ADA – Adenosinadesaminase

 

ADA – Adenosinadesaminase

A adenosinadesaminase, ADA, é uma enzima que interfere de modo activo no metabolismo dos nucleotídeos da adenina, catalisando de forma irreversível a desaminação hidrolítica da desoxi-adenosina e da adenosina, levando à produção de desoxi-inosina e da inosina respectivamente, e amoníaco. Desta forma tem acção importante na maturação e activação linfomonocítica.

O seu doseamento nos líquidos biológicos ( pleural, pericárdico, peritoneal, articular ou LCR ) dá indicações válidas para diagnóstico rápido de infecção tuberculosa. Também há elevação da ADA nos casos de SIDA no soro e nas células hemáticas, elevação esta que acompanha paralelamente a evolução da doença.

Apontam-se os linfócitos CD4+ e os macrófagos como sendo os principais responsáveis pelo aumento da ADA, sendo desta forma este parâmetro um indicador de resposta imunocelular. Anemia hemolítica congénita deve-se a aumentada actividade enzimática nos eritrócitos.

A ADA é uma enzima existente em todos os tecidos, sendo mais abundante nas mucosas digestiva e órgãos linfóides, predominantemente no timo, baço e gânglios linfáticos, por ordem decrescente. Existe em menor quantidade no fígado, rim, cérebro e pulmões.

Os linfócitos T apresentam uma quantidade de ADA superior aos linfócitos B, sendo tanto mais ricos em ADA quanto mais imaturas as células forem. Pensa-se que os linfócitos B apresentam uma enzima capaz de degradar a ADA em quantidades superiores aos linfócitos T, o que explica a concentração de ADA nos linfócitos T ser 7-12 vezes superior à dos linfócitos B.

Macrófagos e monócitos apresentam níveis idênticos aos dos linfócitos T enquanto que os linfócitos null cell apresentam uma concentração de ADA, por célula, superior à dos linfócitos T.

ADA tem uma função importante na maturação dos linfócitos T e dos monócitos, bem como na maturação linfoblástica pós administração de mitogénicos como fitohemaglutinina ou concanavalina A ou com antigéneos.

A activação monocítica-macrofágica associa-se fortemente à ADA. Imunodeficiência grave congénita apresenta-se nos casos em que a ADA se apresenta em concentrações baixas nos linfócitos.

97% da concentração de ADA se encontra no citoplasma celular sendo o restante presente nos organelos. Apesar da sua localização citoplasmática, e assim intracelular, a ligação à membrana celular pela Proteína Fixadora da ADA ( PFADA ) permite que o centro activo ( centro citolítico ou de substracto ) esteja predominantemente extracelular e assim pode actuar na adenosina extracelular. O gene codificador da ADA está localizado no braço longo do cromossoma 20. Dois alelos codominantes, ADA¹ e ADA² dão origem a 3 fenótipos, ADA 1, ADA 2 e ADA 2-1, mais frequentes, sendo que estão descritos outros fenótipos menos frequentes, o ADA 3 e ADA 5.

A PFADA funciona como receptor celular para ADA1, não por promover a entrada do ADA na célula mas para a associar à membrana protegendo a célula de efeitos tóxicos da adenosina e regulando a concentração extracelular da adenosina.

No entanto, é sugerido que no rim, no túbulo contornado proximal, funcionará como receptor celular da ADA promovendo a reabsorpção de grande parte da enzima filtrada no glomérulo. Terá também papel na modulação do metabolismo da ADA e na malignização celular.

Utilização clínica da ADA

Várias técnicas laboratoriais existem para o doseamento da ADA, sendo que a maioria baseia-se na pesquiza de subprodutos da acção da enzima sobre a adenosina. Actualmente o método mais utilizado baseia-se na pesquiza de amoníaco formado e é um método colorimétrico.

Doseia-se a ADA tanto no soro como no plasma mas também nos líquidos biológicos pericárdico, pleural, LCR, peritoneal, articular bem como nas células ou tecidos.

Os valores referência para a ADA sérico ou plasmático estão no intervalo 10-25 unidades internacionais por litro.

Patologias hepáticas, como hepatite ou cirrose hepática, cursam com aumento da concentração do ADA comparativamente com patologia litiásica ou neoplásica hepática. No entanto este é um teste em desuso para a patologia hepática pela existência de outros testes mais fidedignos e que apontam maior informação.

Níveis aumentados de ADA no soro ou plasma apresentam-se em patologias em que há marcada estimulação do sistema imunitário particularmente na imunidade celular como acontece na febre tifóide, mononucleose infecciosa, tuberculose pulmonar, brucelose, lepra, pneumonia a Mycoplasma pneumoniae, febre escaro-nodular, SIDA e leucemia de células T do adulto, miastenia gravis e sarcoidose. Na gravidez a concentração de ADA declina.

ADA eleva-se em crianças com doença respiratória baixa, sendo a tuberculose pulmonar que surgem os valores mais elevados, seguindo-se por pneumonia bacteriana, pneumonia a Mycoplasma pneumoniae e pneumonia vírica.

