Polimorfonucleares hipersegmentados

Polimorfonucleares hipersegmentados

O leucograma é a parte do hemograma que avalia a parte branca do sangue. Raramente é patognomónico, sendo, no geral, utilizado no diagnóstico diferencial, na avaliação da gravidade da patologia ou no prognóstico da doença.

O número de leucócitos circulantes reflete o grau de equilíbrio entre o fornecimento e as necessidades. A produção leucocitária processa-se na medula óssea, onde cada colónia produz, e diferencia, um único tipo de células.

A contagem pode ser em valor absoluto ou em valor relativo. A interpretação deve basear-se, preferencialmente, no valor absoluto.

Os granulócitos e os monócitos desenvolvem-se exclusivamente na medula óssea; os linfócitos desenvolvem-se principalmente nos nódulos linfáticos e baço.

Os neutrófilos possuem funções de fagocitose e morte de microorganismos patogénicos. São uma das principais   linhas   de  defesa  do  organismo humano contra patogéneos invasores, principalmente bactérias, sendo atraídos ao foco de infecção. Deste modo, em caso de infecção, os neutrófilos são

mobilizados do compartimento da medula óssea, que corrige a neutropenia em poucas horas, até que as necessidades a longo prazo possam estimular maior diferenciação dos percursores em neutrófilos.

Linfócitos, os leucócitos fundamentais do sistema imune, dividem-se em linfócitos B ( produtores de imunoglobulinas ), linfócitos T  ( reguladores  da resposta imune aos antigéneos proteicos e são células

efectivas para a diminuição dos microorganismos intracelulares ) e células NK ( derivadas da medula óssea, lisam certas linhagens de células tumorais sem sensibilização prévia ).

Eosinófilos, são leucócitos originários da medula óssea, que também serve de reservatório destas células, encontrando-se neste compartimento medular em número de cerca de 300 vezes superior  ao

que se verifica no compartimento de sangue periférico. São produzidos como resposta a infestações parasitárias, e participam da regulação alérgica e resposta inflamatória aguda. Têm papel importante na amplificação da resposta inflamatória, pelo que podem ser responsáveis por lesão tecidular significativa. Têm potencial para toxicidade, capacidade de produzirem produtos pró-inflamatórios e produção de radicais livres de oxigénio.

Monócitos são leucócitos com importante função na defesa do organismo contra microorganismos intracelulares, como fungos, virus e algumas bactérias, e também no processamento de antigéneos que, posteriormente, são apresentados aos linfócitos. Têm função relevante nos processos inflamatórios por secretarem  substâncias   biologicamente  activas. Têm também acção na remoção das células velhas ou

fragmentadas. As bactérias ou toxinas do sangue portal são eliminadas pelos monócitos. Os monócitos circulam no sangue periférico por um período de 24 horas, findo o qual entram nos tecidos, e se transformam em macrófagos, onde têm uma semi-vida de meses se não morrerem no combate às infecções. O seu número no sangue periférico deve ser, em valores absolutos, inferior a 400 por milímetro cúbico.

Os basófilos têm como importantes funções a libertação de heparina no sangue e acelerarem a remoção

de partículas de gordura do sangue após as refeições.

A leucocitose é a situação, fisiológica ou patológica, em que se observa um aumento dos leucócitos no sangue periférico. Na  leucocitose  fisiológica  há  um  aumento  do  número de neutrófilos e linfócitos ( estes em menor proporção que aqueles ). A neutrofilia, na situação de leucocitose fisiológica, é estimulada pela epinefrina, enquanto a linfocitose resulta de alteração da recirculação celular. Não aparecem neutrófilos imaturos, na circulação periférica, nas situações de leucocitose fisiológica.

A leucocitose pode ser reactiva, como resposta a infecções. Neste caso verifica-se um desvio esquerdo, sem linfopenia nem eosinopenia. A leucocitose pode ainda ser proliferativa, como resultado de alterações neoplásicas das stem cells. 

