Electroforese
das proteínas séricas
No plasma humano existem mais de 500 proteínas sendo,
entre outras, proteínas transportadoras, anticorpos, enzimas e seus
inibidores, factores de coagulação e muitas outras.
Tanto em doenças agudas como crónicas, a diminuição
das concentrações proteicas no soro e suas quantificações em
termos percentuais apresentam grande valor diagnóstico.
A electroforese das proteínas é uma técnica que
consegue separar as proteínas séricas, entre si, baseando-se na
migração de cada proteína provocada por uma corrente eléctrica
que se aplica.
Electroforese das proteínas do soro é um exame
analítico que é pedido quando se investiga um doente com
sintomatologia que faça suspeitar de mieloma múltiplo.
Também pode ser requesitado para investigar situações
de concentração anormal de proteínas e/ou albumina, proteinúria,
hipercalcémia e diminuição da contagem dos eritrócitos ou
leucócitos. Nos casos de suspeita de doença inflamatória, doença
auto-imune, infecção aguda ou crónica, hepatopatias ou nefropatias
ou alguma patologia que origine perda proteica, deve ser pedido o
estudo electroforético de proteínas.
Na normalidade, a electroforese separa 5 bandas:
albumina, α1-globulina,
α2-globulina,
β-globulina
( que se pode subdividir em β1-globulina
e β2-globulina
) e γ-globulina.
É possível, por vezes, observar-se uma banda anterior à da
albumina, denominada pré-albumina. Enquanto a banda da albumina é
bastante homogénea, já as restantes bandas são, normalmente, muito
heterogéneas constituídas por uma mistura de diferentes proteínas.
Padrão
electroforético normal
Pré-albumina:
sintetizada no fígado, é a proteína transportadora da tiroxina (
T4 ) e tem papel significativo no metabolismo da vitamina A. Muitas
vezes não observável na electroforese com padrão normal dada a
sua baixa concentração sérica. A electroforese do LCR revela-a
pois passa a barreira hematoencefálica bem como é sintetizada no
plexo coróide. Encontra-se, a pré-albumina, diminuída em
situações de hepatopatias e infecções agudas de etiologia
diversa, estando aumentada em doentes a fazerem esteróidoterapia
ou com falência renal e na gravidez. A pré-albumina é um bom
marcador do estado nutricional dada a sua semi-vida curta e ser
bastante sensível ao aporte alimentar;
Albumina:
constitui cerca de 60% das proteínas séricas, é de síntese
exclusivamente hepática. A albumina apresenta 20 variantes
genéticas, sendo a mais comum a albumina A. esta variação pode
ocasionar o surgimento de uma banda larga ou 2 faixas distintas, a
que se chama de bisalbuminemia. Para ser visualizada na
electroforese uma diminuição da concentração de albumina, é
preciso ter havido, pelo menos, uma perda de um terço da sua
concentração;
Banda da α1-globulina:
α1-antitripsina
constitui cerca de 90% das proteínas desta banda, sendo que a
ausência de α1-antitripsina
na electroforese só é detectável nos casos de homozigotia. É uma
proteína de fase aguda. Os restantes 10% de proteínas desta banda
são formadas por α1-glicoproteína
ácida, α-fetoproteína,
protrombina, transcortina, globulina ligadora da tiroxina e outras.
Eleva-se em doenças inflamatórias agudas e crónicas, neoplasias,
traumatismos ou cirúrgias, gravidez e com terapêutica estrogénica.
No hepatocarcinoma aparece aumentada, dada a subida da
α-fetoproteína;
Banda da α2-globulina:
migram nesta faixa a
haptoglobina, α2-macroglobulina
e a ceruloplastina. É muito raro encontrar-se alteração desta
faixa dado que a diminuição duma proteína que migra nesta banda é
compensada pela subida de outra que migra na mesma faixa.