Sugere-se que o aumento paralelo de ADA com a evolução de SIDA se deve a que o ADA é proveniente dos macrófagos e não dos linfócitos, macrófagos estes que ao contrário dos linfócitos sofrem poucas alterações durante a evolução natural da patologia.

ADA no líquido pleural

Verificou-se com grande evidência a utilidade do doseamento da ADA no líquido pleural na etiologia tuberculosa dos derrames pleurais embora a sua sensibilidade e especificidade seja alvo de discussão. O valor de referência para o líquido pleural é de 33 a 70 UI/l.

Nos derrames pleurais de etiologia tuberculosa apontam-se valores superiores a 40 UI/l sendo que se a colheita for muito precoce, o resultado pode ser um falso negativo. Estes falsos negativos também podem ocorrer em crianças muito pequenas e na tuberculose miliar.

Resultados falsos positivos também podem aparecer e surgem nos derrames de origem reumatóide, linfomatosa, tularemia e empiemas pleurais. Mesoteliomas e carcinomas brônquicos raramente cursam com aumento da ADA. Os valores de ADA no lúpus podem ser dispares, tanto se verificando valores altos como valores baixos.

ADA no líquido pericárdico

Na pericardite tuberculosa observam-se valores superiores a 40 UI/l enquanto que se o derrame for de etiologia infecciosa, inflamatória ou neoplásica, podemos obter concentrações de ADA inferiores. Pericardites purulentas ou neoplásicas podem dar resultados falsos positivos.

ADA no líquido peritoneal

O doseamento de ADA é de grande utilidade no diagnóstico diferencial no caso de peritonite tuberculosa, ajudando grandemente a diferenciar nomeadamente de peritonite neoplásica.

Resultados falsos positivos podem no entanto aparecer nas peritonites neoplásicos e fúngicas enquanto que em alcoólicos podem verificar resultados falsos negativos. É no entanto de utilidade o doseamento da ADA no líquido peritoneal nos doentes alcoólicos com cirrose hepática e ascite.

ADA no líquido articular

Em doentes com artrite reumatóide ( V. refª 21,5 ± 8,4 UI/l ) ou artrite reactiva ( V. refª 18,5 ± 10,3 UI/l ) observam-se valores elevados de ADA.

Em artrite reumatóide, artrite reactiva e artrite crónica juvenil observam-se valores elevados de ADA no líquido sinovial mas este teste tem pouco valor dado nestas patologias os valores de ADA sobrepoem-se aos observados em artrite purulenta, gota ou artrite lúpica.

A concentração de ADA no líquido sinovial está aumentada sempre que se verifique uma doença inflamatória articular. Também na artrite tuberculosa a determinação de ADA se mostra uma análise muito valiosa

ADA no LCR

Em indivíduos saudáveis a concentração de ADA no LCR é raramente superior a 2 UI/l, podendo mesmo ser indoseável. Em doentes com neoplasias do SNC observam-se valores de ADA aumentados.

Na meningite tuberculosa observam-se valores de ADA aumentados significativamente enquanto que em doenças inflamatórias ou degenerativas, bem como na meningite asséptica, os valores de ADA não diferem significativamente dos valores de referência.

Falsos negativos observam-se em fases muito precoces de meningite tuberculosa, assim como em casos de tuberculose miliar.

Linfoma ou outras neoplasias cerebrais, neurosarcoidose, neurobrucelose, meningite fúngica, meningite por Listeria, meningite vírica e toxoplasma cerebral podem cursar com altos valores de ADA.

ADA nas células hemáticas

Doseamento de ADA em linfócitos e eritrócitos é o procedimento ideal para diagnóstico de imunodeficiência congénita de déficit da enzima.

Fisiopatologia do aumento de ADA

Pensa-se que o aumento de ADA nos líquidos biológicos resulta de um aumento dos linfócitos CD4+, células especialmente ricas em ADA, ou de uma aumentada estimulação e maturação das células CD4+, mais que o seu aumento de número. Hipotetiza-se que também o macrófago jogue um papel neste aumento de concentração de ADA.

Os microorganismos causadores de infecção bem como a destruição tecidular e a lise neutrofílica resultantes podem também ajudar ao aumento da concentração de ADA nos líquidos biológicos.

O diagnóstico das membranas serosas, sinovial e meníngea por infecção por BK é um desafio médico complexo já que os exames de estudo bacteriológico são demorados e por vezes não esclarecedores e exige técnicas de alguma agressividade se se optar por estudos histológicos. A urgência da instituição terapêutica não se compadece com estas dificuldades. Assim é imperiosa uma investigação por métodos rápidos que devem ter fácil execução, não necessitarem de pessoal qualificado nem aparelhagem muito sofisticada, serem fiáveis e de baixo custo.

A determinação da actividade de ADA é um método que cumpre com estes requesitos sendo o maior obstáculo a esta técnica a presença de resultados falsos positivos e, em menor grau de severidade, resultados falsos negativos.