A neutrofilia, como se disse atrás, pode ser fisiológica, por libertação da epinefrina, que causa desmarginalização dos leucócitos, elevando rapidamente o número absoluto de neutrófilos e linfócitos circulantes. A neutrofilia pode também associar-se ao uso dos corticosteroides, por libertação endógena do cortisol pelo córtex da supra-renal ou administração exógena de corticosteróides ou ACTH. Nos casos de inflamação pode haver neutrofilia prolongada. Também se verifica neutrofilia em situações de granulocitose mascarada ou de neoplasias.

A linfocitose é rara com excepção dos casos de neoplasias ( leucemias linfocíticas e linfomas ).

Monocitose aparece em doenças em estado crónico ( principalmente inflamações crónicas ). Também pode suceder em estados agudos. Os esteróides, por levarem à saída dos monócitos do compartimento marginal para a circulação, podem provocar monocitose. Doenças imunes ou neoplásicas ( leucemia monocítica, leucemia mielomonocítica ) podem originar monocitose.

Leucopenia, a situação em que se verifica diminuição de glóbulos brancos no sangue periférico, leva a um aumento da desprotecção do organismo. Pode verificar-se em doenças virais, infecções bacterianas, uso de drogas tóxicas, neoplasias da medula óssea ou uremia.

A neutropenia pode verificar-se em casos de infecções pelo consumo de neutrófilos em inflamações sistémicas. Pode haver neutropenia imunomediada ( não se verificando desvio esquerdo ), por ingestão de toxinas ( por aumento da mobilização para o compartimento marginal ) ou por uma granulopoiese defeituosa ( com produção não efectiva de neutrófilos ).

A linfopenia pode dever-se ao stress ou à redistribuição dos linfócitos para tecidos não habituais.

Neutrófilos hipersegmentados ( apresentam o núcleo com 5 ou mais lóbulos ) aparecem devido a uma perturbação da síntese do DNA. A inibição da síntese do DNA é frequentemente devida ao déficit de vitamina B12 e/ou ácido fólico, se bem que a insuficiência de vitamina B12, por si só, não leve àquela situação se estivermos na presença de ácido fólico suficiente.

A sucessão de acontecimentos que originam a presença de neutrófilos hipersegmentados, nomeadamente na anemia megaloblástica, é a perda da reciclagem da vitamina B12, seguida pela deficiência de ácido fólico e inibição da síntese dos ácidos nucleicos, com subsequente aparecimento de síntese defeituosa de DNA.

Para além da hipovitaminose, antimetabolitos que interferem directamente na síntese do DNA, como drogas usadas em quimioterapia e antibióticos ( azatioprim ou metotrexato ) podem provocar o aparecimento de polimorfonucleares hipersegmentados como parte da anemia megaloblástica caracterizada por eritrócitos macrocíticos, imaturos, disfuncionais, na medula óssea, e que aparecem também no sangue periférico.

A deficiência da vitamina B12, levando a deficiência de ácido fólico, a acloridria que induz má absorpção, a ingestão deficiente de vitamina B12, a deficiência de factor intrínseco, situações que concorram para deficiência de vitamina B12 ( diverticulose, fístula, anastomose, infecção por Diphyllobothrium latum ), má absorpção da vitamina B12, pancreatite crónica, resseção ileal, anestesias repetidas com óxido nitroso, deficiência de ácido fólico, alcoolismo, aumento das necessidades fisiológicas, cirrose, deficiência de tiamina e/ou factores intervenientes no metabolismo do ácido fólico, alterações genéticas da síntese das pirimidinas ou da síntese do DNA, toxinas, antagonistas do ácido fólico, das purinas ou das pirimidinas, a fenitoína e outros anticonvulsivantes, e a eritroleucemia são causas capazes de provocar o aparecimento de neutrófilos hipersegmentados ( como parte da anemia megaloblástica que causam ).

Os neutrófilos hipersegmentados ( “ neutrófilos senis “ ) devem, a sua segmentação do núcleo aumentada, à diminuição da sua produção e a uma vida útil prolongada compensatórias para os neutrófilos circulantes.

A determinação do ácido metilmalónico pode, fornecer um método indirecto, para diferenciar

parcialmente a deficiência de vitamina B12 e ácido fólico. O nível de ácido metilmalónico não

           está elevado quando há deficiência de ácido fólico.

