Vitamina D

Vitamina D

A vitamina D tem por função ajudar a calcificação dos ossos, facilitar a fixação do cálcio no organismo evitando dores lombares. A vitamina D tem acção sobre a captação crescente de cálcio pelos rins e estimula a reabsorpção óssea quando necessário.

As concentrações da vitamina D no plasma são essenciais para a coagulação sanguínea, actividade muscular, transporte dos impulsos nervosos ao músculo e a permeabilidade das membranas celulares. Em conjunto com a vitamina A, ajuda a fortalecer os dentes e os ossos. Também o sistema nervoso e o coração dependem da vitamina D para o normal funcionamento.

A vitamina D é uma vitamina lipossolúvel.

A absorpção do calciferol é realizada em 2 etapas sendo uma de absorpção rápida, feita pela mucosa intestinal ( jejuno ) seguida pelo transporte lento pela linfa, onde aparece na sua forma livre e, apenas, uma pequena porção se apresenta esterificada com ácidos gordos saturados. A excreção da vitamina D é primeiramente feita pela bilis e apenas uma pequena parte é excretada pela urina. O fígado, os músculos e o tecido adiposo são os locais de armazenamento da vitamina D.

A vitamina D é a mais tóxica de todas as vitaminas. O seu metabolismo é lento. Doses elevadas podem causar perda de apetite, náuseas, sede. A hipercalcémia pode verificar-se podendo levar à deposição do cálcio em muitos órgãos, particularmente rins e artérias. Calcificação óssea excessiva, cálculos renais, calcificação metastática de partes moles ( rins e pulmões ), hipercalcémia, cefaleias, fraqueza muscular, vómitos, obstipação, poliúria e polidipsia podem ocorrer.

A exposição aos UVB solares aumenta o risco de cancro da pele mas também aumenta a produção de vitamina D. A ligação entre a saúde óssea e a vitamina D é estreita, podendo também a vitamina D proteger contra alguns cancros, diabetes e esclerose múltipla. A vitamina D também favorece o bom funcionamento do sistema imunológico.

O risco de cancro da pele pela acção solar é efectivo, mas a exposição moderada ( 5-30 minutos, 2 vezes por semana, até às 10 horas da manhã ou após as 16 horas, no tronco, membros inferiores e superiores ) proporciona vantagens ao corpo, nomeadamente na produção de vitamina D, sem acarretar riscos de maior no que se refere ao desenvolvimento de cancro da pele.

A vitamina D é a única vitamina que pode ser produzida no corpo humano pela acção dos raios UVB solares, e concentra-se na pele.

A vitamina D tem acção importante na absorpção de cálcio e manutenção dos niveis séricos de fósforo. Tem também acção auxiliadora no rendimento cerebral.

A vitamina D, para além da sua fonte principal que são os raios UVB solares ( 90% da vitamina D absorvida tem esta origem ), também pode ser administrada na alimentação. Alimentos ricos em vitamina D são o atum fresco, salmão, sardinhas, manteiga, certos cogumelos, leite, gema de ovo , ovo de galinha, fígado de boi e iogurte. No entanto, esta vitamina D, proveniente da dieta, só atinge a sua forma activa com a exposição à luz solar. Óleo de fígado de bacalhau é o suplemento alimentar rico em vitamina D mais habitualmente utilizado. A vitamina D é estável nos alimentos. O armazenamento, processamento e cozedura têm pouco ou nenhum efeito na sua actividade, embora no leite fortificado, 40% da vitamina D adicionada se possa perder, pela acção da luz.

A sintomatologia provocada pela baixa concentração sérica de vitamina D é:

• hipocalcémia
• hipofosfatémia
• fraqueza muscular
• tetania
• moleira aberta após o primeiro ano de vida, nas crianças
• irritabilidade
• inquietação
• anorexia
• hipersudorese
• osteoporose ou osteomalácia
• raquitismo
• membros inferiores tortos e arqueados

A hipervitaminose D, pode causar hipercalcémia, que pode levar a cálculos renais, arritmia cardíaca e sopro cardíaco. A hipervitaminose D é no entanto muito rara, dado que o excesso de vitamina D, quando ocorre, é destruído pela acção dos raios solares.

O uso dos filtros protectores solares pode limitar a disponibilidade da vitamina D. Este facto é, no entanto, controverso e um estudo realizado em S. Paulo, Brasil, demonstra que apesar do filtro solar reduzir a produção da vitamina D, esta redução não é suficiente para provocar hipovitaminose D.

Nos indivíduos de raça preta, devido à maior quantidade de melanina ( eumelanina, filtro solar natural ) na pele, há maior susceptibilidade à deficiência de vitamina D. A obesidade é outro factor que pode facilitar a deficiência de vitamina D, já que esta pode ficar retida no tecido adiposo impedindo a sua metabolização e utilização pelo organismo.