Proteína sTREM-1 como marcador da evolução e gravidade de Covid 19

 

Proteína sTREM-1 como marcador da evolução e gravidade de Covid 19

Descobriu-se que nos doentes com Covid 19 circula no sangue uma proteína que serve de marcador biológico da gravidade da inflamação por Sars CoV 2.

A tomada de decisões terapêuticas pode ser muito auxiliada pela taxa da proteína sTREM-1 logo desde os primeiros sintomas da doença, sendo também um óptimo monitorizador do prognóstico da infecção tanto na evolução como no desfecho.

A resposta inflamatória, dos doentes com Covid 19, apresenta uma muito grande variação e o monitorização da proteína sTREM-1, que pode ser feita por imunoensaio, auxilia grandemente no tratamento destes doentes, sendo que uma subida da concentração sérica de sTREM-1 é acompanhada de agravamento da doença.

A proteína sTREM-1, encontra-se na membrana dos macrófagos, monócitos, neutrófilos e outras células de defesa imunológica inata, defesa esta que entra em acção logo que um agente patogénico é detectado no organismo. A proteína sTREM-1 é um receptor de membrana que quando activado origina uma libertação de sinais celulares que avisam a ocorrência duma inflamação. A mesma proteína na sua forma solúvel circulante é designada de sTREM-1.

Desconhece-se ainda a função da proteína circulante mas há correlação positiva entre a mortalidade destes doentes com sépsis e níveis elevados da proteína sTREM-1

Estratificaram-se estes doentes baseando-se no nível de sTREM-1 em 4 grupos: leves, moderados, graves e críticos. Verifica-se forte correlação entre os níveis séricos da proteína e o agravamento da doença. Os valores de sTREM-1 nos doentes com Covid 19 aumentam significativamente conforme a gravidade. A variação da concentração sérica de sTREM-1 indica activação da resposta imune contra a infecção por Sars CoV 2.

Vários marcadores da infecção de Covid 19 foram descritos como sejam a linfopenia ( maior gravidade ), neutrofilia e aumento das citoquinas IL-6 e IL-10 ( biomarcadores inflamatórios ) ou aumento de d-dímeros ( relacionado à coagulação ) e de PCR ( marcador inflamatório geral ). Nenhum destes marcadores é tão válido como a sTREM-1.

Ponto de não retorno

Esta situação confirma a hipótese de que a monitorização da sTREM-1 é de fundamental importância para o tratamento precoce ser bem sucedido.

Doentes tratados com anti-inflamatórios corticóides apresentam estabilidade ou mesmo leve queda da concentração sérica da proteína. Verifica-se que a partir de certo ponto de tratamento, independentemente da concentração de sTREM-1 não tenha subido no soro, isso não se repercute na recuperação do doente.

A recuperação dos doentes só foi um reflexo do controlo das concentrações séricas da sTREM-1 quando a taxa inicial não é elevada. Os estudos demonstram que os efeitos dos corticóides em doentes graves é dependente da dose adequada bem como ao uso de medicamento no timing correcto da evolução da doença. Caso o timing seja ultrapassado e a inflamação torna-se muito grave e é ultrapassado o ponto de não retorno sendo ineficazes os tratamentos e vindo a ocorrer a morte do doente. Não se tendo atingido o ponto de não retorno, o doente muito provavelmente recuperará.

STREM-1 é um marcador sérico para doentes com sépsis severa

sTREM-1: triggering receptor expressed by myeloid cells 1

Variantes de Sars-CoV-2

 

Variantes de Sars-CoV-2

Variantes de Sars-CoV-2 são originadas por mutações surgidas no RNA viral e podem provocar alteração do comportamento do vírus, tanto no sentido de mais favorável para o vírus como no sentido de  menos favorável.

Os cientistas estavam sépticos sobre a importância da alteração D614G. O aparecimento da variante inglesa, a linhagem B 1.1.7, levou a preocupação generalizada.

Mutações, variantes e propagação

As mutações surgem devido à replicação viral, sendo que os vírus RNA apresentam taxas de mutação superiores às dos vírus DNA. Os coronavírus, uns vírus RNA, apresentam taxas de mutação inferiores às normalmente verificadas nos vírus RNA, pois codificam um enzima que tem a finalidade de corrigir erros que surgem na replicação. A seleção natural faz o destino das mutações, sendo que podem conferir vantagem competitiva em relação à replicação viral, transmissão ou fuga à imunidade do hospedeiro e assim esta variante aumentará a frequência, ou pelo contrário reduzem a aptidão viral tendendo a diminuir a sua prevalência na população.

Efeito fundador ocorre quando um número reduzido de vírus individuais estabelece uma população nova no decorrer da transmissão. Estes ancestrais virais transmitem as suas mutações aos seus descendentes virais, independentemente das acções destas mutações na aptidão viral. A interacção da selecção natural e eventos fortuitos molda a evolução do vírus nos hospedeiros e, a partir destes, nas comunidades e países.

Mutação, variante e cepa, embora sejam usados estes termos quase indistintamente, não significam o mesmo.

