Doença de Crohn

Doença de Crohn

A doença de Crohn faz parte de um conjunto de doenças conhecidas por doenças inflamatórias intestinais e caracteriza-se, sintomatologicamente, por diarreia, por vezes sanguinolenta, cólicas abdominais, náuseas, febre, anorexia, emagrecimento, fadiga e, por vezes, perda de sangue retal. No decorrer da doença os sintomas podem variar e nas remissões o doente está assintomático.

A doença de Crohn pode afectar qualquer parte do tracto gastrointestinal, desde a boca até ao ânus, sendo no entanto as regiões do íleo terminal e colon as zonas mais afectadas. É uma doença transmural, isto é, afecta todas as camadas da parede do tubo digestivo. A doença de Crohn tipicamente afecta zonas da mucosa gastrointestinal de forma descontínua, isto é, há zonas doentes separadas por outras totalmente sãs.

Em 10% dos casos os pacientes estão acometidos de colite indeterminada que mais não é que uma entidade patológica em que a doença de Crohn e a colite ulcerosa, outra doença inflamatória intestinal, existem em conjunto.

A doença de Crohn é uma patologia de etiologia desconhecida, crónica, e de evolução imprevisível e diferente de doente para doente. Enquanto alguns doentes se mantêm assintomáticos durante anos, outros apresentam crises com alguma frequência. Apenas num número muito reduzido de doentes com doença de Crohn se desenvolve cancro colorretal. Os estudos mostram que a esperança de vida dos doentes com doença de Crohn é semelhante à das pessoas saudáveis, e a qualidade de vida, bem como a produtividade, é paralela à das pessoas saudáveis.

A doença de Crohn é uma doença que é diagnosticada, predominantemente, entre os 20 e os 30 anos, tendo um segundo pico modal de frequência de início aos 60-65 anos. As mulheres são, muito ligeiramente, mais afectadas que os homens e os caucasianos mais que os outros grupos étnicos. As pessoas dos meios urbanos são mais atingidas do que as dos meios rurais e os países mais desenvolvidos apresentam taxas de incidência superiores aos países em desenvolvimento.

O factor genético da etiologia da doença de Crohn é manifestado pelo facto de parentes de primeiro grau de doentes com doença de Crohn terem um risco maior de desenvolverem a doença do que a população em geral.

Os 3 principais factores suspeitos de contribuirem para a instalação da doença de Crohn são:

• factor ambiental
• factor genético
• resposta inapropriada do sistema imunitário corporal

Há medida que a mucosa intestinal se torna mais inflamada e ulcerada, a sua capacidade de absorpção de água é diminuída, originando fezes não moldadas e diarreia. A mucosa lesada produz progressivamente mais muco, que é eliminado pelas fezes. As úlceras podem causar hemorragias que podem originar anemia. Os doentes sentem cólicas abdominais, anorexia, emagrecimento e fadiga.

Embora os períodos de remissão possam durar meses ou anos, tipicamente os sintomas reaparecerão a certa altura do evoluir da doença.

A inflamação pode originar fístulas, que podem ligar ansas intestinais, ou fazer a conexão com órgãos vizinhos, como bexiga, vagina ou pele. As fístulas ocorrem mais frequentemente na região anal, com drenagem de muco, pus ou fezes para o exterior.

Outra consequência da inflamação, que pode ocorrer, é o aparecimento de estenoses do intestino; também fissuras e abcessos podem aparecer.

Para além do tracto gastrointestinal, outros órgãos podem ser afectados, nomeadamente olhos ( com vermelhidão,   dor  e prurido ), boca, articulações ( com edema e dor ), pele, ossos ( com osteopenia ), rins ( com  aparecimento  de  cálculos  renais ) e  fígado ( colangite  esclerosante  primária, hepatite, cirrose ).

As manifestações extra-intestinais podem ser as primeiras manifestações da doença, antecedendo em anos a sintomatologia gastrointestinal, ou podem aparecer apenas nas crises da doença de Crohn.

A doença de Crohn pode apresentar-se sob vários tipos, consoante o local afectado pela inflamação:

• colite de Crohn que afecta apenas o cólon
• doença de Crohn gastroduodenal afectando o estômago e duodeno
• ileíte, que afecta o íleo
• ileocolite, a mais frequente, que afecta o íleo terminal e o cólon
• jejunoileíte que produz lesões no jejuno e íleo

Os padrões da doença de Crohn podem ser os seguintes:

• fibroestenosante  ( B2 ) caracterizado por estenoses intestinais
• doença de Crohn luminal  ( B1 ) que se caracteriza por alterações inflamatórias no lúmen intestinal
• fistulizante ( B3 ) caracterizado pela existência de fístulas
• doença fistuloestenosante
• doença perianal

Há várias hipóteses de terapêutica, muito eficazes, para o controlo da doença de Crohn e para a levar à remissão. Estes tratamentos, diminuem a inflamação anormal do tracto gastrointestinal, permitindo a cicatrização da mucosa e, dessa forma, terminar a sintomatologia. O objectivo do tratamento da doença de Crohn, uma vez que a cura da doença ainda não é possível, é atingir a remissão e manter o doente nesta situação. Nos casos em que a remissão não é possível, o objectivo do tratamento é diminuir a sintomatologia por forma a que a qualidade de vida e a produtividade sejam tão próximas da normalidade quanto possível.