α2-Macroglobulina
eleva-se no síndrome nefrótico. Haptoglobina e ceruloplasmina
elevam-se em situações de fase aguda. Haptoglobina baixa em
hepatopatias graves, anemia megaloblástica ou em casos de
hemoglobina livre como situações de hemólise e na corticoterapia;
Banda da β-globulina:
é nesta faixa onde migram as β-lipoproteínas
( LDL ), transferrina, componente C3 do complemento bem como outros
componentes do sistema complemento, β2-microglobulina
e anti-trombina III. Raramente há redução desta banda.
Transferrina sobe em casos de baixa de ferro. Doenças que originam
aumento lipídico como hipotiroidismo, cirrose biliar ou nefrose,
ocasionam aumento da LDL e, desta forma, aumento desta banda.
Cirrose hepática quase sempre cruza com aumento desta faixa e, por
haver subida da IgA, origina fusão β-γ.
Esta fusão também pode aparecer em casos de artrite reumatóide;
Gamaglobulina:
composta pelas imunoglobulinas, sendo a IgG a que predomina. Na área
de junção com a β-globulina
migram as restantes imunoglobulinas e a PCR. Aumento desta banda
sugere aumento policlonal das gamaglobulinas associadas a doenças
inflamatórias crónicas, reacções imunológicas, hepatopatias ou
neoplasias disseminadas. Infecções virais crónicas e, menos
frequentemente, infecções bacterianas como pneumonia a pneumococo
e hepatite crónica activa podem ocasionar o aparecimento de bandas
oligoclonais. Tuberculose, sarcoidose, linfogranuloma venéreo e
sifílis terciária podem aumentar esta banda. Linfomas, doença de
Hodgkin e LLC podem também aumentar a banda das gamaglobulinas.
Mieloma múltiplo e doença de Waldenstrom exibem pico monoclonal.
Padrões
típicos de electroforese de proteínas séricas
No traçado
electroforético, podem aparecer bandas normalmente não
visualizáveis como um pico entre a albumina e a α1-globulina,
representando um aumento da alfa-fetoproteína. Subida grande da
concentração de PCR pode causar o aparecimento de uma faixa na
região das gamaglobulinas. Depois da região gama, pode surgir uma
banda causada pelo aumento de lisozima em situação de leucemia
monocítica.
Pico monoclonal
aparece na região gamaglobulina, menos frequentemente na região
β-globulina e, em casos raros, na região α2-globulina, consistindo
dum pico delgado, homogéneo e fusiforme, que geralmente se associa a
mieloma múltiplo ou macroglobulinemia de Waldenstrom, gamapatias
secundária monoclonal e idiopáticas.
Um padrão
electroforético de proteínas séricas apresenta os seus valores de
referência como sendo:
- Proteínas de 6.4 a 8.1 g/dl
- Albumina de 4.0 a 5.3 g/dl numa percentagem de 56.4 a 71.6 %
- banda da α1-globulina de 0.1 a 0.3 g/dl numa percentagem de 1.9 a 4.5 %
- banda da α2-globulina de 0.5 a 1.1 g/dl numa percentagem de 7.3 a 15.0 %
- banda da β-globulina de 0.4 a 0.9 g/dl numa percentagem de 6.2 a 11.5 %
- banda da γ-globulina de 0.5 a 1.4 g/dl numa percentagem de 7.8 a 18.2 %
- Relação
albumina/globulina de 0.9 a 2.0
Situação de
enfarte do miocárdio cruza com aumento de α1-globulina e
α2-globulina.
Mieloma múltiplo,
cujo pico monoclonal é característico na banda gamaglobulina,
também revela diminuição da albumina.
Na região entre a
albumina e a α1-globulina migram a alfa-fetoproteína e a
α-lipoproteína. Enquanto em indivíduos normais a concentração de
alfa-fetoproteína é reduzida, e como tal não se observa num padrão
electroforético normal ( nos recén-nascidos a concentração é
mais alta e observa-se esta banda ), já a α-lipoproteína não é
geralmente visualizável, dada a fraca afinidade pelo corante usado.