Mutação é a mudança real na sequência. Por exemplo, a mutação D614G é a substituição de um ácido aspártico por uma glicina na posição 614 da glicoproteína do pico.

Variantes são os genomas que diferem na sequência. Uma variante pode diferir de outra por uma ou mais mutações.

Cepa é uma variante com fenótipo diferente de outra, como por exemplo alteração de antigenecidade, transmissibilidade ou virulência.

Linhagem B 1.1.7 e N501Y

A linhagem B 1.1.7 ou 501Y.V1 é um cluster filogenético que surgiu e espalhou-se em Inglaterra com 17 mutações definidoras de linhagem, tendo-se já estabelecido como cepa dominante.

A linhagem B 1.1.7 apresenta 8 mutações na glicoproteína do pico, incluindo N501Y no domínio de ligação ao receptor, delecção 69-70 e P681H no local da clivagem da furina, mutações estas capazes de influenciar a ligação ao ACE2 e replicação viral.

Antigenecidade e eficácia da vacina

As mutações na glicoproteína do pico, local que medeia a ligação às células, é o alvo principal dos anticorpos neutralizantes. O pico é o principal antigéneo viral nas vacinas existentes pelo que as mutações na glicoproteína do pico podem alterar a eficácia das vacinas.

Importante o facto, que se tem vindo a comprovar em todos os vírus, que a glicoproteína viral está sujeita a compensação evolutiva, o que faz com que o aumento de uma propriedade viral faz reduzir uma outra propriedade viral. É o que acontece na variante D614G.

Os coronavírus podem causar patologias muito frustres mas podem, em alguns casos, causar patologias de foro respiratório graves que podem inclusivamente levar à morte. Para além da sintomatologia respiratória, alguns coronavírus podem causar sintomas a nível intestinal e neurológico.

Sars-CoV-2 é um coronavírus com capacidade de transmissibilidade pessoa-a-pessoa por via aérea, em aerossóis superiores a 5 μm, ou pelo contacto directo com secrecções infecciosas ou aerossóis em procedimentos terapêuticos com menos de 1μm. O vírus pode ser rapidamente inactivado se sujeito uns minutos a solução com álcool 70º, água oxigenada não diluída ou hipoclorito de sódio 0.1 %.

A infecção por Sars-CoV-2 pode ser assintomática , mas mesmo nestas condições os doentes infectados são infecciosos particularmente nos primeiros dias após a infecção deles próprios, altura em que a replicação viral é mais alta particularmente no nariz e nasofaringe.

Febre, tosse, mal estar e dispneia com lesão invasiva pulmonar são sintomas frequentes e surgem após incubação de 2-12 dias. Casos graves podem apresentar pneumonia, ADRS, insuficiência renal e morte. Doentes com diabetes, hipertensos, problemas hepáticos ou imunossupressão estão em risco aumentado.

Virus Sars-CoV-2 da Amazónia com variantes que abrigam mutações E484K e N501Y na proteína S

Na região da Amazónia brasileira, onde circula a variante de Sars-CoV-2 B 1.1.28, verifica-se uma evolução desta variante para outras com mutações na proteína S, no seu domínio de ligação ao receptor. As mutações que se ocasionaram na Amazónia são as K417N, E484K e N501Y.

Sabe-se que o vírus Sars-CoV-2 apresenta 2-3 mutações por mês.

Estas mutações da proteína S podem alterar a aptidão viral e sua transmissibilidade.

As variantes inglesa, bem com o a sul-africana, apresentam 8 mutações na proteína S, distintas entre elas ( HV69-70del, Y144del, N501Y, A570D, P681H, T716I, S982A e D1118H na variante inglesa e L18F, D80A, D215G, R246I, K417N, E484K, N501Y e A701V na variante sul-africana ), sendo que a única mutação comum a ambas as variantes é a N501Y no domínio de ligação ao receptor.

Verificou-se que a taxa de mutação detectada na variante B 1.1.28 ( K417N/E484K/N501Y ), variante da Amazónia, é muito mais rápida do que as demais variantes de Sars-CoV-2.

As diferentes linhagens 1.1. que carregam mutações K417N, E484K e N501Y, no domínio de ligação ao receptor da proteína S, nos diferentes países, e que diferem entre si, sugerem uma evolução do Sars-CoV-2 com mudanças selectivas durante o processo que causou milhões de infecções, sendo que essas mudanças podem, ou não, conferir vantagens para o vírus na sua capacidade de transmissibilidade.

Na variante brasileira de Sars-CoV-2, uma das mutações da proteína S é E484K, que ocorre no domínio de ligação ao receptor ( RBD – receptor binding domain ), que é o local da proteína S que se liga ao ACE2 das células humanas, sendo que essa mutação foi associada à fuga aos anticorpos neutralizantes.

Estas mutações na proteína S permitem um aumento potencial de transmissibilidade e também a reinfecção dos indivíduos que já anteriormente tinham sido infectados com outra variante.

Testes rápidos para Covid 19

 

Testes rápidos para Covid 19

Testes utilizados no despiste de Covid 19 são os testes por PCR ou testes moleculares e testes serológicos.

