Alguns aspectos das doenças linfoproliferativas

Doenças linfoproliferativas

Linfomas

A infiltração da medula óssea é frequente nas doenças linfoproliferativas e detecta-se por várias técnicas, como mielograma ou biópsia óssea, imunofenotipagem e técnicas de biologia molecular. Enquanto o padrão citológico pode ser estudado por mielograma ou biópsia óssea, já o estudo histológico tem de ser feito por biópsia ou aspirado de medula óssea, e o padrão de infiltração apenas pode ser avaliado por estudo de biópsia óssea.

Os padrões de infiltração são 6, e têm valor diagnóstico e prognóstico, sendo designados de:

• padrão intersticial
• padrão nodular
• padrão paratrabecular
• padrão focal disperso ou randonmizado
• padrão intersinusoidal
• padrão difuso

As características de cada padrão são as seguintes:

1. Padrão intersticial: padrão no qual células neoplásicas individuais aparecem dispersas entre células hematopoiéticas ou gordas; a arquitectura medular é preservada e a hematopoiese é normal
2. Padrão nodular: padrão no qual se apresentam agregados ovais ou redondos de células linfoides, não paratrabeculares, que por vezes formam, ou colonizam, folículos linfóides; por vezes tocam uma trabécula óssea mas não se dispersam ao longo dela
3. Padrão paratrabecular: padrão no qual as células neoplásicas se encontram adjacentes às trabéculas ósseas, tanto na forma de uma banda ou como um agregado com uma base larga sobre uma trabécula
4. Padrão focal disperso ou randomnizado: padrão no qual focos de células neoplásicas separadas por nódulos hematopoiéticos normais se distribuem de forma irregular
5. Padrão intersinusoidal: padrão no qual se observam células neoplásicas entre os sinusóides, seja sózinhas ( raras vezes ) ou em associação com outros padrões de infiltração. A menos que em casos extremos, é um padrão de muito difícil reconhecimento sem o recurso à imunohistoquímica
6. Padrão difuso: padrão no qual há uma substituição extensa dos elementos normais da medula óssea, sejam hematopoiéticos sejam as células gordas, de forma a que a arquitectura medular é perturbada significativamente.

Para além destes padrões, observam-se padrões mistos, como o intersticial-nodular, intersticial-intersinusoidal e intersticial-difuso.

A presença de combinações particulares pode dar informações diagnósticas importantes, já que estão fortemente associadas a linfomas particulares, mais comuns em linfomas de células T do que de células B.

Deposição aumentada de reticulina, restringida à área da infiltração, é comum no linfoma. Fibrose por colagéneo é menos comum. A biópsia óssea é um exame mais eficaz do que o mielograma sob o ponto de vista de detecção de infiltrado medular por células de linfoma. Técnicas de imunohistoquímica são úteis no diagnóstico e informação do infiltrado linfocitário, e no estabelecimento da sua extensão. Outras técnicas mais sofisticadas podem dar contributos importantes na demonstração da presença de células neoplásicas e sua infiltração na medula, como sejam a PCR, análise de genética molecular para detectar imunoglobulinas ou cadeias pesadas e rearranjos dos loci receptores das células T. Estas técnicas são complementares e a sua sensibilidade varia consoante o tipo de linfoma.

Discordâncias entre os tipos de linfomas observados na medula óssea e nos gânglios pode variar entre 16% e 40%, sendo esta discordância superior nos linfomas de células B.

A importância clínica de envolvimento medular varia com o tipo de NHL ( linfoma não Hodgkin ). No geral, em linfomas de baixo grau a presença de envolvimento medular não afecta a clínica normal do doente, enquanto que em linfomas de alto grau num local extramedular, a presença de linfoma de alto grau na medula óssea é um sinal de mau prognóstico, frequentemente com envolvimento do sistema nervoso central.

Linfoma de baixo grau na medula óssea acompanhado de linfoma de alto grau extramedular não tem efeito adverso no prognóstico nos riscos de recaída do linfoma.

A infiltração da medula óssea pelo linfoma, pode ser do mesmo tipo histológico ou de outro tipo histológico relativamente ao linfoma encontrado extramedular, mas há que ter em consideração que uma discordância de tipos histológicos de linfomas pode significar a existência de 2 linfomas independentes um do outro.

Padrão de infiltração paratrabecular e padrão de infiltração difusa são, quase sempre, indicativos de neoplasia. Infiltração linfomatosa medular tem de ser distinguida de hiperplasia medular reactiva. Há que ter cautela máxima em diagnosticar linfoma apenas na base da presença medular de pequenos linfócitos.

Nódulos compostos inteiramente de células B são, habitualmente, neoplasias, enquanto que nódulos de populações mistas de células B e T podem ser vistos em situações reactivas ou neoplásicas.

Linfoma folicular

Linfoma folicular é o linfoma de células centrais dos folículos ( centrócitos ou centroblastos ) com um crescimento, pelo menos parcialmente, segundo o padrão folicular. Na medula óssea os folículos são raros. O linfoma folicular é dividido em 4 graus na base da proporção dos centroblastos: grau 1, 2, 3a e 3b. Se áreas difusas são compostas internamente, ou predominantemente, de centroblastos, o doente é olhado como tendo linfoma difuso de células B grandes, qualquer que seja o grau. Linfoma folicular é raro na infância e muito infrequente na adolescência, sendo progressivamente mais frequente à medida que a idade avança, sendo de maior incidência nos brancos e nas mulheres.