Dadas as variabilidades interpessoais da doença, não há um padrão terapêutico único, sendo a terapêutica algo individualizada.

Fazendo terapêutica de manutenção, o doente com doença de Crohn reduz o risco de surgirem crises. Nas remissões os doentes sentem-se perfeitamente bem e totalmente assintomáticos.

Muitos doentes respondem bem ao tratamento médico e nunca necessitarão de tratamento cirúrgico. No entanto, 66-75% dos doentes podem recorrer à cirúrgia em alguma fase da sua doença.

A cirúrgia pode ser necessária para reparar uma fístula ou fissura. Outra razão para o tratamento cirúrgico é a presença de estenoses com obstrução intestinal ou um abcesso abdominal.

Dado que a doença de Crohn varia de pessoa para pessoa, e mesmo dentro da mesma pessoa no decurso do tempo, a terapêutica tem de ser bastante individualizada.

Embora nenhum alimento esteja, por regra, proíbido para os doentes com doença de Crohn, há que ter em atenção, e evitar, os que causem alguma sintomatologia. Há, no entanto, algumas directivas que podem ser úteis:

• reduzir a quantidade de gordura e alimentos fritos por poderem causar diarreia e gases
• comer refeições pequenas com intervalos curtos
• limitar a quantidade de produtos lácteos, se for intolerante à lactose
• evitar bebidas gaseificadas
• restringir a cafeína quando há diarreia severa
• evitar comidas picantes
• nos casos de estenose intestinal, evitar alimentos ricos em fibras insolúveis

A manutenção de uma boa nutrição é de fundamental importância, e esta pode estar perturbada por perdas excessivas ou aporte insuficiente.

Embora a doença de Crohn, e suas crises, estejam associadas a acontecimentos stressantes, não há evidências de que o stress determine o aparecimento da doença de Crohn.

Diagnóstico e manuseamento de um doente com doença de Crohn

Após uma história clínica , onde deve ficar ilucidada a presença, ou ausência, e suas características, início, duração, factores desencadeantes, factores atenuantes e factores exacerbantes, de sintomas como o número de evacuações diárias, episódios de hemorragias pelas fezes, despertar durante a noite por causa de dores abdominais ou diarreia, febre e artralgias, procede-se ao exame físico do doente focado no tracto gastrointestinal, incluindo a inspecção do ânus e recto, complementado por exames laboratoriais ou outros, invasivos ou não invasivos.

Testes sanguíneos são importantes, embora não exista uma análise que diagnostique directamente uma doença inflamatória intestinal. No entanto, análises laboratoriais podem determinar a existência de uma inflamação no organismo.

Um hemograma pode mostrar sinais de inflamação ou infecção por revelar uma leucocitose. Anemia também pode ser detectada pelo hemograma. As funções hepática e renal, que podem estar alteradas na doença inflamatória intestinal, podem mostrar alterações de determinados parâmetros analíticos. Um painel electrolítico é de relevância na doença inflamatória intestinal. Testes sanguíneos analíticos são ainda parte importante dos procedimentos efectuados para o diagnóstico, follow-up e monitorização terapêutica da doença inflamatória intestinal.

Proteínas encontradas no sangue e nas fezes, chamadas de biomarcadores, são testes úteis no despiste da inflamação. Nestas proteínas incluem-se a calprotectina e a lactoferrina. Biomarcadores serológicos incluem a VS e a PCR. Estes biomarcadores, de sangue e/ou fezes, são mais úteis para aconselhar ao uso de testes mais invasivos, como a endoscopia, para detectar crises e optimizar terapêuticas médicas do que para fazer o diagnóstico de doença inflamatória intestinal.

Testes serológicos utilizados para o diagnóstico de doença inflamatória intestinal incluem pANCA, ASCA, CBir1 e OmpC, que positivam em 80% dos pacientes.

Alguns exames podem ser necessários de realizar previamente à instituição de algumas terapêuticas. O TPMT pode ser efectuado quando se considera o uso de azatioprina ou mercaptopurina, com o intuito de auxiliar na determinação de um doente ser candidato apropriado ao uso dessa terapêutica e quais as doses óptimas desses medicamentos. Outro teste que pode haver necessidade de efectuar é o teste de Mantoux ou PPD para despiste de tuberculose, bem como o despiste de BK por PCR e o teste IGRA, para excluir uma infecção latente por bacilo de Koch, previamente à instituição de terapêutica biológica anti-TNF.