Os testes PCR pesquizam o RNA viral e, num contexto clínico e/ou epidemiológico suspeito, no momento da realização da colheita para análise dizem-nos se há ou não infecção por Sars CoV 2.

Os testes serológicos pesquizam anticorpos contra o vírus e permitem informar se houve exposição ao Sars CoV 2 e que o organismo tentou combater com a produção de anticorpos, tendo havido ou não sintomatologia.

Testes rápidos são testes que permitem a obtenção de resultados num curto espaço de tempo, minutos geralmente, não necessitando de equipamento laboratorial. Os testes rápidos para Covid 19 têm como objectivo identificar se o vírus está presente no organismo na altura da sua realização.

Informam-nos da existência, ou não, de infecção activa num contexto clínico e/ou epidemiológico sugestivo. Os testes rápidos para Covid 19, utilizados em grande escala, pesquizam proteínas virais específicas. São estas proteínas de superfície virais, o antigéneo viral, indutoras de resposta imunitária e por este facto os testes rápidos também são conhecidos por testes de antigéneo. São testes que utilizam uma tecnologia manual e por isso são mais baratos que os testes PCR. As amostras para os testes rápidos são exsudados nasofaríngeos obtidos por zaragatoa nasal e/ou oral, tal como se faz para as amostras dos testes PCR.

Os testes rápidos apresentam uma sensibilidade inferior à dos testes PCR e assim o número de falsos negativos é maior nestes testes rápidos do que nos PCR.

Por regra, um resultado negativo de um teste rápido não permite excluir, com absoluta certeza, uma infecção por Sars CoV 2, sendo que o resultado tem de ser interpretado em conjunto com a informação clínica e epidemiológica do doente. Um teste PCR pode ser necessário para um doente com teste rápido negativo por forma a tirar dúvidas da real situação da pessoa.

Os testes PCR apresentam muito elevada sensibilidade e especificidade, sendo capazes de detectar concentrações muito reduzidas de RNA viral na amostra. Os falsos positivos são muito raros e os falsos negativos são substancialmente mais raros do que os falsos negativos dos testes rápidos.

A alta sensibilidade dos testes PCR origina casos de falsos positivos nas situações em que há detecção de RNA do Sars CoV 2 várias semanas após o iniciar da sintomatologia apesar do doente já não estar infectado pelo vírus da Covid 19.

O teste diagnóstico de eleição para a Covid 19 é o teste por rt-PCR realizado em amostras de exsudado nasal obtidas por zaragatoa.

Quando se devem utilizar os testes rápidos em Covid 19 ?

Os testes rápidos são muito úteis nas seguintes situações:

• em surtos e na testagem repetida de pessoas em situação de risco com a finalidade de identificar positivos e fazer o seu isolamento e limitar o contágio

• quando há limitada disponibilidade de testes PCR e/ou a clínica do doente exige um resultado mais rápido do que é permitido por um teste PCR

• diagnóstico de doentes sintomáticos, nas fases iniciais da infecção ( início da sintomatologia há menos de 5-7 dias ), altura em que a replicação viral é muito rápida e a probabilidade de existir em quantidades elevadas no organismo é grande

A suspeita clínica de Covid 19 é baseada na sintomatologia do doente, nomeadamente febre e sintomatologia respiratória ( tosse, dispneia, etc.). Também doentes com sintomatologia respiratória baixa grave, sem causa aparente. Outros sintomas que podem apontar para Covid 19 são distúrbios do cheiro e paladar, mialgias e diarreia. A suspeita deve sempre ser elevada para todos os pacientes com a sintomatologia descrita e aumenta o grau de suspeita para quem resida ou tenha viajado nos 14 dias prévios para locais com grande transmissão comunitária ou quem tenha tido contacto com doentes confirmados ou suspeitos de Covid 19 nos últimos 14 dias. Por contactos chegados queremos significar contactos a menos de 2 metros de distância por mais de uns minutos sem equipamento de protecção individual ou terem tido contacto directo com secreções infecciosas. Não há dados clínicos específicos que distingam com segurança Covid 19 de outras doenças respiratórias mas o desenvolvimento de diarreia alguns dias após o surgimento da sintomatologia compatível com Covid 19 aponta para este síndrome.

Anosmia e mialgias estão fortemente correlacionadas com positividade do teste para Covid 19. “Covid toes” são lesões roxas nos dedos dos pés, podendo também aparecer nos dedos das mãos, e sugerem Covid 19 mas não podem dar uma certeza absoluta de diagnóstico.

Complicações extrapulmonares podem surgir em doentes com Covid 19 como sejam lesões cardíacas, AVC isquémico e outros fenómenos tromboembólicos e complicações inflamatórias ( ex.: síndrome inflamatório multissistémico das crianças ).

Quem deve ser testado para Covid 19 ?