Dores crónicas, ossos fracos, infecções frequentes, depressão, má qualidade do sono e baixa imunidade são sintomatologia que pode ser devida ao baixo nível sérico da vitamina D.

O doseamento sérico da 25-OH-vitamina D é a análise que se usa para determinar a concentração de vitamina D no organismo.

A absorpção intestinal da vitamina D pode ser inibida pela colestiramina ( utilizada para fazer a reabsorpção dos sais biliares ) e pelos laxantes baseados em óleos minerais. Hormonas corticosteroides, anticonvulsivantes e álcool podem afectar a absorpção do cálcio e assim diminuir a acção da vitamina D de forma indirecta. Os anticonvulsivantes podem também ter acção sobre a vitamina D por estimularem enzimas hepáticos que aumentam a decomposição e excreção da vitamina D.

Diuréticos, à base de tiazidas, e antiácidos, contendo magnésio, podem aumentar a acção da vitamina D pelo risco de ocorrer hipercalcémia ( no caso das tiazidas ) ou hipermagnesémia ( no caso dos antiácidos ). Anticoncepcionais orais também provocam níveis ligeiramente mais altos de calcitriol ( vitamina D activa ) sanguíneos.

A função essencial da vitamina D é favorecer o equilíbrio do cálcio. É essencial para a absorpção do cálcio e fósforo no intestino, sua mobilização a partir dos ossos e reabsorpção nos rins. Por estas 3 funções, a vitamina D, assegura o funcionamento correcto dos músculos, nervos, coagulação, crescimento celular e utilização da energia. Tem sido proposto que a vitamina D é importante também na secreção da insulina, prolactina, resposta imunitária e ao stress, síntese da melanina e na diferenciação das células da pele e do sangue.

A vitamina D liga-se a receptores específicos nas células para realizar as suas funções.

A deficiência da vitamina D pode ser marginal ou franca. Na deficiência franca, os níveis séricos de cálcio e fósforo estão baixos e há aumento da fosfatase alcalina que pode provocar fraqueza muscular e tetania e aumento do risco de infecção. Pode haver inquietação, irritabilidade, hipersudorese e anorexia. Nos idosos pode haver acréscimo de fracturas ósseas.

Na deficiência grave pode haver osteoporose, osteomalácia ou, nas crianças, raquitismo caracterizados por pobre mineralização do osso. O crescimento pode ser retardado. Pode também haver repercussões a nível dentário com mineralização inadequada do esmalte dentário e da dentina.

Doentes com doenças hepáticas, renais e tiroideias, ou com alteração de absorpção das gorduras, os vegetarianos, alcoólicos e epiléticos em terapia de longa duração com anticonvulsivantes têm risco de deficiência acrescido, bem como pessoas retidas em casa.

A vitamina D, assim que sintetizada na pele, é levada ao fígado onde sofre a primeira hidroxilação ( 25-OH-vitamina D ) após o que segue para o rim onde é feita uma segunda hidroxilação ( 1,25-(OH)2-vitamina D ) transformando-se na sua forma activa. A vitamina D é transportada na linfa sendo que a vitamina D é transportada pelos quilomicrons e a 25-OH-vitamina D por uma proteína transportadora de ligação própria com acentuada afinidade por esse composto. O 25-OH-vitamina D é menos dependente da bilis e mais bem absorvida que a vitamina D activa.

No intestino delgado, a vitamina D aumenta o transporte activo do cálcio através do intestino assim como o estímulo de transporte de fosfato intestinal. No osso, funciona em conjunto com a paratormona e estrogéneo para regular a mobilização e deposição de cálcio e fósforo. No rim aumenta a reabsorpção tubular renal do cálcio e fósforo. A vitamina D restaura o cálcio sérico através duma intensificação da absorpção intestinal, reabsorpção renal e mobilização óssea.

Reduções leves dos níveis de vitamina D ( concentrações próximas do limite inferior da normalidade ) podem levar à hipocalcémia resultando em hiperparatiroidismo secundário com perda óssea e osteoporose. A deficiência de vitamina D foi associada a um maior risco de doenças cardiovasculares, diabetes tipo I ou II, cancro do cólon, da próstata, ovário, mama e útero.

A  vitamina  D1  é  a  mais importante, e é a que regula o metabolismo do cálcio. A vitamina D2 é a proveniente das plantas ( ergocalciferol ). A vitamina D3 ( colecalciferol ) é a sintetizada na pele, pela acção dos UVB solares sobre a pró-vitamina D, existente na pele, secretada pelas glândulas sebáceas. As 3 formas de vitamina D referidas são absorvidas no jejuno, necessitam de sais biliares para emulsificação das gorduras, quilomicrons para serem transportadas no sangue até serem armazenadas nos tecidos renal, hepático, pele, coração, supra-renais e timo.