Os neutrófilos hipersegmentados ( macropolicitos ou polilobócitos ), ainda que sejam considerados como patognomónicos da anemia megaloblástica por deficiência de ácido fólico ou vitamina B12, podem aparecer em muitas situações patológicas, como sejam defeitos genéticos, insuficiência renal crónica, neutrofilias de longa duração, hematopoiese megaloblástica, síndrome mielodisplásico ou síndrome mieloproliferativo, tratamento com hidroxiureia e em situações de queimaduras extensas.

Os neutrófilos hipersegmentados são neutrófilos de tamanho normal, com 5 ou mais lobulações nucleares. Refletem tempo de trânsito prolongado na circulação sanguínea e podem ocorrer em inflamações crónicas, uso de glicocorticoides ou hiperadrenocorticismo. Podem, ainda, ser um artefacto provocado pelo envelhecimento da amostra sanguínea.

Caracteristicamente, os eritroblastos da medula óssea apresentam atraso da maturação nuclear comparativamente com a do citoplasma. Menos frequentemente do que a deficiência de vitamina B12 e/ou ácido fólico como causadora de aparecimento de neutrófilos hipersegmentados ( na anemia megaloblástica ) são as anomalias do metabolismo daquelas vitaminas e outros defeitos da síntese do DNA, que podem causar aspecto hematológico idêntico.

A vitamina B12 para ser absorvida, no íleo distal, tem de se ligar ao factor intrínseco, produzido no estômago pelas células parietais gástricas da mucosa do fundo gástrico. O complexo factor intrínseco-vitamina B12 liga-se a um receptor da superfície, específico, para o factor intrínseco, a cubilina, que se liga a uma segunda proteína, a amnionless, que promove a endocitose do complexo cubilina/factor intrínseco-vitamina B12, no íleo distal, na qual a vitamina B12 é absorvida e o factor intrínseco é destruído.

A vitamina B12, de origem na dieta, liberta-se e liga-se a uma glicoproteína ( ligando gástrico R ) que, sob a acção dos sucos pancreáticos se liberta no duodeno para se ligar a vitamina B12 ao factor intrínseco.

A vitamina B12 é absorvida no sangue portal ligando-se à transcobalamina que leva a vitamina B12 à medula óssea e outros tecidos.

A deficiência de transcobalamina causa anemia megaloblástica, pois a vitamina B12 fica impossibilitada de chegar à medula óssea, apesar da concentração de vitamina B12 ser normal no soro dado que a maioria da vitamina B12 sérica não se liga à transcobalamina mas sim à haptocorrina, outra proteína de transporte sintetizada nos granulócitos e macrófagos.

A vitamina B12 é uma coenzima de 2 reacções bioquímicas. A síntese da metionina a partir da metilação da homocisteína e a conversão da metilmalonilcoenzima A em succinilcoenzima A.

O ácido fólico é o composto base dos folatos e não é produzido no organismo humano ( mais correctamente o ácido fólico pode ser produzido pela acção das bactérias colónicas, mas como a sua absorpção se faz no jejuno esta síntese não é relevante para a quantidade de ácido fólico no organismo humano ). É absorvido no intestino delgado sendo, intracelularmente, convertido em poliglutamato de folato. Os folatos entram nas células com a ajuda de proteínas presentes nas superfícies celulares, não havendo proteínas plasmáticas específicas que favoreçam a tomada celular dos folatos. Participa na síntese dos percursores purínicos do DNA. A deficiência do folato inibe a síntese de timidilato, um passo limitante na síntese do DNA. Verifica-se a existência de proporção aumentada de RNA em relação com o DNA.

A vitamina B12 é necessária para converter a metiltetrahidrofolato em tetrahidrofolato, uma reacção em que a homocisteína é metilada em metionina. A falta de vitamina B12 evita esta desmetilação privando as células de tetrahidrofolato.

A má absorpção da vitamina B12 deve-se a uma mutação genética do receptor factor intrínseco-vitamina B12, cubilina ou amnionless. Geralmente apresenta-se na infância e está associada a proteinúria em 90% dos casos