Os doentes sintomáticos devem ser testados pois o diagnóstico não pode ser definitivo sem um teste positivo. Nos casos de incapacidade de testagem de todos os doentes sintomáticos, devem-se seguir prioridades. A mais alta prioridade de testagem inclui doentes hospitalizados, principalmente os críticos com doença respiratória inexplicável e doentes sintomáticos trabalhadores de cuidados de saúde ou que apresentem factores de risco de doença grave.

Em doentes assintomáticos também pode, em certos casos, ter grande importância a sua testagem, como é o caso após contacto próximo com doente infectado Covid 19. A ocasião da testagem para esta situação, embora não esteja ainda completamente estabelecido o prazo, deve ser 5-7 dias após o contacto. A duração da quarentena também pode ter a sua determinação ajudada por testagem para Sars CoV 2. Testagem deve ser feita em pessoas assintomáticas com a finalidade de uma identificação mais precoce em pessoas que co-habitam com indivíduos de alto risco para doenças graves, como é o caso de prisões e outros estabelecimentos.

Também screening de doentes hospitalizados por outras patologias deve ser feito, mesmo em casos assintomáticos, em localizações com uma positividade para PCR superior a 10% na comunidade. Outra indicação para testar pessoas assintomáticas é o pré-operatório e previamente a procedimentos geradores de aerossóis. Doentes que vão fazer terapêuticas imunossupressoras, incluindo transplantes, devem ser testados sempre.

Doentes diagnosticados previamente de Covid 19 não devem ser testados, se estiverem assintomáticos, nos 3 meses seguintes àquele diagnóstico devido à possibilidade reduzida de um teste positivo representar uma infecção activa.

Interpretação do resultado e testagens adicionais

Um teste positivo para rt-PCR geralmente informa o diagnóstico não sendo, regra geral, necessário mais testagens. No entanto, em doentes hospitalizados pode haver necessidade de outros testes.

Doentes com Covid 19 podem apresentar RNA de Sars CoV 2 por semanas mas este prolongado espaço de tempo não indica que tenha de haver infecciosidade. Há mencionado na literatura que pode haver positividade do teste PCR após provada eliminação total do vírus mas isto não significa estarmos em face de recaída ou reinfecção.

Para muitos indivíduos, um teste negativo PCR é suficiente para afirmar não haver infecção, no entanto falsos negativos já foram documentados. Teste negativo num doente com clínica sugestiva deve levar a uma repetição do teste dentro das 24-48 horas seguintes.

Doentes que apresentam 3-4 semanas de curso da doença e são PCR negativos devem ser sujeitos a testes serológicos. Nesta situação o IgG deve ser o escolhido. Uma positividade para IgG, nestes doentes, é sugestiva de Covid 19, enquanto que a negatividade sugere uma diminuída probabilidade de estarmos em presença de um doente com Covid 19. No entanto, o resultado do teste serológico depende de ensaio específico e da duração da doença.

Resultados indeterminados ou inconclusivos podem indicar que um ou mais genes que o teste PCR detecta foram detectados. Estes resultados podem ser considerados como presumivelmente positivos e devem ser os testes repetidos.

Os testes PCR apresentam raros resultados falsos positivos. Falsos negativos aparecem em cerca de 5 a 40 % dos casos dos testes PCR.

O tipo de amostra testada também influencia na qualidade do resultado. Enquanto que amostras do tracto respiratório inferior apresentam mais alta quantidade viral, e assim são mais frequentemente positivas, o contrário acontece com o tracto respiratório superior. O lavado broncoalveolar e a expectoração apresentam as taxas mais elevadas de positividade comparativamente com as amostras da orofaringe.

Dentre as amostras do tracto respiratório superior, as amostras da nasofaringe, nasal e saliva são as de mais alta sensibilidade, enquanto que a sensibilidade da orofaringe é a menor.

Estudos sugerem que a sensibilidade obtida por amostras de saliva comparadas com amostras colhidas por zaragatoa da nasofaringe apresenta uma correlação da ordem dos 85% ou mais alta.

A duração da infecção também influencia no resultado sendo que estudos demonstram que no dia da expectoração há 100% de falsos negativos, 38% no dia 5 ( estimado pelo dia em que se iniciam os sintomas ), 20% no dia 8 e 66% no dia 21.

Os testes serológicos utilizando IgM são frequentemente falsos positivos.

Os testes rápidos ou testes de antigéneo podem ser uma alternativa aos testes PCR em certas situações como diagnóstico clínico nas fases iniciais da infecção, numa altura em que a replicação viral é muito alta. O teste deve ser feito nos primeiros 5-7 dias de sintomatologia.

Se se efectua um teste PCR para confirmar um resultado negativo de um teste de antigéneo, aquele teste PCR deve ser realizado nas 48 horas seguintes ao teste antigéneo.

O valor CT médio para amostras que apresentam um teste antigéneo negativo mas PCR positivo era superior ao valor médio CT para as amostras com ambos os resultados positivos ( CT 32 vs CT 23.7 ) sugerindo que a sensibilidade do teste antigéneo é superior para mais altas cargas virais.