A vitamina D para ser activa tem de sofrer uma primeira hidroxilação no fígado e uma segunda no rim, passando à forma de 1,25-(OH)2-vitamina D que é a forma biologicamente activa. Liga-se a uma globulina ( DBP ) para ficar mais solúvel no plasma e chegar aos tecidos alvo. A sua excreção é fundamentalmente pelas fezes.

A vitamina D aumenta a absorpção intestinal do cálcio e fósforo. Juntamente com a calcitonina tem acção osteoblástica de deposição de cálcio nos ossos; juntamente com a paratormona tem acção osteoclástica que retira o cálcio dos ossos quando há hipocalcémia, aumento da reabsorpção dos fosfatos inorgânicos pelos rins e estimula a síntese de colagéneo.

O tracto digestivo é a maior via de absorpção de nutrientes, pelo que é comum encontrar anormalidades no metabolismo mineral ósseo em doentes com vários tipos de distúrbios digestivos que desestabilizam o complexo mecanismo de absorpção como é o caso, entre outros, das DII.

O cálcio é fundamental ao organismo, mas não é produzido endogenamente, pelo que tem de ser ministrado na alimentação. A vitamina D dispõe de via endógena de formação ( na pele ) mas requer, na prática, suplementação exógena para manter os níveis ideais às necessidades do organismo. Há uma relação estreita entre a deficiência da absorpção do cálcio e/ou vitamina D e a perda de massa óssea.

O cálcio é o mineral mais abundante no organismo humano, correspondendo a 1-2% do peso corporal ( 35% de todos os minerais ) e está em 99% nos ossos e 1% no sangue, espaço extra-celular e células dos tecidos moles. É fundamental para a formação e manutenção da matriz óssea, estabilização das membranas celulares excitáveis como as musculares e nervosas, participa na coagulação sanguínea e no funcionamento de várias enzimas. O crescimento e desenvolvimento dos ossos e dentes necessita de cálcio para se processar correctamente. A concentração de cálcio nos tecidos é variável, e na célula encontra-se, fundamentalmente, no retículo endoplasmático e mitocôndrias.

A vitamina D, conjuntamente com outras enzimas como ATPase, fosfatase alcalina intestinal, factores que aumentam ou diminuem a solubilidade, proteína ligadora do cálcio ao enterócito, proteína ligadora do cálcio no plasma, tem acção importante na absorpção do cálcio.

A absorpção do cálcio faz-se em 3 fases: intraluminal, intracelular e plasmática.

1. Fase intraluminal: A quantidade de cálcio absorvida é inversamente proporcional à quantidade ingerida de cálcio. A absorpção saturável transcelular é dependente da vitamina D enquanto que a não saturável, intercelular, é dependente da concentração de cálcio intraluminal. Nesta fase há interferência de factores na luz intestinal que aumentam ou diminuem a absorpção e que são nomeadamente:

• pH: o cálcio é solúvel em meio ácido e precipita em meio alcalino; em meio ácido, a ligação às ligandinas é quebrada em troca com o ião hidrogéneo, tornando o cálcio pronto para ser absorvido servindo a ligandina para impedir a sua precipitação. Em meio alcalino aumenta a ligação cálcio-fósforo que é insolúvel e eliminado pelas fezes. No intestino delgado, à medida que sobe o pH em direcção ao íleo, sobe a concentração de fosfato intestinal havendo precipitação de cálcio e deficiência da sua absorpção.
• Actividade da lactase, caseinato e citrato: o cálcio é muito pouco hidrossolúvel. A forma como é ingerido e seu grau de solubilidade no conteúdo intestinal afectam sua absorpção
• Aminoácidos: a lisina e a arginina levam a maior solubilidade do cálcio, aumentando a sua absorpção
• Gorduras: em quantidades normais, por terem um mecanismo de absorpção complexo, diminuem o trânsito intestinal, mantendo mais tempo o cálcio em contacto com a mucosa, e assim levam ao aumento da absorpção. Já gorduras em excesso, como nas pancreatites ou alteração da absorpção intestinal, levam à precipitação do cálcio por formação de sais insolúveis. Nestes casos também há perda de vitamina D por ser lipossolúvel.
• Ácido fítico, oxálico, celulose, algimatos, álcool, antiácidos, bloqueadores da secreção ácida, colestiramina e tetraciclina: diminuem a absorpção do cálcio por redução da solubilidade quer por alteração do pH quer por formação de sais insolúveis.
• Motilidade digestiva, secreção, digestão e absorpção
• Gastrite atrófica: leva a hipocloridria com aumento da flora na parte alta do tubo digestivo e redução da absorpção do cálcio e vitamina D
• Hipoproteinemia: levam à alteração da absorpção, por edema da mucosa e deficiência de proteinas de transporte.
• Insuficiência renal: por haver menor hidroxilação da vitamina D