Todos os doentes com doenças inflamatórias intestinais, mesmo em fase de remissão, devem fazer análises sanguíneas periódicas para evidenciar inflamação activa e complicações da doença e da terapêutica médica. Estas análises incluem:

• hemograma completo, para deteção de anemia, infecção, inflamação e monitorização de alguns medicamentos a serem feitos
• VS para identificar inflamação
• PCR para identificar inflamação
• enzimas hepáticos para fazer o screening de complicações hepáticas
• electrólitos para despistar situações de desidratação e efeitos laterais da medicação
• biomarcadores fecais que identificam complicações inflamatórias e infecciosas

A endoscopia, com biópsia, joga o papel mais importante no diagnóstico e estadiamento da doença , bem como para monitorizar a terapêutica.

Como actuar nas crises da doença de Crohn

Uma crise é o reaparecimento dos sintomas característicos da doença de Crohn. Estes são, geralmente, diarreia, hemorragia retal, movimentos intestinais urgentes, obstipação, dor e cólicas abdominais, febre, fadiga e emagrecimento.

A medicação controla a inflamação e, deste modo, alivia a diarreia e a dor abdominal. Há , no entanto, mesmo com terapêutica de manutenção, risco de que a sintomatologia reapareça originando o que se chama uma crise, que pode acontecer sem causa aparente. No entanto há situações que facilitam o reaparecimento das crises, como sejam:

• stress
• esquecimento de tomar a medicação, ou tomá-la de forma incorrecta
• uso de certos medicamentos, como anti-inflamatórios não esteróides ou certos antibióticos , por afectarem a microbiota intestinal
• ingestão de certos alimentos, picantes por exemplo
• tabagismo

A ingestão de certos alimentos pode determinar o aparecimento de sintomatologia. Dor abdominal e febre podem causar anorexia e emagrecimento. Diarreia e hemorragias retais podem fazer perder fluídos, nutrientes e electrólitos. Uma dieta bem balanceada é necessária para prevenir deficiências nutricionais. Também algumas comidas e bebidas podem irritar a mucosa intestinal e causar sintomatologia. Gorduras e fritos devem ser evitados pois têm propensão a causarem sintomatologia. Também alimentos ricos em fibras podem ser problemáticos, especialmente quando a mucosa intestinal está inflamada. Álcool deve ser evitado pois é irritante da mucosa gastrointestinal.

A inflamação crónica da mucosa intestinal perturba a capacidade funcional do órgão afectado. Pode engrossar as paredes intestinais ou causar cicatrizes que levam a estenoses e bloqueios. A inflamação pode prejudicar a absorpção dos nutrientes até à corrente sanguínea. Úlceras podem ser originadas nas paredes intestinais, podendo atingir toda a espessura da parede, e dar origem a uma fístula entre o intestino e um órgão vizinho. A sintomatologia das crises é a mesma da doença original e inclui dor abdominal, diarreia, urgência em defecar, anorexia, febre e emagrecimento.

A doença de Crohn pode apresentar-se sob 5 tipos, cada um dos quais com a sua sintomatologia:

• doença de Crohn gastroduodenal que afecta o estômago e duodeno, e se manifesta por anorexia, emagrecimento e náuseas; vómitos podem surgir e indicam que os segmentos proximais do intestino estão obstruídos
• jejunoileíte, onde a inflamação atinge o jejuno, e a sintomatologia inclui dor abdominal leve a intensa, cólicas tipo cãimbras após as refeições e diarreia; podem aparecer fístulas
• ileíte que atinge apenas o íleo, e cuja sintomatologia é a mesma da jejunoileíte; pode complicar-se com presença de fístulas e abcessos inflamatórios no quadrante inferior direito
• ileocolite, a forma mais frequente, afecta o íleo terminal e o colon, e cuja sintomatologia inclui diarreia e dor tipo cólica na fossa ilíaca direita e/ou hipogastro; frequentemente acompanha-se de emagrecimento significativo
• colite de Crohn, que atinge apenas o cólon, manifesta-se por diarreia, hemorragia rectal e patologia peri-anal ( abcessos, fístulas ou úlceras ); lesões cutâneas e artralgias são mais frequentes nesta forma de doença de Crohn.

O tratamento médico pode levar a que a doença de Crohn esteja em remissão meses a anos mas, a determinada altura da evolução, uma crise aparece. Para além da sintomatologia, uma crise pode também ser evidenciada pelo aparecimento de fissuras, fístulas, estenoses ou abcessos. Também podem ocorrer complicações extra-intestinais tais como artrites, cálculos renais ou biliares, inflamações oculares ou da boca, rash cutâneo e hepatopatias. A terapêutica médica usada até ao surgimento da crise pode ter de ser alterada, por já não ser eficaz ou, igualmente eficaz, é incapaz de controlar a sintomatologia da doença.