Testes serológicos na identificação de infecção prévia ou tardia

Testes serológicos, de pesquiza de anticorpos, identificam doentes que tiveram infecção anterior por Sars CoV 2. Estes testes são menos prováveis reagirem nos primeiros dias da infecção e por isso são pouco úteis na fase aguda da doença.

Estes testes devem pesquisar IgG ou anticorpos totais mais que IgM dada a falsa positividade elevada do IgM. Também são de pesquisar IgA ou testes de diferenciação IgG/IgM devido à sua superior acuidade.

Testagem após a vacinação contra Covid 19

Testagem de rotina não deve ser efectuada nos indivíduos vacinados para Covid 19 a menos que por razões clínicas como sintomatologia de Covid 19 ou exposição a infectados.

A vacinação não influencia nos resultados dos testes virais, sejam eles por PCR ou teste antigéneo, pelo que um teste positivo num doente vacinado não deve ser atribuído a influência da vacina.

A vacinação deve levar a um resultado reactivo nos testes serológicos que detectam o anticorpo à proteína S. Este teste serológico não é capaz de distinguir entre infecção prévia e vacinação prévia.

Vacinação não leva à positividade de um teste serológico que detecte apenas a proteína nucleocapsídeo.

Os testes de anticorpos não devem ser realizados antes de 14 dias após o início da sintomatologia e aumentam a positividade com o passar do tempo

Características virais de Sars CoV 2 críticas para o vírus nas vias aéreas humanas

 

Características virais de Sars CoV 2 críticas para o vírus nas vias aéreas humanas

Enormes trabalhos científicos estão a ser efectuados, por todo o mundo, para se atingir terapêuticas eficazes e vacinas contra a Covid 19.

Foram descobertas importantes características genómicas virais cruciais para a replicação de Sars CoV 2, nas vias aéreas humanas, e suas mutações, que determinam uma acentuada taxa de replicação e determinam as células alvo.

Esta descoberta indicia que o envelope glicoproteico do vírus ( E ) apresenta funções específicas nas células respiratórias de fundamental importância e é indicado que os resíduos 5 e 6 jogam papel chave nas actividades de E nas células humanas.

O vírus entra nas células hospedeiras através da sua proteína S ( Spike protein ) que se liga à enzima ECA 2 ( angiotensina convertase 2 ), que assim tem a função de receptor da proteína S e da fusão das membranas. Esta fusão das membranas ( viral e celular humana ) é vital para a internalização sendo que depende de uma função de protease do hospedeiro, a qual faz a clivagem da proteína S em 2 subunidades após a sua ligação ao ACE 2.

O local de clivagem da proteína furina nas 2 subunidades permite a protease furina preparar a proteína S antecipadamente e dessa forma aumentar a eficácia da penetração viral por meio de uma fusão.

Outras proteínas virais, como as da membrana, nucleocapsídeo e envelope proteico, apresentam os seus próprios significados funcionais e estruturais. A entrada do vírus na célula desencadeia a tradução do RNA genómico viral levando à produção das proteínas virais, nomeadamente a proteína nsp 1-16.

Entre estas proteínas virais encontra-se o complexo replicase-transcriptase viral bem como outros factores virais que permitem a evasão ao sistema imunológico do hospedeiro.

O complexo de replicação Sars CoV 2 apresenta sofisticados genes revisores capazes de estabilizar o genoma contra erros, mas isso não tem sido impeditivo de surgirem muitas mutações do vírus reportadas. Algumas destas mutações se associam a benefícios na replicação viral ou infecciosidade viral, tal como é exemplo a mutação D614G na proteína Spike que levou a que esta mutação se tenha tornado rapidamente dominante. São estas mutações que fazem diferir os CT's dos diferentes Sars CoV 2. A maioria das mutações apresentam-se nas proteínas S, E e não estruturais.

Foi verificado que o vírus é muito específico em relação ao seu hóspedeiro sendo que G614 apresenta uma eficácia de replicação superior à de D614. Os dados de replicação mostram a ligação de alguns aminoácidos com os fenótipos da doença indicando que estes resíduos transportam traços virais requeridos para a replicação eficaz.

Foi concluído que o local de clivagem da furina é vital nas células brônquicas. Foi evidenciado o papel chave jogado pelo local de clivagem da furina e as posições 5-6 do envelope proteico como decisoras da infecciosidade e eficácia da replicação viral nas células respiratórias humanas.

Mutações como ORF3a e nsp 2 também foram reportadas como tendo influência na replicação viral. ORF3a tem uma estrutura de canal iónico que promove a apoptose e a inflamação.

Mutações nas posições 5 e 6 da proteína E ( V5G/A ou S6W ) correlacionam-se com replicação eficiente muito atenuada nas células bronquiais.

Foi verificado existirem características chave no genoma do Sars CoV 2 essenciais ao crescimento viral no epitélio respiratório bem como variantes que determinam a eficácia da replicação e o tropismo celular.

Vitamina D na mitigação da pandemia da Covid 19

 

Vitamina D na mitigação da pandemia da Covid 19

Estudos diversos ligam a concentração sérica da vitamina D com a gravidade clínica da Covid 19.