Clinicamente, o sinal mais frequente é a linfadenopatia localizada ou generalizada, por vezes com esplenomegalia e/ou hepatomegalia. Derrame pleural ou ascite, com presença de células neoplásicas, podem aparecer com o avançar da doença. Linfoma folicular é geralmente amplamente difundido na altura do diagnóstico ( estadio IV ). O linfoma folicular pode transformar-se em linfoma difuso de grandes células B, em LLA ou em linfoma de Burkitt, sendo estas 2 últimas associadas a mau prognóstico. Mielograma geralmente falha, no diagnóstico de envolvimento medular em linfomas foliculares, devido ao envolvimento focal e à deposição de reticulina aumentada nas áreas infiltradas, pelo que deve ser feito biópsia óssea.

O hemograma é frequentemente normal, mesmo em estadio IV, podendo haver baixa de hemoglobina e plaquetas nos casos de grande infiltração medular. Apenas uma minoria dos doentes apresentam células neoplásicas em circulação, e estas células podem ser mais pequenas que os linfócitos normais com grande relação núcleo/citoplasma, cromatina condensada e clivagem em alguns núcleos. As células podem, no entanto, ser maiores que os linfócitos normais. Citologicamente, pode-se encontrar escasso citoplasma, forma angular, cromatina homogénea mais que em aglomerados, e estreitas clivagens nucleares; as células dos linfomas são mais pleomórficas do que as da LLC. Geralmente, apenas pequenos linfócitos, correspondentes a centrócitos, estão presentes na circulação.

No mielograma observa-se, em mais de 40% dos casos, infiltração da medula, mesmo nos casos em que o sangue periférico continua normal. No entanto, dado que a infiltração medular é frequentemente não contínua, o mielograma pode ser normal mesmo quando há infiltração medular observada na histologia. Quando se observa, no mielograma, haver infiltração medular, as células continuam a ser semelhantes às do sangue periférico, mas frequentemente são de mais difícil reconhecimento.

Na  imunofenotipagem,  as  células do linfoma folicular, mostram forte expressão de SmIg ( IgM com ou sem IgG, IgM sendo negativa ) e são positivas para os marcadores das células B, tais como CD19, CD20, CD22, CD24 e CD79a, frequentemente negativas para CD5 e por vezes positivas para CD38, expressam geralmente CD10, CD79b e o antigéneo detectado por FMC7.

No linfoma folicular, a medula óssea, encontra-se infiltrada em 25-68% dos casos. Esta infiltração medular associa-se a um pior prognóstico. A infiltração é frequentemente focal e raramente intersticial ou difusa, sendo que as infiltrações focais são geralmente paratrabeculares.

Quando a infiltração é acentuada, pode haver coalescência das várias zonas focais, que se juntam, mas a localização paratrabecular mantêm-se. Pior prognóstico associa-se com uma infiltração superior a 10% do espaço intertrabecular, e com 2 padrões de infiltração mais que com um só desses padrões.

O linfócito pequeno clivado ( centrócito ) é o linfócito predominante na medula óssea, nos linfomas foliculares, que são células maiores que os pequenos linfócitos normais, com maior quantidade de citoplasma e um núcleo irregular e, frequentemente, angulado ou alongado, com cromatina menos densa e em aglomerados.

É frequente ver-se pequenos linfócitos reactivos ( predominantemente células T ) nos linfomas foliculares que infiltram a medula óssea.

O padrão difuso é um padrão raro no linfoma folicular. Ocasionalmente, doentes com linfoma folicular apresentam infiltração medular por grandes células B difusas que, embora raro, é importante pois altera o procedimento terapêutico.

Linfoma hepato-esplénico de células T

É um linfoma muito agressivo, que atinge adultos jovens, com sintomas B, hepatoesplenomegalia e citopenia. Linfadenopatia é rara. As células neoplásicas expressam a forma γδ do TCR ( receptor das células T ), que é normalmente expressado numa minoria de linfócitos T periféricos, podendo também ser expressada a forma αβ do TCR.

Há, frequentemente, uma anemia hemolítica Coombs negativa, como resultado do consumo periférico. A contagem leucocitária costuma ser normal mas podem, por vezes, aparecer células de linfoma em circulação.

A medula óssea apresenta-se hipercelular, com hiperplasia eritróide e megacariocítica, e frequentemente infiltrada por linfócitos de tamanho médio, em grupos, com cromatina moderadamente dispersa e citoplasma moderadamente basófilo. Pode observar-se hemofagocitose moderada, e os linfócitos do linfoma podem, eles próprios, mostrar eritrofagocitose.

As células expressam, na maioria dos casos, CD2 e CD3 e, frequentemente, CD7 mas são negativas para CD4, CD5 e CD8, podendo ser frequentemente negativas para o CD7. As células expressam na maioria dos casos TCR γδ mas não TCR αβ, sendo o contrário numa minoria dos casos.

Na histologia verifica-se haver hipercelularidade com hiperplasia eritróide e megacariocítica, havendo na maioria dos casos infiltração medular, que pode ser intersticial, intrasinusoidal ou ambas, sendo as células neoplásicas pleomórficas, de tamanho médio ou grande, com núcleos irregulares, com cromatina em grumos nas células menores e dispersa nas células maiores, com nucléolos visíveis.

Linfoma de Hodgkin

a) Forma clássica

Linfoma de Hodgin abrange um grupo de linfomas, geralmente de origem nodal. O linfoma de Hodgkin divide-se em linfoma de Hodgkin clássico, que abrange cerca de 95% dos casos, e linfoma de Hodgkin com predomínio de linfócitos nodulares, que é responsável por cerca de 5% dos casos. Estas entidades diferem entre si na etiologia, epidemiologia, dados histopatológicos, imunofenotipagem, dados de genética molecular e curso da doença.

