase MMP-2, MMP-3 e MMP-9 por quelarem zinco nos seus locais activos.

Níveis de S100A12 estão elevados no soro e na mucosa de crianças com DII e pode esta proteína estar implicada na patogénese da doença.

Uma sensibilidade de 96% e uma especificidade de 92% foram observadas quando se usa um cut-off de 10 mg/kg de S100A12 fecal no diagnóstico de DII pediátrica.

A S100A12 apresenta-se bem distribuída por toda a amostra fecal e é estável por 7 dias à temperatura ambiente. Verifica-se que S100A12 fecal está elevada nas crianças com DII quando comparada com controlos saudáveis, com níveis que se correlacionam com a actividade da doença e outros marcadores serológicos da inflamação, particularmente da inflamação do intestino grosso.

S100A12 é um marcador não invasivo capaz de distinguir entre crianças com DII activa e crianças saudáveis, com alta sensibilidade ( 96% ) e especificidade ( 92% ).

S100A12 cai para níveis considerados normais durante a terapêutica da DII em crianças que entram em remissão.

De salientar que S100A12 em doentes com alterações inflamatórias do intestino delgado apresenta, assim como a calprotectina, moderada especificidade mas baixa sensibilidade não podendo nenhum destes biomarcadores fecais serem utilizados para screening ou exclusão de doença de Crohn do intestino delgado.

Calprotectina é um heterocomplexo de S100A8/S100A9, sendo um membro da família proteica S100, que se liga ao cálcio, e foi investigado como marcador não invasivo da inflamação intestinal. Embora a calprotectina se correlacione com a actividade da DII, ela não é específica, sendo que também se eleva em situações como cancro gástrico, cancro colorrectal, pólipos colorrectais e quando o doente está a fazer AINE's.

S100A12, outra proteína da mesma família da calprotectina, expressa-se como proteína citoplasmática em neutrófilos activados e tem propriedades pró-inflamatórias.

S100A12, um ligando do RAGE, activa o NF-kB, bem como MAPK, e induz libertação de citoquinas pró-inflamatórias, incluindo α-TNF. S100A12 está aumentada no soro e mucosa das crianças e no soro dos adultos com DII.

S100A12 pode contribuir para o processo da inflamação intestinal da DII e assim os níveis de S100A12 podem reflectir a presença e severidade da inflamação intestinal.

Verifica-se existir uma forte correlação entre os níveis fecais e séricos de S100A12.

S100A12 fecal apresenta, para um cut-off de 10 mg/Kg, nas crianças, uma sensibilidade de 96% e uma especificidade de 92%.

»» Calprotectina apresenta-se elevada em fezes de recém-nascidos e depois cai para níveis indetectáveis após 1 ano de idade, em crianças saudáveis ««

Não existem diferenças nas concentrações fecais de S100A12 entre ambos os sexos.

S100A12 revela-se um marcador fecal, não invasivo, capaz de fazer o screening das crianças suspeitas de terem DII e é bom na monitorização da actividade da doença, resultando dessa forma uma redução da necessidade de colonoscopia no follow-up da doença.

Crianças com pancolite apresentam correlação entre a S100A12 fecal e o CDAI pediátrico, VS, contagem plaquetária e S100A12 sérico mas surpreendentemente não há correlação entre S100A12 e PCR ou albumina. As crianças com a doença noutras localizações apresentam uma associação entre S100A12 e PCR, contagem plaquetária, albumina mas não com CDAI pediátrico ou VS.

Foi observada correlação positiva entre VS e actividade clínica nos doentes com envolvimento do cólon mas não existe correlação entre VS e actividade clínica nos doentes com envolvimento do intestino delgado. S100A12 é um excelente marcador da inflamação do cólon.

PCR é um muito bom marcador da detecção e follow-up da actividade da doença, especialmente na doença de Crohn.

S100A12 cai nas crianças em remissão que não apresentam indicação clínica ou bioquímica de inflamação persistente, indicando que S100A12 fecal é eficaz na monitorização da actividade da doença. Em remissão, no entanto, S100A12 fecal permanece elevado comparativamente com controlos saudáveis. Este facto pode indicar uma inflamação persistente subclínica ou talvez que estas crianças excretam constitutivamente quantidade aumentadas da S100A12.