Não é, actualmente, possível prevenir completamente o aparecimento das crises, mas o número e severidade delas pode ser reduzido, bem como aumentado o intervalo de remissão. Para isto, é importante fazer a medicação correctamente, manter uma dieta bem balanceada ( prover calorias recomendadas e administrar as vitaminas, minerais e outros nutrientes necessários, bem como evitar as comidas que desencadeiam sintomatologia ). Pode ser necessário tomar um complexo multivitamínico e suplementação mineral.

Vários mecanismos podem levar à deficiência de nutrientes nos doentes com doença de Crohn. Assim, durante uma crise, uma parte do intestino está inflamada impedindo, nessa localização, a normal absorpção dos nutrientes. Por outro lado, devido à inflamação, as necessidades pelos nutrientes são maiores dado que a inflamação faz perder maiores quantidades de tecido que necessita de ser substituído. Simultaneamente às maiores necessidades de nutrientes para o novo tecido, a inflamação aumenta a taxa metabólica, o que significa que queima calorias mais rapidamente do que quando não está doente.

Os nutrientes essenciais ao organismo humano são de 6 tipos: glúcidos, lípidos, proteinas, minerais, vitaminas e água. Os nutrientes, que não são sintetizados no organismo, são chamados de essenciais. Glúcidos, lípidos e proteínas, necessários em quantidades medidas em gramas, ou mais, são chamados de macronutrientes. Já as vitaminas e minerais, necessários em doses diárias de microgramas, são chamados de micronutrientes.

Exercício físico regular pode melhorar o bem estar geral, diminuir o stress e manter a estrutura óssea normal. Tabagismo é importante que seja abolido.

Terapêutica cirúrgica

Nos doentes com doença de Crohn, até 75% dos casos requerem tratamento cirúrgico em alguma fase da sua doença. Nalguns destes casos, a terapêutica cirúrgica é opcional, podendo ser substituída por outro tipo de terapêutica, enquanto que noutras situações a cirúrgia é mandatória devido a complicações da doença.

Terapêutica cirúrgica é utilizada nas doenças inflamatórias intestinais quando a sintomatologia se torna insuportável, ou quando já não há resposta à terapêutica médica que se verifica não ser eficaz para todos os doentes, em todo o tempo de evolução da doença , podendo haver a partir de certa altura uma perda de resposta por parte do doente a uma medicação até então eficaz.

A cirúrgia é considerada quando a qualidade de vida não é satisfatória apesar do tratamento médico, ou quando os efeitos laterais da medicação são significativos.

A cirúrgia é recomendada nos casos de cancro colorretal. Esta patologia tem uma incidência levemente superior nos doentes com doença de Crohn, relativamente à população em geral, e é maior nos doentes com atingimento maior do cólon. O risco do cancro colorretal é mínimo nos primeiros 8-10 anos de doença, e aumenta com o tempo de evolução da doença. Enquanto que na população em geral, o cancro colorretal inicia-se por um pólipo que posteriormente maligniza, nos doentes com doença de Crohn nem sempre aparecem estes pólipos precancerosos, surgindo o cancro de tecido displásico que não se eleva da mucosa intestinal. Células precancerosas podem existir em zonas que, na endoscopia, parecem perfeitamente normais.

Doentes com doença de Crohn há 8-10 anos devem fazer colonoscopia cada 1-2 anos para despiste de cancro colorretal. Se é encontrada, nas biópsias, displasia, a resseção do cólon e reto deve ser feita.

Algumas situações ocorrem nas doenças inflamatórias intestinais que requerem terapêutica cirúrgica imediata. São elas as seguintes:

a) Colite ulcerosa:

• colite ulcerosa súbita e severa, que inclui megacolon tóxico, hemorragia incontrolável e ataque não controlável pela terapêutica médica
• perfuração do cólon, que pode originar uma peritonite

b) Doença de Crohn:

• obstrução intestinal ou bloqueio intestinal
• hemorragia grave não controlável por outros meios não cirúrgicos
• perfuração intestinal
• fístula
• abcesso
• megacólon tóxico

Os procedimentos por laparatomia cirúrgica, utilizados nestas situações, estão a ganhar popularidade e já se praticam em muitas situações.

Cerca de 35-50% dos adultos com doença de Crohn desenvolvem fístulas durante o tempo de doença. A fístula inicia-se como uma infecção. Uma colecção de pus, bactérias intestinais e fluídos penetram na parede intestinal e forma-se um canal, com outra ansa intestinal ou outro órgão abdominal, ou mesmo com a pele. Por conterem material infectado, as fístulas, inicialmente, são tratadas com antibióticos, sendo a cirúrgia usada se a antibioticoterapia não for suficiente.