2. Fase intracelular: A absorpção do cálcio intestinal faz-se em 50% por mecanismos transcelulares e 50% por transferência passiva através do espaço intercelular. O transporte celular do cálcio é intenso no duodeno e jejuno proximal, sendo menor no colon proximal e pouco ocorre no jejuno distal e íleo por ausência de sistemas carreadores específicos dependentes da 1,25-(OH)2-vitamina D e pH adequados.

O transporte absortivo intercelular ( transferência passiva ) ocorre entre as células do epitélio absortivo dependente de alta concentração de cálcio intraluminal e independente da vitamina D.

A vitamina D interage na membrana plasmática de borda em escova, cuja camada lipídica tem baixa permeabilidade a iões bivalentes e trivalentes, abrindo os canais de cálcio. Esta resposta é específica para 1,25-(OH)2-vitamina D. A deficiência em vitamina D3 leva à má absorpção do cálcio devido à resistência da membrana do enterócito à entrada de cálcio.

A administração de calcitriol foi associada a um aumento da passagem de cálcio através de vesículas pelos bordos em escova das células do intestino. Ao entrar na borda em escova do enterócito, o cálcio deve ligar-se a um transportador, a calbidina, presente na membrana celular do enterócito com borda em escova e está demonstrado que a forma activa da vitamina D fixa a calbidina em pequena quantidade na membrana apical do enterócito. A calbidina apresenta-se em muito maior concentração no citoplasma dos enterócitos e é dependente do calcitriol

2. Fase plasmática: Ao entrar no capilar venoso, o cálcio encontra-se ligado a proteína em 45-50%, sendo 80% à albumina e 20% à globulina. Os outros 45-50% circulam em forma iónica e cerca de 8% complexados com citrato, fosfato e sulfato.

A variação na concentração da albumina sérica não interfere no cálcio iónico. Assim, em doenças em que possa haver substancial redução de albumina sérica, pode haver diminuição da concentração total do cálcio sérico, mas a concentração de cálcio livre permanece normal. As alterações do pH modificam as concentrações do cálcio ionizado aumentando na acidose, por haver diminuição da ligação cálcio-albumina, enquanto que na alcalose, por esta ligação cálcio-albumina aumentar, o cálcio iónico diminui. A um pH de 7.4, cada g/dl de albumina liga 0.8 g/dl de cálcio ( exemplo: num soro com albumina  de  2.0  g/dl,  o  cálcio  “corrigido”  é  de  7.4  g/dl; se a albuminemia for de 4.0 g/dl, o cálcio “corrigido” será de 9.0 g/dl )

Só o cálcio iónico é fisiologicamente activo.

Vitamina D

A vitamina D pode ser obtida, no corpo humano, de forma endógena ou exógena. Para ser activa tem de ser metabolizada até 1,25-(OH)2-vitamina D3.

A vitamina D da dieta, apresenta-se sob 2 formas: D2 ( calciferol ) e D3 ( colecalciferol ). Ambas sofrem o mesmo processo de metabolização para se tornarem activas fisiologicamente.

A vitamina D3 da pele é produzida a partir da pro-vitamina D3 pela acção dos raios UVB solares, e é transformada em pré-vitamina D3, que sofre isomerização induzida pelo calor, durante algumas horas, formando a vitamina D3 que atinge a circulação e é levada ao fígado, onde sofre a primeira hidroxilação. Absorvida no jejuno, quando administrada na dieta ou em suplementos orais, pela membrana do enterócito, por simples difusão dentro da célula, é metabolizada a quilomicrons passando ao sistema linfático e depois venoso chegando ao fígado onde é hidroxilada, e passa à forma 25-OH-vitamina D3 que se liga à transcalciferina, indo depois ao rim, ligada, onde é hidroxilada, uma segunda vez, e atinge a sua forma activa, 1,25-(OH)2-vitamina D3. O calcitriol actua no intestino delgado ao nível do enterócito onde estimula a síntese da proteína ligadora do cálcio, a calbidina, necessária ao transporte intracelular do cálcio. A vitamina D3 activa, actua sobre a borda em escova, facilitando a penetração do cálcio por alterar a permeabilidade da membrana ao cálcio.

Tanto a deficiência de cálcio como de vitamina D pode levar à desmineralização do osso.