Os neutrófilos, que estão presentes nas fases iniciais da inflamação intestinal e jogam um papel crítico na patogénese da DII, podem ser uma importante fonte da S100A12 fecal. Não é ainda conhecido com certeza se a S100A12 está relacionada com os neutrófilos da mucosa ou se deriva dos neutrófilos que migraram para o lúmen intestinal.

S100A12 é um marcador, não invasivo, capaz de distinguir crianças com DII activa de crianças saudáveis, com alta sensibilidade e especificidade.

O fragmento 1.69 kDa de 15 amino-ácidos C-terminal da proteína S100A12 tem propriedades antimicrobianas. Outras sequências revelam um domínio putativo de ligação ao zinco bem como uma conformação α-hélice.

O gene do S100A12 tem 3 exons. O gene S100A12 está presente numa única cópia e contém uma box TATAAA. O mapeamento genético revela um cluster de genes S100 no cromossoma 1q21 entre os S100A8 e S100A9

Papel e utilidade dos marcadores fecais na DII

Papel e utilidade dos marcadores fecais na DII

Marcadores fecais como a calprotectina ou lactoferrina têm emergido como ferramentas diagnósticas para o diagnóstico de DII. São testes não invasivos, rápidos, simples e baratos. Os marcadores fecais incluem um grupo biologicamente heterogéneo de substâncias que se ligam ou são libertadas activamente pela mucosa inflamada.

Calprotectina é uma pequena proteína que se liga ao cálcio, consistindo de 2 cadeias polipeptídicas pesadas e uma leve. É encontrada em abundância nos neutrófilos, nos quais forma cerca de 60% da fracção citosólica proteica, bem como nos monócitos/macrófagos.

A concentração da calprotectina é directamente proporcional à intensidade dos neutrófilos infiltrados na mucosa intestinal.

A calprotectina é uma útil ferramenta diagnóstica para discriminar os doentes com DII dos com síndrome do cólon irritável.

A sensibilidade da calprotectina é de 93% e a especificidade de 96% quando a usamos para distinguir uma DII do síndrome do cólon irritável, nos adultos. Nas crianças a calprotectina fecal apresenta uma sensibilidade semelhante mas uma especificidade inferior.

A correlação entre a calprotectina fecal e os índices de actividade clínicos ( CDAI por exemplo ) revela-se fraca. Já a correlação entre a calprotectina e os índices de actividade endoscópicos ou histológicos revela-se forte. Além disso, a calprotectina é capaz de discriminar doença inflamatória intestinal endoscopicamente inactiva da de severidade leve, moderada e grave.

A calprotectina correlaciona-se fortemente com os achados endoscópicos e histológicos.

Um screening prévio com calprotectina pode reduzir em cerca de 67% o número de adultos e 35% o número de crianças requerendo colonoscopia, mas também pode provocar um atraso do diagnóstico de DII em 6% dos doentes devido a resultados falsos negativos para o teste da calprotectina. Na prática clínica, todos os doentes com sintomatologia alarmante, como hemorragia, emagrecimento ou anemia por déficit de ferro, devem ser examinados endoscopicamente, qualquer que seja o valor da concentração fecal da calprotectina.

No actual tratamento da DII, a cura da mucosa em vez do controlo clínico da sintomatologia, é o alvo primário da terapêutica. A calprotectina fecal tem sido sugerida como o padrão de certeza para a cura da mucosa.

Marcadores fecais como a calprotectina ou a lactoferrina têm sido utilizados na monitorização do sucesso do tratamento e seu uso nessa monitorização tem vindo a aumentar. Calprotectina pode ser usado para distinguir entre uma DII clinicamente activa de uma clinicamente inactiva. Normalização da concentração fecal da calprotectina após terapêutica com infliximab ou adalimumab prevê remissão clínica sustentada na maioria dos doentes. Em colite ulcerosa grave aguda, calprotectina pode ser capaz de predizer a necessidade para colectomia.