Embora no linfoma de Hodgkin clássico as células sejam predominantemente células B, há muitas vezes falha de expressão dos marcadores de imunofenotipagem B, o que não se verifica com o linfoma de Hodgkin com predomínio de linfócitos nodulares que são células B claramente.

A incidência de linfoma de Hodgkin nos países desenvolvidos é de 2-3/100000/ano com um pico nos adultos jovens e um segundo pico na idade avançada. Há uma relação entre o linfoma de Hodgkin e o vírus de Epstein-Barr. A apresentação mais comum da doença é o envolvimento dos gânglios cervicais, havendo geralmente hepatoesplenomegalia nas fases avançadas. Acompanham aqueles sinais físicos a febre, sudação e emagrecimento.

As células neoplásicas incluem células polipóides designadas células de Reed-Sternberg, que são células gigantes que podem ser binucleadas ou multinucleadas ou com núcleos lobulados, apresentando grandes nucléolos, semelhando inclusões, e abundante citoplasma. Também presentes estão as células mononucleares de Hodgkin que são células grandes, semelhantes às de Reed-Sternberg, mas apenas com um núcleo grande e redondo. O mielograma no linfoma de Hodgkin é, frequentemente, apenas usado como processo de estadiamento da doença, mais que para o diagnóstico.

Célula de Reed-Sternberg

O sangue periférico não revela alterações específicas de linfoma de Hodgkin, podendo haver anemia, formação de rouleaux e aumento da VS. Pode aparecer, no sangue periférico, neutrofilia, eosinofilia ou trombocitose e, ocasionalmente, linfocitose ou, mais frequentemente, linfopenia.. Quando há infiltração medular, pode observar-se, com frequência, anemia, leucopenia e mesmo pancitopenia.

No mielograma, usualmente, apenas se observam alterações reactivas. A medula frequentemente é hipercelular com hiperplasia granulocítica ( neutrófilos e eosinófilos ). Macrófagos e plasmócitos estão frequentemente aumentados. A eritropoiese costuma estar diminuída, com sinais de anemia a doença crónica. Megacariócitos estão em número normal ou aumentado.

Uma célula de Reed-Sternberg ( esquerda ) e uma célula mononuclear de Hodgkin ( direita )

O infiltrado medular está presente em 5-15% dos doentes, sendo mais frequente nos homens, nos idosos, nos doentes com HIV positivo, nos que apresentam tipos histológicos mais agressivos e nos casos de doença mais avançada. A infiltração é rara ( 3-5 % ) no tipo  nodular, mais comum ( cerca de 10 % ) na doença de celularidade mista, e frequente ( 50-60% ) nos casos de depleção linfocitária.

O padrão de infiltração é geralmente focal, mas pode por vezes ser difuso. As lesões focais são dispersas mas podem ser paratrabeculares. Infiltração focal é mais frequente no subtipo esclerose nodular, enquanto que o subtipo de deplecção linfocitária é característico da infiltração difusa. Lesões focais tendem a ser hipercelulares, onde se observam pequenos linfócitos, eosinófilos, plasmócitos, macrófagos e células de Reed-Sternberg. A infiltração celular não mostra atipia celular.

Imunohistoquimicamente, as células de Reed-Sternberg e sua variante mononuclear, são positivas para CD30, e na maioria dos casos positivas para o CD15 mas não para o CD45. Estas células podem expressar CD20 e, em poucos casos, CD79a. A expressão de CD20 associa-se a pior prognóstico. As células neoplásicas são quase sempre CD3 negativas.

Os linfócitos reactivos são células T que expressam CD3 e CD45RO e, por vezes, CD57.

b) Linfoma de Hodgkin com predomínio de linfócitos nodulares

Este sub-tipo de linfoma de Hodgkin, responsável por cerca de 5% dos casos de linfoma de Hodgkin, é uma rara neoplasia de células B, defenida por características células neoplásicas grandes, num background inflamatório. As células neoplásicas apresentam um escasso citoplasma e um núcleo multilobulado, com pequenos nucléolos, designadas células LP. Considera-se que este tipo de linfoma tem origem nas células B do centro germinativo.

A apresentação é geralmente com linfadenopatia localizada. Mais frequentemente aparece em homens, entre os 30 e 50 anos de idade. Tem um bom prognóstico mas podem haver recaídas.

O sangue periférico não apresenta alterações específicas, e o mielograma é usualmente normal. Imunofenotipagem por citometria de fluxo não é indicada dado haver geralmente ausência de células neoplásicas no sangue periférico e apenas raramente aparecem na medula óssea.

Infiltração medular é rara e, quando presente, o infiltrado semelha o do linfoma de células T/células B grandes rico em histiócitos. A infiltração medular representa pior prognóstico.

As células LP neoplásicas são CD15 e CD30 negativas, CD45, CD20 e CD79a positivas e imunoglobulinas podem expressar-se. A proteína BCL2 pode não se expressar enquanto que a proteína BCL6 está fortemente expressada.

Reticulocitose

Reticulocitose

Reticulocitose é uma condição anómala do tecido sanguíneo, que se caracteriza pelo aumento da contagem dos reticulócitos em circulação, condição esta que é um dos mais simples e fiáveis sinais laboratoriais da produção acelerada de eritrócitos pela medula óssea. A reticulocitose ocorre no processo de regeneração activa do sangue e em certas anemias, em particular a anemia hemolítica congénita. Tem também valor na interpretação das anemias por hemorragia aguda, hemolíticas agudas ou crónicas, reposição de ferro, ácido fólico ou vitamina B12.