A vitamina D pode ser um eficaz adjuvante na terapia da Covid 19 para reduzir o impacto de Sars CoV 2, particularmente nas regiões onde a carência de vitamina D é prevalente.

Muitos estudos demonstraram uma ligação entre carência de vitamina D e um mais elevado risco de desenvolvimento de formas graves de Covid 19, bem como da sua mortalidade, sendo que a reposição dos níveis séricos da vitamina D para concentrações de normalidade reduzem as hipóteses de infecção grave por Sars CoV 2.

Foi demonstrado que o sistema endócrino da vitamina D está envolvido em diferentes processos biológicos e vias biológicas que influenciam não só o sistema musculo-esquelético mas também outras patologias. Sabe-se que a vitamina D pode interferir nas doenças infecciosas e respiratórias. A vitamina D tem acção na imunidade, inflamação e reparação epitelial. Propriedades imunorreguladoras são comprovadamente atribuídas à 1,25-dihidroxivitamina D. Viroses, particularmente do aparelho respiratório, são comprovadamente combatidas pela vitamina D.

Aumento do nível de melanina, dada a sua acção contrária à função da vitamina D, tem-se vindo a demonstrar estar entre os factores capazes de agravar a clínica dos doentes infectados por Sars CoV 2.

Covid 19 é um síndrome primariamente respiratório mas que afecta outros órgãos e sistemas como o gastrointestinal ou sistema nervoso central, bem como o sistema imune nos casos graves e daí a hipótese de prescrição da vitamina D tenha acção benéfica sobre a mortalidade com atenuação da severidade da doença e níveis séricos de marcadores inflamatórios atenuados.

Vitamina D pode ajudar a regular o sistema imune graças a receptores que se encontram nas células do sistema imune inato. A vitamina D também suprime a resposta adaptativa imune nas células epiteliais pulmonares afectadas e assim previne os efeitos adversos dos agentes pró-inflamatórios nos locais afectados.

Factores inflamatórios libertados pelas células nos processos virais são combatidos pela vitamina D que dessa forma protege as células

Ligação entre diarreia, febre, Covid 19 grave e persistência de anticorpos anti-Sars CoV 2

 

Covid 19

Ligação entre diarreia, febre, Covid 19 grave e persistência de anticorpos anti-Sars CoV 2

Imunidade contra Sars CoV 2 pode durar 6 meses ou mais.

Doentes com Covid 19 e um background de doenças vasculares eram mais propensos a hospitalização, enquanto que outros com asma eram relativamente poupados a esta hospitalização.

Doentes convalescentes de Covid 19 apresentam níveis mais elevados de IgG contra os 4 antigéneos do vírus, comparativamente com controlos e em 98% dos casos, pelo menos, um teste demonstrou uma ligação superior comparando com os controlos.

IgG contra a proteína spike viral e RBD são os testes que fazem a descriminação entre doentes com Sars CoV 2 e controlos mais eficazmente. Anti-Sars-CoV IgG, bem como anticorpos anti-β-coronavirus sazonal apresentam-se mais elevados nestes doentes.

Em doentes convalescentes hospitalizados por Covid 19, níveis de IgG anti-spike e anti-nucleocapsídeo, bem como títulos de anticorpos neutralizantes, foram verificados ser mais elvados do que em doentes convalescentes não hospitalizados, sendo que os títulos de anticorpos se correlacionam positivamente com a gravidade clínica da doença.

Sintomatologia que se correlaciona com níveis mais elevados de anticorpos compreende febre, diarreia, dores abdominais e anorexia. Sensação de aperto toráxico, cefaleias e dores de garganta são sintomas menos frequentes.

A associação entre os sintomas mencionados e altos títulos de anticorpos indiciam uma resposta inflamatória sistémica acentuada. Diarreia pode significar doença severa apesar de ser menos frequentes do que seria de esperar em doentes hospitalizados. Em alternativa, a diarreia pode aumentar e reforçar a resposta imunológica devido a uma lesão da mucosa entérica e assim possibilitar uma mais extensa exposição viral às células imunológicas.

Soro convalescente inibe fortemente a ligação RBD-ACE 2.

Verifica-se, em doentes graves, uma associação positiva entre títulos de anticorpos neutralizantes, anti-Sars-CoV 2- IgG e inibição da ligação de ACE 2.

A imunidade adquirida pela doença verifica-se continuar após 3 meses do desaparecimento dos sintomas, com positividade para anticorpos anti-Sars CoV 2, como sendo os títulos persistentes anti-Sars CoV 2 spike, RBD, nucleocapsídeo e antigéneo para o domínio N-terminal. Isto pode ser também verificado para outros coronavirus e este fenómeno pode ser resultante de reacções cruzadas com anticorpos anti-Sars CoV 2 ou activação de células B de memória formadas em resposta a infecção a outros coronavirus sazonais.

Títulos de IgG, particularmente contra proteína S e RBD, e inibição da ligação RBD-ACE 2 diferenciam melhor convalescentes de Covid 19 e indivíduos naives do que o ensaio neutralizante.