A calprotectina fecal pode aumentar mesmo antes do início dos sintomas clínicos sugerindo que tratamento pré-sintomático na base de elevações da concentração de calprotectina pode ser vantajoso.

Monitorização não invasiva da actividade da doença requer repetidas medições da calprotectina. Medições seriadas são mais fidedignas do que um teste único para a previsão da actividade da doença e monitorização da terapêutica.

A maioria dos doentes com tratamento clinicamente bem sucedido parece terem algum grau de inflamação residual da mucosa. Inflamação persistente na ausência de sintomatologia gastro-intestinal pode levar a lesão colónica progressiva, complicações e risco de recaída. Tanto nos adultos como nas crianças, concentrações elevadas de calprotectina foram encontradas apesar da remissão clínica. Calprotectina fecal pode detectar inflamação subclínica da mucosa e assim identificar doentes em risco de crise. Durante o estado inicial da crise, os sintomas clínicos estão usualmente ausentes. Níveis de calprotectina elevados em doentes em remissão clínica são associados com um risco significativamente elevado de crise nos 12 meses seguintes. Uma concentração de calprotectina fecal acima de 300 μg/g é um factor de risco independente associado à existência de crise. Sensibilidade de 78% e especificidade de 73% são os valores encontrados para a capacidade da calprotectina fecal prever uma crise da DII.

Calprotectina fecal parece ser menos útil na previsão da crise nos doentes com doença de Crohn ileal ( 15% dos casos de doença de Crohn ) comparativamente com os doentes com colite ulcerosa ou doença de Crohn colónica ( 20% dos casos de doença de Crohn ) ou ileocólica ( 50% dos casos desta doença ).

Mais de 80% dos doentes com doença de Crohn requerem cirúrgia nos primeiros 10 anos da doença. Após resseção do ileo terminal na doença de Crohn, até 80% dos doentes têm evidência de recorrência nos 12 meses seguintes e crise nos 3-5 anos seguintes.

Calprotectina e lactoferrina podem ter um papel na previsão da recorrência após resseção ileocecal. Calprotectina tem uma sensibilidade de 63% e especificidade de 75% na previsão de recorrência endoscópica. Após a cirúrgia deve ser feita a medição da concentração fecal da calprotectina nos primeiros 2-3 meses e os doentes com calprotectina fecal aumentada devem ser submetidos a endoscopia para despiste de recorrência.

Calprotectina é superior à PCR e outros marcadores fecais ( lactoferrina, S100A12 ) e permite um global de 41% de doentes evitarem uma colonoscopia, sendo esta situação mais acentuada nos adultos ( 66% dos doentes ) que nas crianças ( 35% dos doentes ).

Calprotectina ou lactoferrina fecais têm sido mostradas serem capazes de distinguir entre situações mais ou menos severas de pouchite e mesmo de presença de inflamação ou sua ausência. Os níveis de lactoferrina fecais correlacionam-se com o índice de actividade da doença pouchitis e tem uma sensibilidade de 100% e especificidade de 85% no diagnóstico de pouchitis.

Para o diagnóstico de inflamação da mucosa intestinal a calprotectina fecal tem consistentemente mostrado ser superior aos índices clínicos e parâmetros séricos como a PCR, VS ou contagem leucocitária.

Os biomarcadores fecais apresentam algumas limitações, nomeadamente:

• os doentes podem ser reluctantes em manusear o material fecal
• os marcadores fecais não são específicos para DII
• concentração da calprotectina depende de vários factores fisiológicos como idade, co-morbilidades clínicas e pode haver variações diárias, a distribuição da calprotectina fecal é homogénea dentro da mesma amostra
• não existe um cut-off estabelecido universal que defina remissão clínica ou doença activa; para uso clínico uma concentração de calprotectina fecal inferior a 50 μg/g é negativa, 50-100 μg/g fracamente positiva e acima de 100 μg/g positiva
• há considerável sobreposição dos valores de calprotectina fecal entre doença gastrointestinal orgânica e síndrome do cólon irritável
• calprotectina e lactoferrina podem ser normais em doentes com doença de Crohn clínica e endoscopicamente activa, particularmente em doença ileal
• calprotectina não auxilia no diagnóstico entre doença de Crohn e colite ulcerosa
• calprotectina não pode ser usada para a localização da DII

Novos marcadores fecais existem. Entre eles temos a lactoferrina, S100A12, MMP, neopterina, hemoglobina, mieloperoxidases, elastase dos polimorfonucleares, M2-PK e outros.