A reticulocitose reflete dessa forma uma aceleração da eritropoiese. A hipóxia e a eritropoietina são condições ou factores importantes no desencadeamento da reticulocitose. A contagem de reticulócitos dá ao médico importante informação se a medula óssea está a tentar compensar a baixa de eritrócitos ou, se pelo contrário, não está a funcionar, como acontece nos casos de hipoplasia ou aplasia medular.

O valor normal dos reticulócitos é de 0.5% a 2.0%, em valor percentual de células vermelhas do sangue, ou em valores absolutos de 30000 a 60000/μl. Em recém-nascidos, o valor varia entre os 2.0% e os 6.0%, atingindo os valores adultos em 1-2 semanas.

http://www.youtube.com/watch?v=rOivNw1BNSw

Os eritrócitos derivam de uma célula tronco da medula óssea que, estimulada pela eritropoietina, se diferencia, dando origem a uma sucessão de divisões mitóticas com um processo contínuo de diferenciação até à expulsão do núcleo do eritroblasto, originando o reticulócito. Este processo demora cerca de 72 horas, após o qual o reticulócito, em cerca de 48 horas, se diferencia em eritrócito. Desta forma, o reticulócito mais não é que uma forma intermediária da produção dos eritrócitos. Por os reticulócitos ainda não serem células totalmente maduras, apresentam-se na periferia como células ligeiramente maiores que os eritrócitos, com material nuclear residual, que cora de azul por corantes supra-vitais como o azul brilhante de cresil ou o novo azul de metileno.

O reticulócito é uma célula da série vermelha do sangue, anucleada, ligeiramente maior que o eritrócito ( 10-15 μm contra 6-8 μm ), que contém resíduos de DNA e outros organelos que podem ser visualizados com corantes supravitais, como o ABC.

Partículas que não o RNA, como os corpos de Heinz, corpos de Howell-Joly, remanescentes nucleares, grânulos sideróticos, bridas, etc, podem confundir-se com os grânulos reticulares próprios dos reticulócitos, e dificultar a contagem.

A actividade eritropoiética da medula óssea e o ritmo de libertação das células da medula óssea para o sangue periférico são os factores determinantes do número de reticulócitos no sangue periférico. Em relação com a classificação das anemias, estas podem ser regenerativas ( onde há reticulocitose ) ou arregenerativas ( sem reticulocitose ).

A reticulocitose ocorre normalmente em doentes com anemia com medula óssea funcionando de forma normal. É o caso das situações de hemorragias, anemia falciforme, talassémias, esferocitose, deficiência de G6PD, doença hemolítica imune e hiperesplenismo, bem como em doentes que foram tratados com sucesso para outras anemias como as por deficiência de ferro, ácido fólico ou vitamina B12.

Pelo contrário, doentes com aplasia medular, eritropoiese ineficaz ou produção deficiente de eritropoietina, podem ter contagem normal, ou mesmo reduzida, de reticulócitos, apesar de apresentarem anemia grave. Estão incluídos neste caso as anemias por déficit de ferro, ácido fólico ou vitamina B12 não tratadas, ou ineficazmente tratadas, anemia perniciosa, aplasia eritrogénica imunológica ou induzida por drogas, leucemia, carcinoma metastático, mielofibrose, insuficiência renal crónica, etc.

A produção de reticulócitos deverá crescer entre 2-3 dias após uma hemorragia aguda, e atingir o seu pico entre o 6º e 10º dias após essa hemorragia. Quando o hematócrito é baixo, a percentagem de reticulócitos não é um parâmetro fiável, por estarem exauridas as hemácias.

O cálculo do IPR ( Índice de Produção de Reticulócitos ), em função da sua contagem e em situação normal, é dado pela seguinte fórmula:

IPR = índice de reticulócitos / tempo de maturação em dias

A contagem corrigida de reticulócitos ou índice de reticulócitos ( IR ), parâmetro importante em doentes com anemia, define-se pela seguinte fórmula:

IR = % reticulócitos x ( hematócrito do doente / hematócrito normal )

em que o hematócrito normal é considerado de 40% para a mulher e 45% para o homem.
Numa situação de hemorragia ou hemólise, em que há uma resposta adequada medular, o IR tem um valor de 3% ou superior. Quando a anemia é devida a uma produção diminuída de eritrócitos, o IR tem um valor inferior a 3%, habitualmente mesmo inferior a 1.5%. Nas anemias por perdas, a resposta reticulocitária é adequada enquanto os depósitos de ferro não se esgotarem. Após a ferropenia se estabelecer, o IR diminui como reflexo da diminuição da produção eritrocitária medular. Na ausência de hemorragia, um IR aumentado num indivíduo anémico sugere a existência de hemólise.

A percentagem de reticulócitos é definida pela seguinte fórmula:

% reticulócitos = ( número de reticulócitos/ número de eritrócitos ) x 100

A reticulocitose apresenta-se principalmente nos casos de anemias hemolíticas por destruição eritrocitária precoce ( intravascular ) ou nos espaços entre os vasos do sistema retículo-endotelial ( extravascular ). Apenas uma outra situação origina reticulocitose, e esta é a perda de sangue por hemorragia aguda. É importante, na história clínica de doentes com reticulocitose, pesquisar infecções recentes, medicamentos ou outras drogas ingeridas, exposição a toxinas, a fumo, a compostos químicos ou a altas temperaturas, tipo de trabalho e história familiar, quando há suspeita de hemoglobinopatias, talassémia α ou β, enzimopatias e esferocitose. Também é importante obter informações sobre transfusões sanguíneas ou de derivados do sangue. No exame físico, deve-se pesquisar pela palidez, icterícia e esplenomegalia, alterações esqueléticas com deformação óssea, dores e sua localização.