Imunização
realizada nos últimos 6 meses pode causar aumento das
imunoglobulinas. Também medicamentos como a fenitoína,
procainamida, contraceptivos orais, metadona e gamaglobulinas podem
originar aumento das imunoglobulinas e assim alterar o traçado da
fracção gama globulina na electroforese. Aspirina, bicarbonato,
clorpromazina, corticóides e neomicina também podem alterar o
traçado electroforético.
As proteínas
séricas, que se dividem em 5 grupos identificados na electroforese
das proteínas, são as seguintes:
albumina com função
no transporte de substâncias e crescimento e reparação dos
tecidos;
banda da α1-globulinas
cujos níveis se elevam nas doenças inflamatórias;
banda da α2-globulinas
envolvidas na inflamação;
banda da β-globulinas que
transportam substâncias, ajudam na imunidade e elevam-se em
situação de mieloma múltiplo, hipercolesterolemia e
aterosclerose;
banda da γ-globulinas com
acção no sistema imunológico, aumentam no mieloma múltiplo,
doenças auto-imunes como artrite reumatóide ou LES.
De entre as
proteínas que migram na banda das β-globulinas, a transferrina é a
que possui o mais rápido padrão electroforético enquanto que C3 é
a que possui a migração mais lenta e a sua queda relaciona-se com
doença glomerular.
Na banda
α2-globulina migram, entre outras proteínas, a haptoglobina, a
α2-macroglobulina, a ceruloplasmina, a eritropoietina e a
colinesterase.
Interpretação
e correlação clínica da electroforese das proteínas
Pico policlonal:
é um traçado que se visualiza numa resposta imunológica
simultânea de diversos clones plasmocitários a um estímulo
antigénico inflamatório, imune ou infeccioso como sejam
tuberculose, esquistomatose, kalazar, sarcoidose, linfogranuloma
venéreo, sífilis, artrite reumatóide, LES e politransfusão de
componentes sanguíneos. A fracção gama da electroforese apresenta
aumento difuso, representado por uma curva de base larga,
significando produção de todas as classes de imunoglobulinas;
Pico monoclonal:
traçado representativo de um aumento homogéneo e fusiforme da
fracção gama, devido a hiperprodução por um só clone
plasmocitóide de uma imunoglobulina específica. O traçado mostra
uma curva de base estreita e altura superior ao dobro da base.
Quando a IgA é a imunoglobulina envolvida, esta pode apresentar o
pico monoclonal na região da β-globulina.
A relação
albumina/globulina pode dar importantes informações para o
diagnóstico. Assim, uma relação baixa pode apontar para
hiperprodução das globulinas, como acontece nas doenças
auto-imunes, ou uma produção deficitária de albumina, como
acontece na cirrose. A relação albumina/globulina elevada aponta
para uma produção deficitária das imunoglobulinas, como acontece
em alterações genéticas e algumas leucemias.
Outra zona do
traçado electroforético é a chamada interzona albumina-alfa1 que
não é uma curva mas sim um espaço totalmente branco, onde migram a
alfa-fetoproteína e a α-lipoproteína, que não são habitualmente
visíveis, a primeira ( α-FP ) por se apresentar em concentrações
muito baixas e a segunda ( α-lipoproteína ) pela muito fraca
afinidade aos corantes utilizados. A α-lipoproteína aumenta em
casos de alcoolismo crónico, subnutrição ou hepatopatia grave. No
recém-nascido a α-FP apresenta-se mais elevada do que nos adultos
e, assim, apresenta-se visível no traçado electroforético normal.