Lactoferrina

Inespecífica como a calprotectina. Mesmo em doentes com DII inactiva as concentrações de lactoferrina podem ser significativamente superiores às de controlos saudáveis ou em doentes com síndrome do cólon irritável.

Correlaciona-se bem com as graduações da actividade clínica, endoscópica e histológica da DII. Pode ser usada na monitorização da terapêutica da DII.

Doentes com DII em crise mostram níveis mais altos de lactoferrina do que controlos saudáveis

A lactoferrina tem acuidade diagnóstica comparável à da calprotectina com sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo e valor preditivo negativo semelhantes

S100A12

Proteína específica dos neutrófilos que se apresente fortemente representada durante a DII activa. A sua libertação da mucosa intestinal correlaciona-se com a actividade da inflamação.

S100A12 fecal tem uma sensibilidade de 96% e uma especificidade de 92% na distinção entre controlos normais e DII pediátrica. S100A12 parece ser um marcador fecal da inflamação intestinal superior à calprotectina. A melhor performance diagnóstica do S100A12 é atribuída à sua expressão específica nos neutrófilos

Neopterina

Neopterina é um metabolito intermediário da biopterina e é libertada dos macrófagos activados. A neopterina apresenta-se significativamente mais elevada em doentes com DII activa endoscopicamente comparativamente com doença inactiva. A acuidade diagnóstica da neopterina e da calprotectina é comparável e ambos os marcadores fecais apresentam melhores resultados na colite ulcerosa. A libertação aumentada de neopterina é inespecífica e pode ser provocada por outras doenças como infecções virais ou outras. A libertação da neopterina como marcador de resposta imune celular pode ocorrer mais precocemente no processo inflamatório do que calprotectina.

Metaloproteinases

Metaloproteinases pertencem a uma família de endopeptidades zinco-dependentes. Na DII, metaloproteinases como MMP-9 são libertadas de neutrófilos activados. Verifica-se aumento da concentração das MMPs-1, -2, -3 e -9 em doentes com colite ulcerosa. A sensibilidade e especificidade para a MMP-9 são de 85% e 100% no diagnóstico diferencial entre colite ulcerosa e síndrome do cólon irritável. No diagnóstico da DII pediátrica, MMP-9 e calprotectina revelam similar capacidade.

Mieloperoxidases

Proteínas lisosomais libertadas dos neutrófilos activados durante a inflamação, revelam-se inferiores na capacidade de detectar DII comparativamente com a calprotectina e elastases dos neutrófilos

Elastases dos polimorfonucleares

São libertadas dos neutrófilos activados. Apresentam estabilidade, pelo menos, 4 dias à temperatura ambiente e verifica-se concentração significativamente superior nos doentes com DII activa comparativamente com os em fase inactiva ou saudáveis.

Elastase dos polimorfonucleares fecal correlaciona-se bem com a severidade detectada endoscopicamente da inflamação intestinal.

M2-PK

Proteína multifuncional presente em tecidos indiferenciados e proliferativos, apresenta-se aumentada em doentes com DII activa, sendo capaz de diferenciar entre DII e síndrome do cólon irritável. A capacidade do M2-PK em prever a refractariedade à terapêutica com esteróides em doentes com colite ulcerosa pediátrica severa é superior à da calprotectina, lactoferrina ou S100A12

A combinação de calprotectina com outros marcadores fecais como neopterina, lactoferrina ou S100A12, não se revelou resultar em maior capacidade diagnóstica, não havendo assim dados suficientes para suportarem o uso clínico de mais do que um marcador fecal ao mesmo tempo.