A reticulocitose, geralmente, cursa com anemia macrocítica, dado que os reticulócitos são maiores que os eritrócitos maduros, e policromasia, devido ao material ribossómico dos reticulócitos.

A reticulocitose é uma consequência da hipóxia, quando mediada pela eritropoietina, e pode estar presente em qualquer tipo de valor de volume globular médio ( normocitose, microcitose ou macrocitose ) e, em relação à libertação prematura dos reticulócitos imaturos, o tipo de resposta eritropoiética deve ser semelhante nos casos de normocitose, microcitose ou macrocitose.

A contagem de reticulócitos pode dar indicações sobre a actividade eritropoiética regenerativa, evidências para se suspeitar de hemoglobinopatias ainda não diagnosticadas e fornece informações adicionais, nos casos das anemias com e sem hemoglobinopatias, às obtidas pelo hemograma ( volume globular médio, hemoglobina e hematócrito ) de rotina.

Os reticulócitos são células precursoras dos eritrócitos, que permanecem na circulação 24-48 horas. A sua contagem é fornecida em valor percentual dos eritrócitos totais.

Uma contagem baixa de reticulócitos indica uma medula óssea hipoproliferativa ou uma eritropoiese ineficaz ( como na anemia perniciosa ). Uma contagem alta de reticulócitos indica uma medula óssea a responder a uma anemia hemolítica ou por perda de sangue.

A contagem de reticulócitos pode ser pedida quando há diminuição de número de eritrócitos, da hemoglobina ou do hematócrito e se pretende avaliar a função da medula óssea.

Quando há elevação do número de eritrócitos, do hematócrito e da hemoglobina, a contagem de reticulócitos pode ser usada para avaliar a intensidade da produção excessiva dos eritrócitos.

A contagem de reticulócitos reflete a actividade recente da medula óssea. Caso a medula óssea seja incapaz de suprir as necessidades, o número de reticulócitos pode ser normal ou apenas ligeiramente elevado, e até mesmo diminuir devido à falta de produção adequada. Se, com anemia, o número de reticulócitos não aumentar, é provável haver disfunção medular ou deficiência de eritropoietina.

Diminuição de número de reticulócitos pode aparecer em anemias por baixa de ferro, anemia perniciosa ou por deficiência de ácido fólico, anemia aplásica, doentes a fazerem radioterapia ou inibição medular por infecção ou cancro.

A contagem de reticulócitos indica o que está a ocorrer na medula óssea, mas não diagnostica uma doença específica, antes obrigando a um estudo mais aprofundado com vista a esse diagnóstico.

A maturação das células vermelhas é, rigorosamente, regulada pela eritropoietina, e outros factores, com o intuito de manter o aporte adequado de oxigénio aos tecidos.

Os eritrócitos não possuem núcleo, e têm poucos organelos. A sua principal proteína é a hemoglobina, tendo no entanto algumas outras proteínas fibrosas, como a espectrina, que aderem à membrana e mantêm a forma do glóbulo vermelho. Têm uma grande superfície para as trocas respiratórias, devido às suas dimensões e forma. Os eritrócitos não utilizam o oxigénio para o seu metabolismo pois, devido a não terem organelos, o ATP que necessita é formado anaerobicamente.

O hemocitoblasto, ou célula hematopoiética multipotencial, divide-se, por mitose, dando origem a vários precursores, cada qual com receptores específicos diferentes, que reagem a certas hormonas e factores de crescimento, para se diferenciarem nas diferentes linhagens.

Se a eritropoiese medular estiver normal, com reservas de ferro, ácido fólico e vitamina B12 mantidas, a semi-vida dos eritrócitos pode reduzir-se até aos 20-25 dias sem haver anemia, e isto devido a que a medula óssea pode aumentar a sua produção de eritrócitos até 8 vezes. Quando a semi-vida eritrocitária baixa dos 20 dias instala-se uma anemia hemolítica. Quando a semi-vida eritrocitária está diminuída, mas não a ponto de haver anemia, estamos em presença de um estado de hemólise compensada, situação esta que pode rapidamente evoluir para anemia por diminuição das reservas de ferro, ácido fólico ou vitamina B12 ou uma infecção dos eritroblastos pelo parvovírus B19 ( o vírus que nas crianças causa a 5ª doença e que tende a ser autolimitado ).

Na hemólise extravascular, hemólise mais frequente, os eritrócitos são destruídos no sistema retículo-endotelial. Diversos são os mecanismos que afectam o citoesqueleto, a membrana ou a forma dos eritrócitos que dificulta a passagem dos glóbulos vermelhos pelas fendas sinusoidais, aumentando o contacto dos eritrócitos com os macrófagos. O revestimento da membrana eritrocitária, por anticorpos IgG ou componentes do complemento C3b, permite o seu ponto de reconhecimento pelos receptores macrofágicos, determinando uma destruição mais precoce.

Na hemólise intravascular, a destruição dos eritrócitos é feita dentro dos vasos sanguíneos, e o seu conteúdo libertado para o plasma, sendo, na maior parte, causada por factores adquiridos, como trauma mecânico, destruição imunológica pelo sistema complemento ou exposição a factores tóxicos.

A hemólise, por levar a uma tendência de instalação de anemia, estimula a libertação de eritropoietina pelo rim, que actua na medula óssea estimulando a maturação dos eritroblastos, o que leva a uma maior libertação de células vermelhas na circulação e, nomeadamente, reticulócitos.