A α1-antitripsina,
que corresponde a cerca de 90% das proteínas da fracção
α1-globulina, tem por função neutralizar as actividades das
enzimas proteolíticas bacterianas ou leucocitárias que actuam nos
processos inflamatórios agudos, e assim a α1-antitripsina sobe
nestes processos inflamatórios agudos com correspondente aumento da
fracção α1-globulina. Hepatopatias agudas ou crónicas mostram
aumento de α1-antitripsina, que diminui nas fases terminais da
cirrose hepática. Outras proteínas que migram na fracção
α1-globulina são a α1-glicoproteína ácida ( cuja subida não é
manifestada no traçado electroforético dada a baixa afinidade pelos
corantes ) e a α1-antiquimiotripsina ( que aumenta na fase aguda
inflamatória e se visualiza na traçado electroforético por
técnicas de nível 3 ).
Na zona da
α2-globulina migram a α2-macroglobulina, com mobilidade maior, e
a haptoglobina. A haptoglobina, que forma um complexo com a
hemoglobina livre no plasma, é removida por fagocitose das células
do sistema retículo-endotelial, apresentando-se reduzida em casos de
hemólise.
A haptoglobina
também é uma proteína de fase aguda positiva aumentando nos
processos inflamatórios agudos.
Na zona β-globulina
migram a transferrina e o C3, sendo que esta é um mediador de
reacções imunitárias e a sua diminuição significa consumo da
activação da cascata do complemento. O C3 participa também nos
processos inflamatórios agudos, mostrando elevação nas fases
tardias.
A β-lipoproteína
também migra nesta zona mas não é revelada dada a fraca afinidade
aos corantes.
Bandas monoclonais
podem encobrir esta zona β-globulina.
A antibioterapia
pode causar uma situação conhecida por bisalbuminemia, que é
revelada na electroforese por aparecimento de 2 picos na faixa da
albumina. Bisalbuminemia também pode aparecer em doentes com ascite
ou pseudoquisto pancreático.
A interzona
albumina/alfa-1-globulina, pode revelar aumentada intensidade em
casos de alcoolismo crónico e na gravidez.
Na banda
α2-globulina migram a haptoglobina, α2-macroglobulina e a
ceruloplasmina. A banda β-globulina subdivide-se em 2 fracções:
β1-globulina, onde migram a transferrina e hemopexina, e
β2-globulina, onde migra o complemento C3.
O aumento dos níveis
das imunoglobulinas que se reflete na banda das gamaglobulinas na
electroforese, pode apresentar a forma policlonal, monoclonal ou
oligoclonal.
Picos policlonais
surgem em situações de infecção, inflamação crónica,
hepatopatias e neoplasias e refletem produção heterogénea de
anticorpos.
Dois ou mais picos
monoclonais aparecem em situações de bandas oligoclonais e surgem
em hepatite aguda fulminante, infecções virais crónicas, infecções
bacterianas e imunodeficiência.
Já os picos
monoclonais resultam da produção acrescida de uma só classe ou
subclasse das imunoglobulinas produzidas por linfócitos B ou
plasmócitos.
Taxas elevadas das
proteínas do plasma aparecem em função quer do aumento da produção
das globulinas quer da hemoconcentração que se verifique.
As imunoglobulinas
migram na zona das gamaglobulinas, podendo ainda atingir a banda das
β-globulinas. No entanto, constituem um acúmulo heterogéneo de
proteínas sendo que a IgA é a com maior mobilidade ( a mais anódica
) enquanto a IgM é a menos anódica. A IgG ocupa a posição
intermédia.
As principais
gamapatias monoclonais malignas são o mieloma múltiplo, amiloidose,
macroglobulinemia de Waldenstrom, plasmocitoma e doença de cadeias
pesadas. MGUS é uma situação benigna em que há aumento monoclonal
de plasmócitos e verifica-se uma incidência de 1% ao ano de
progressão para uma das gamapatias malignas atrás mencionadas.
As gamapatias
monoclonais estão associadas a processos malignos e potencialmente
malignos enquanto que as gamapatias policlonais se associam
fundamentalmente a reacções inflamatórias ou reactivas com
regressão expontânea. Gamapatias monoclonais também se associam,
para além dos processos malignos, a doenças hematológicas como
leucemias ou linfomas e outros, doenças reumatológicas,
neurológicas, dermatológicas ou imunossupressoras.