Sob forte estímulo da maturação, a medula óssea pode lançar as shift cells na circulação, que não são mais que reticulócitos mais imaturos, e que dão o aspecto de policromasia ou policromatofilia. A resposta medular também pode ser observada no mielograma, onde se verifica intensa hiperplasia eritróide característica das anemias hemolíticas.

Qualquer anemia estimula a produção de eritropoietina renal e, portanto, mesmo nas anemias por falta de ferro ou megaloblásticas há um estímulo à hiperplasia eritróide medular. No entanto, a produção pela medula óssea dos reticulócitos não aumenta devido a haver um bloqueio medular da produção eritrocitária. Na anemia megaloblástica ainda acontece também haver hiperplasia eritróide medular, mas com uma eritropoiese ineficaz, com destruição precoce dos eritroblastos e reticulócitos dentro da própria medula óssea.

Correctamente, o termo reticulocitose não indica nem um aumento da percentagem de reticulócitos nem mesmo o aumento do seu número absoluto, mas sim o aumento medular da produção de reticulócitos.

O LDH, por ser uma enzima existente nos eritrócitos, eleva-se nas situações de hemólise. Na anemia hemolítica, os valores de LDH não sobem tanto como nas anemias megaloblásticas e enquanto a isoenzima LDH-2 é a que sobe nas situações de hemólise, já nas  situações  de  megaloblastose é a LDH-1 a que sofre o aumento, e que é a isoenzima ( LDH-1 ) que se eleva em várias condições patológicas não hematológicas, como o enfarte de miocárdio ou outras.

Selénio

Selénio

O selénio é um elemento químico, cujo símbolo químico é Se, com um número atómico 34 e uma massa atómica de 78 u.m.a. Em condições normais de temperatura e pressão encontra-se no estado sólido. É um não metal do grupo dos calcogénios do Quadro Periódico dos Elementos .

O selénio é um elemento com importante acção anti-oxidante, recomendando-se a sua ingestão diária em doses de 55 μg para o adulto.

http://www.youtube.com/watch?v=lki8OdCCFbA

A deficiência de selénio deve-se a uma dieta pobre, baseada em alimentos industrializados e refinados. Estes procedimentos industrializados provocam uma perda significativa do selénio presente nos alimentos. Os sintomas devidos à baixa concentração sérica do selénio são, entre outros, mialgias, fadiga e fraqueza musculares e manchas brancas nas unhas.

Grãos são boas fontes de selénio, dependendo a sua concentração da existente no solo onde crescem. A castanha do Pará é um dos alimentos mais ricos em selénio existentes.

O selénio é um elemento que participa da formação de enzimas com acção antioxidante. Tem também a característica de melhorar a utilização da vitamina E, importante na neutralização de radicais livres. Desta forma, o selénio tem a capacidade de retardar o envelhecimento e previne doenças cardiovasculares.

http://www.youtube.com/watch?v=HKuri7F3q70

Na deficiència de selénio verifica-se maior produção de substâncias pró-inflamatórias, enfraquecendo o sistema imunológico.

O selénio combate o aparecimento de gripe, infecção e viroses.

O consumo adequado de selénio, iodo e zinco está relacionado com o bom funcionamento da tiróide. A deficiência de selénio pode reduzir a conversão de T4 em T3, que é a forma mais activa da hormona tiroideia. A deficiência de selénio pode ter acção no aumento do risco de desenvolvimento do cancro de pulmão, próstata e ovário. Risco diminuído do cancro intestinal, próstata, ovário e algumas leucemias relaciona-se com uma ingestão adequada, sendo ainda mais importante em pessoas com história familiar de cancros.

http://www.youtube.com/watch?v=ORflJoLtWpo

O selénio tem acção sobre o funcionamento hepático, na eliminação das toxinas e na eliminação de metais pesados, como o mercúrio e cádmio, que estão envolvidos em doenças degenerativas como a doença de Alzheimer.

O excesso de selénio também é prejudicial, como acontece com a generalidade dos elementos. Este excesso pode provocar fragilidade e perda de cabelo e unhas. Também artrites, cansaço, disfunção renal, desconforto muscular e tonalidade amarelada da pele podem aparecer nos casos de excesso de selénio sérico.

Não há evidência de que a suplementação de selénio seja necessária para todas as pessoas. Inclusive, foi demonstrado que o consumo exagerado de selénio pode levar ao desenvolvimento de diabetes tipo II.

http://www.youtube.com/watch?v=a5qIUpapX-w

O selénio é um elemento natural e vital para a saúde. Baixos níveis séricos de selénio associam-se a maior risco de morte e alteração da função cerebral e imunológica. A dose diária recomendável é geralmente atingida com a alimentação normal, sendo essa dose de 55 μg/dia para os adultos, 60 μg/dia para as grávidas e 70 μg/dia para as mulheres em amamentação. A dose máxima tolerável é de 400 μg/dia . Selenosis é uma condição patológica provocada pela intoxicação com selénio e que se manifesta por desconforto gastro-intestinal, perda de cabelo, unhas com manchas brancas, halitose, fadiga, irritabilidade e leve dano a nível dos nervos.

Consumos elevados de selénio, tanto quanto 200 μg/dia durante 8 anos, aumentam o risco de desenvolver diabetes tipo II. Em níveis elevados, o selénio interfere na capacidade do organismo utilizar a insulina adequadamente.

O selénio deve unicamente ser suplementado a quem tem deficiência do elemento. Nestas situações, o suplemento de selénio melhora a função imunológica, a actividade cerebral e a fertilidade, ajuda a prevenir certos tipos de cancro, doenças cardiovasculares e AVC. Também tem sido verificado que o combate a infecções e viroses é beneficiado pela suplementação de selénio.

Problemas de infertilidade masculina são combatidos com a suplementação de selénio, por este melhorar a qualidade dos espermatozóides. Doenças da tiroide também beneficiam da suplementação de selénio. Infertilidade feminina, infecções, alterações do crescimento e insuficiência pancreática também se associam ao deficit de selénio. Tem ainda importância na prevenção de abortos expontâneos.

O selénio é um elemento essencial para a maioria das formas de vida. O dióxido de selénio é um catalizador da oxidação, hidrogenação e desidrogenação de compostos orgânicos. Como antioxidante, ajuda a neutralização de radicais livres, e estimula o sistema imunológico e o funcionamento da tiroide.

Encontra-se o selénio no aminoácido selenocisteína. Doses de 200 μg diárias, reduzem em 63% dos casos tumores da próstata e 58% dos cancros colorretais. Também tem acção na prevenção de tumores do ovário, colo do útero, reto, bexiga, esófago, pâncreas, fígado e certas leucemias. Ainda tem acção sobre cancros da pele que não sejam melanomas, pois verifica-se que este tipo de cancros cutâneos são significativamente mais frequentes em doentes com baixo selénio sérico.

Dado que o selénio diminui a viscosidade sanguínea, e assim diminui o risco de formação de coágulos e ataque cardíaco e derrame, o selénio tem acção importante na prevenção de doenças cardiovasculares. O selénio tem acção sobre o colesterol, aumentando o HDL e diminuindo o LDL.

A deficiência de selénio, situação muito rara, pode ocorrer em doentes com disfunção intestinal severa ou fazendo alimentação parentérica total, bem como em populações que vivem em áreas muito pobres em selénio ou em doentes com fibrose cística.

O selénio é encontrado na crostra terrestre, e no organismo humano é exclusivamente proveniente da alimentação e armazena-se no fígado, músculos, coração e outros tecidos.

O selénio, como componente da enzima glutatião peroxidase, tem função antioxidante, actua conjuntamente com a vitamina E protegendo as membranas celulares dos danos provocados pelos radicais livres.

Alimentos vegetais são os principais aportadores de selénio na dieta. A quantidade de selénio do solo varia com a região do globo onde as plantas crescem, e essa determina a quantidade de selénio existente nos alimentos de plantas ingeridas.

Doença de Keshan, uma patologia provocada pela baixa de ingestão de selénio e com repercursões a nível cardíaco, é desencadeada quando a ingestão de selénio é de menos de 19 μg/dia no homem e 13 μg/dia na mulher.

Alterações graves gastrointestinais também podem levar a insuficiência de selénio por este não ser absorvido. É o que pode acontecer na doença de Crohn.

O suplemento de selénio não deve ser feito universalmente. No entanto, doentes em alimentação parentérica total devem ser suplementados com selénio. Também doentes com doença de Crohn, pela alteração da absorpção intestinal, podem ter necessidade de fazerem suplementação de selénio após o doseamento deste elemento no soro e ser verificada a baixa concentração sérica deste metal. Doentes que sofreram resseção de mais de metade dos seus intestinos devem fazer suplementação de selénio.

O efeito de doses de 200 μg/dia de selénio na regressão de tumores da pele não foi confirmado mas a mortalidade foi reduzida para metade.

O doseamento do selénio nas unhas permite verificar a concentração de selénio nos anos precedentes, pelo que nos dá um histórico da concentração de selénio melhor, no aspecto historial de concentrações séricas, do que o doseamento sérico do selénio que nos fornece apenas a concentração em dado momento.

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O selénio tem acção sobre o LDL-colesterol, diminuindo-o, e dessa forma ajuda a prevenir doenças cardiovasculares e impede a doença das artérias coronárias.

O selénio, como antioxidante e combatendo os radicais livres, tem acção benéfica sobre doenças como a artrite reumatóide.

A deficiência de selénio nos doentes com SIDA, pode associar-se a um risco mais elevado de morte por esta doença, verificando-se que a progressão da doença é mais rápida nos doentes com baixa de selénio comparativamente com aqueles em que há concentração mais elevada de selénio sérico. Pensa-se que o papel importante do selénio no sistema imune, e como antioxidante, seja o responsável por esta acção nos doentes com SIDA.

O selénio é armazenado no organismo humano em quantidades de 10-15 mg, na sua maioria nos músculos, mas também no fígado, coração e rins. O selénio é absorvido no jejuno e excretado principalmente pela urina.

Boas fontes de selénio são de origem animal e proteínas vegetais. Particularmente rico em selénio são a carne, o peixe, grãos, frutos, legumes e cogumelos. É recomendável a ingestão de alimentos com alto teor de vitaminas A, C e D, pois estas vitaminas melhoram a absorpção do selénio. Os radicais livres, formados em quase todos os processos metabólicos, ajudam ao desenvolvimento de cancros e, dado que o selénio tem acção na remissão dos radicais livres, tem acção no combate ao cancro.

O selénio, para além da sua acção na remoção dos radicais livres, também protege o organismo de compostos tóxicos de metais pesados ( cádmio, chumbo, arsénio, mercúrio ) e radiações nocivas, tais como luz ultravioleta ou radiações de tratamento de cancro. O selénio aumenta a tolerância dos doentes aos tratamentos contra o cancro e aos efeitos laterais da radioterapia.

Há uma variabilidade sazonal das necessidades de selénio, sendo superiores as necessidades durante o Inverno.

A deficiência de selénio pode ser por falta de aporte, como sucede nos doentes alimentados por alimentação parenteral total, pessoas que ingerem apenas proteínas vegetais em zonas com solo pobre em selénio, abuso de álcool, idosos, aqueles com dietas desiquilibradas e doentes a fazerem diálise. Também pode haver deficiência de selénio por perdas aumentadas, como acontece em casos de diarreia prolongada, diabetes mellitus ou doença renal grave. Doenças inflamatórias intestinais, como doença de Crohn ou colite ulcerosa, também podem levar a deficiência de selénio por absorpção reduzida.

Há uma correlação entre níveis de selénio baixos e hipertensão, dislipidémias e aparecimento de arteriosclerose.

A absorpção do selénio dos alimentos é prejudicada pela presença de zinco conjuntamente.

O selénio faz parte de uma série de proteínas vitais, as selenioproteínas, sendo agrupadas em 3 grandes grupos:

• peroxidases, com importante acção anti-inflamatória e de protecção das membranas celulares da acção dos radicais livres
• deiodinases, que participam na produção das hormonas da tiroide
• proteínas envolvidas na produção e reparação do DNA

Os solos europeus são, relativamente, pobres em selénio comparativamente com os da América, Canadá e certas regiões da China. O consumo de selénio tem vindo progressivamente a diminuir, também devido às comidas ingeridas serem cada vez mais refinadas. O consumo mais baixo de selénio pode repercurtir-se sobre a produção das selenioproteínas, que por sua vez pode afectar a reparação do DNA, reduzir as respostas imunitárias e anti-inflamatórias.

Actualmente, à excepção do cancro da próstata pelo facto de as selenioproteínas participarem na produção de testosterona e esta ser um importante regulador do crescimento normal da próstata, não se verifica o selénio, comprovadamente, diminuir o risco de cancro.

Os sintomas de deficiência de selénio, quadro todavia raro, podem justificar-se por uma falta de antioxidantes no fígado, coração e músculos, resultando na morte dos tecidos e disfunção dos órgãos.

Está provado que a actividade biológica do selénio orgânico é muito superior à do selénio inorgânico. Existem, no entanto, vários tipos de selénio orgânico, pelo que a situação quanto ao selénio, e sua actividade a nível do organismo humano, é  confusa.  O  organismo   absorve    melhor    o    selénio   sob   a   forma   de   l-selenometionina do que sob outra forma qualquer.

Suplementação de vitamina D: sim ou não?

Suplementação de vitamina D: sim ou não?

A suplementação da vitamina D é ponto de controvérsia, havendo 2 escolas com argumentação antagónica. Enquanto uma encoraja a suplementação de vitamina D universal, a outra, pelo contrário, incentiva à suplementação apenas em grupos restritos como grávidas.

O papel chave da vitamina D é promover a reabsorpção de cálcio do intestino. A deficiência de vitamina D cria um status hipocalcémico.

Deficiência de vitamina D é, geralmente, considerada como uma situação com concentrações séricas de vitamina D inferiores a 20 ng/ml, havendo correlação entre deficiência de vitamina D e aumento de cancro do cólon, aumento de patologia cardiovascular, alteração da função do sistema imunitário, diabetes e aumento do risco de morte.

A exposição ao Sol, por um período de tempo de 15-30 minutos diários, é altamente benéfico, e os malefícios dessa exposição são altamente recompensados pelos benefícios obtidos. As radiações UVB solares do Inverno não são suficientes para produzirem suficiente vitamina D.

A suplementação de vitamina D, por forma a fazer subir a concentração sérica de 15.2 ng/ml para 24.8 ng/ml, em termos de protecção de fracturas ósseas, não se mostra significativa, havendo no entanto um aumento do risco de litíase renal.



O principal efeito lateral da suplementação com vitamina D é a hiperfosfatémia, sendo necessário um controlo rigoroso do fósforo sérico quando se está a fazer suplementação com vitamina D

Limite seguro máximo da concentração da vitamina D no soro

Limite seguro máximo da concentração da vitamina D no soro

Em termos de mortalidade e eventos cardiovasculares, é importante determinar o valor máximo da concentração sérica de vitamina D, dado que a hipervitaminose D pode acarretar danos potencialmente perigosos para a saúde do doente em termos cardiovasculares. Também, dado o risco de mortalidade associado a concentrações subóptimas da vitamina D, é importante determinar o valor mínimo da concentração sérica de vitamina D seguro em termos cardiovasculares.

Sob o ponto de vista cardiovascular foi determinado que concentrações de vitamina D no intervalo de 20-36 ng/ml são concentrações seguras quanto ao risco de patologia e mortalidade cardiovasculares.

A suplementação de vitamina D, deve ser feita de forma individualizada, baseada na concentração sérica inicial da vitamina D  que o doente apresenta. Assim, quando o doente tem uma concentração de 20 ng/ml necessitará de fazer  uma suplementação diária de 1200 IU, enquanto que um doente com uma concentração sérica de 30 ng/ml necesitará de fazer apenas 200 IU/dia para atingir a concentração óptima de 36 ng/ml de vitamina D sérica.

Estudos verificaram que cerca de 62% da população se encontra em risco de síndrome coronário agudo devido a apresentarem uma concentração sérica de vitamina D inferior a 20 ng/ml.

Foi  verificada uma curva em forma de U para a associação entre o risco de mortalidade ou síndrome coronário agudo e a concentração sérica da vitamina D. A explicação para a forma desta curva não é ainda conhecida. A vitamina D regula a actividade de mais de 3000 genes e há, pelo menos, 5 formas de vitamina D presentes em circulação.

A principal acção da vitamina D é a absorpção de cálcio e sua homeostasia. Isto pode explicar o facto de altas concentrações de vitamina D acelerarem a calcificação coronária, e este facto ser o causador de um maior risco de síndrome coronário agudo e a mortalidade associada a este síndrome.